Was tun bei Medikamentenunverträglichkeit?

Wenn Patientinnen und Patienten in die Praxis kommen und über eine Medikamentenunverträglichkeit klagen, gilt es herauszufinden, ob dies tatsächlich der Fall ist. Wie man dabei vorgeht und worauf zu achten ist, erklärte Prof. Dr. med. Marie-Charlotte Brüggen, PhD, Universitätsspital Zürich, am FOMF Allergologie Update Refresher.

Zuerst müsse man die Beschwerden genau erfragen, sagte Brüggen. Häufig würden die Betroffenen eher unspezifische Reaktionen wie Kopfschmerzen oder Verdauungsprobleme beschreiben. In den meisten Fällen, rund 80%, handele es sich dabei um Typ-A-Reaktionen, also Toxizitäten, Neben- oder Wechselwirkungen mit anderen Substanzen. Doch obwohl nur ein kleiner Teil der Beschwerden Typ-B-Reaktionen, also allergisch bedingt seien, sei es extrem wichtig, diese zu erkennen, da sie bei Reexposition mit dem Medikament potenziell schwerwiegend sein könnten, betonte die Ärztin.

Die häufigsten Auslöser von Arzneimittelallergien sind Antibiotika, vor allem Aminopenicillin, gefolgt von Cephalosporinen und Sulfamethoxazol sowie Antikonvulsiva. Die Diagnose kann klinisch gestellt werden. Wenn entsprechende Medikamente in der Anamnese auftauchen, die Reaktion zeitlich zur Einnahme passt und es eine milde Reaktion ist, dann ist laut Brüggen keine weitere diagnostische Abklärung nötig.

Erkennen allergischer Reaktionen

Warnzeichen für Soforttyp-Reaktionen

Hellhörig sollte man werden, wenn Symptome wie generalisierte Urtikaria und Angioödem innerhalb von ein bis sechs Stunden nach der Medikamenteneinnahme auftreten. Dabei handelt es sich um eine IgE-vermittelte allergische Reaktion vom Soforttyp (Typ I nach Coombs und Gell). Dabei kommt es nach dem Erstkontakt mit einem Allergen zur Sensibilisierung und Bildung spezifischer IgE-Antikörper, die an Mastzellen binden. Der erneute Kontakt mit dem Allergen führt dann zur massiven Ausschüttung von Histamin und anderen Entzündungsmediatoren. Histamin ist für viele der Hautsymptome verantwortlich, etwa Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem. Ausserdem können gastrointestinale Symptome wie Krämpfe, Nausea, Erbrechen und Defäkation auftreten. Typ-1-Reaktionen können mild ausfallen, aber auch einen schweren Verlauf bis hin zum anaphylaktischen Schock nehmen.^1,2

Für die Klinik sei es wichtig zu wissen, dass die Anaphylaxie biphasisch verlaufen kann, sagte die Referentin. Dabei klingen die initialen Symptome komplett ab, können aber nach einigen Stunden ohne erneute Allergenexposition erneut auftreten. Häufig geht ein biphasischer Verlauf mit verstärkten Beschwerden einher.²

Serumtryptase als Anaphylaxie-Marker

Tryptase wird permanent von den Mastzellen abgegeben. Bei allergischen Reaktionen wird aufgrund der Mastzellaktivierung vermehrt Tryptase ins Blut ausgeschüttet, wobei erhöhte Konzentrationen (>10µg/l) ein Risikofaktor für schwere anaphylaktische Reaktionen sind. Spitzenwerte werden 30 bis 90 Minuten nach Beginn der allergischen Reaktion erreicht. Danach sinken die Werte innerhalb von drei bis sechs Stunden wieder ab und normalisieren sich je nach Stärkegrad des Anstiegs und der Reaktion innerhalb von 24 Stunden nach dem Vorfall.^2,3

Management der Typ-1-Reaktion

Zuallererst muss, sofern möglich, das Allergen gestoppt werden. Sind die Symptome auf die Haut begrenzt, hilft ein Notfallset mit Antihistaminika und peroralen Glukokortikoiden. Ab einer Reaktion Grad 2 ist die Anwendung eines Adrenalinpens intramuskulär angezeigt. Je nach Verlauf der Reaktion und dem Gewicht des Patienten muss die Gabe nach fünf Minuten wiederholt werden. Bei Verdacht auf einen biphasischen Verlauf sollte der Patient weiterhin beobachtet werden.^2,3

Darüber hinaus sei der jeweilige Kontext der Reaktion wichtig, weil er die Reaktion verstärken könne, erklärte Brüggen. Dazu gehöre beispielsweise körperliche Anstrengung, die gleichzeitige Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR), Alkohol oder auch ein Infekt.

Spättyp-Reaktionen und T-Zellen

Während bei Soforttyp-Reaktionen die Mastzellen eine zentrale Rolle spielen, sind bei den Spättyp-Reaktionen (Typ IV nach Coombs und Gell), die nach mindestens sechs Stunden, aber auch noch Monate nach der Medikamentenexposition auftreten können, die T-Zellen die Haupteffektorzellen.¹ Sie brauchen deutlich länger, bis sie eine Sensibilisierung gegen ein Medikament aufbauen können und bis diese sich klinisch manifestiert. Spättyp-Reaktionen sind das makulopapulöse Exanthem (MPE), die akute generalisierte exanthematöse Pustulose (AGEP), das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), die toxische epidermale Nekrolyse (TEN) und das Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen («drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms», DRESS).¹

Akute generalisierte exanthematöse Pustulose (AGEP)

Die AGEP ist ein schweres, potenziell lebensbedrohliches Arzneimittelexanthem, charakterisiert durch Pustelbildung auf erythematösem Grund. In der Abheilungsphase bilden sich grossflächige Schuppen.

Das DRESS-Syndrom

Eine ebenfalls potenziell schwerwiegende Reaktion ist das DRESS-Syndrom. Es kann mit unspezifischen Hautveränderungen, ähnlich wie ein Arzneimittelexanthem, einhergehen. Häufig haben die Betroffenen ausserdem eine Gesichtsschwellung und eine Lymphadenopathie. Anders als beim Arzneimittelexanthem weisen sie einen reduzierten Allgemeinzustand, Fieber und oft weitere Beschwerden auf. Zudem kann es zu einer potenziellen Organschädigung kommen. Davon kann jedes Organ betroffen sein, wobei die Leber mit Abstand am häufigsten geschädigt wird.

Epidermale Nekrolysen: SJS/TEN

Einer der wenigen dermatologischen Notfälle sind epidermale Nekrolysen wie das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), bei der es zu einer Blasenbildung und Ablösung der Haut kommt. Die Patienten berichten über Brennen und Schmerzen der Haut, in der Regel schon bevor sich Blasen bilden und sich die Haut ablöst. In den meisten Fällen sind zudem die Schleimhäute – im Mund, an den Konjunktiven und genital – betroffen. Die Patienten klagen deshalb oft über Schmerzen und Brennen beim Schlucken oder Wasserlassen.

Die TEN ist potenziell lebensbedrohend, weshalb die Patienten im Universitätsspital Zürich in der Verbrennungs-Intensivstation behandelt werden, wie die Referentin erklärte. Aufgrund der massiven und flächigen Ablösung verliert die Haut ihre Barrierefunktion («acute skin failure») mit schwerwiegenden Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten sowie Organschädigung.

Klinische «Red Flags»

Die schwerwiegenden Spättyp-Reaktionen sind zwar sehr selten (ca. 2% aller Spättyp-Reaktionen),¹ aber Brüggen betonte, dass man sie keinesfalls übersehen darf. Wichtig sei, bei entsprechender Medikamentenanamnese nach einer Schleimhautbeteiligung, Blasen, Erosionen, Hautablösung, brennenden Augen oder Schmerzen der Haut zu suchen bzw. die Patienten gezielt danach zu fragen.

Beim Verdacht auf eine schwerwiegende Reaktion oder Unsicherheit, ob es sich um ein mildes Arzneimittelexanthem oder den Beginn einer schweren Reaktion handelt, empfahl sie, den möglichen Auslöser sofort zu stoppen (sofern möglich) und die Patienten einer entsprechenden Notfallambulanz zuzuweisen, wo die weitere Abklärung und Behandlung eingeleitet werden kann.

Abklärung von Medikamentenallergien

Ein guter Zeitpunkt für die Abklärung sei etwa sechs bis acht Wochen bis zu einem halben Jahr nach Abklingen der Reaktion, erklärte Brüggen. Das sei allerdings oft schwierig, weil die Reaktion bei vielen Patienten schon sehr lange zurückliege. Auch könne die Abklärung sehr komplex und zeitaufwendig sein. Dennoch sei es wichtig, bestimmten Reaktionen auf den Grund zu gehen. Sie riet dazu, Soforttyp-Reaktionen immer abzuklären, da hier der Verlauf bei einer Reexposition des Medikaments schwerwiegender sein kann. Bei Spättyp-Reaktionen sollten alle schweren Reaktionen abgeklärt werden.

Bei milden Spätreaktionen müsse der Kontext beachtet werden, also welche Konsequenzen die Sperrung der auslösenden Medikamente für den Patienten hat, etwa, ob er darauf verzichten kann oder sie eventuell erneut einnehmen muss.

Ausdrücklich keine allergologische Diagnostik ist angezeigt in Fällen ohne Vorgeschichte einer Überempfindlichkeitsreaktion in Zusammenhang mit der Einnahme oder Verabreichung des Arzneimittels.¹

Der Abklärungsprozess

Zum Nachweis einer Überempfindlichkeitsreaktion aufgrund eines Arzneimittels stehen Anamnese, Haut-, In-vitro- und Provokationstests zur Verfügung.¹

In der Anamnese wird die Art der Reaktion erfragt, ob sie auf die Haut beschränkt war oder es extrakutane Symptome gab, wie schnell sie nach Beginn der Medikamente aufgetreten ist und wie ihr Verlauf war.¹ Vor allem bei den Typ-1-Reaktionen sei die Frage nach den Kofaktoren wichtig, ausserdem welche Medikamente wie lange mit welcher Indikation eingenommen wurden und ob es früher schon Reaktionen gab, sagte die Referentin. Darauf basierend werden Haut- und Bluttests initiiert.

Bei den Soforttyp-Reaktionen wird die Baseline-Serumtryptase gemessen und das Gesamt-IgE und eine Hauttestung wie die Pricktestung vorgenommen.

Bei Spättyp-Reaktionen wird die Epikutan-Testung und unter Umständen der Lymphozytentransformationstest zum Nachweis antigenspezifischer T-Lymphozyten eingesetzt.

Und schliesslich besteht die Möglichkeit einer Provokationstestung, die je nach Risikoeinschätzung peroral, subkutan oder intravenös erfolgen kann. Provokationstests, bei denen mit schweren Reaktionen zu rechnen ist, sollten unter stationären Bedingungen mit Verfügbarkeit unmittelbarer Notfallversorgung erfolgen.¹

Wichtig: der Allergiepass

Wurde der Nachweis einer Arzneimittelallergie erbracht, muss dem Betroffenen ein Allergiepass ausgestellt werden, der die klinischen Manifestationen, die Auslöser und Hinweise auf mögliche Kreuzreaktionen beinhaltet.¹

Quelle:

Literatur: