Möglichkeiten zur Defektdeckung bei irreparablem Rotatorenmanschettendefekt

Mit der inversen Schulterprothese steht für ältere Patienten mit irreparablen Rotatorenmanschettenrupturen eine zuverlässige und etablierte Behandlungsoption zur Verfügung. Bei jungen Patienten stellt diese häufige Pathologie der Schulter jedoch eine therapeutische Herausforderung dar.

Die Rotatorenmanschette besteht aus den Sehnen des Supraspinatus-, Infraspinatus-, Teres-minor- und Subscapularismuskels. Diese Muskeln sind dynamische Stabilisatoren, zentrieren den Humeruskopf und stellen eine physiologische Kinematik sicher.

Der Supraspinatusmuskel ist der Startermuskel der Abduktion und verhindert eine Migration des Humeruskopfs nach kranial. Er entspringt der Fossa supraspinata, verläuft kranial des Humeruskopfs und inseriert am Tuberculum majus des Humeruskopfs. Er ist am häufigsten von Rupturen betroffen.

Der Infraspinatusmuskel entspringt der Fossa infraspinata, verläuft dorsal am Humeruskopf und setzt distal des Supraspinatus am Tuberculum majus an.

Der Teres-minor-Muskel entspringt der Margo lateralis der Skapula und setzt ebenso am Tuberculum majus an, gemeinsam rotieren sie den Oberarm nach außen und stabilisieren die Schulter nach dorsal.

Der Subscapularismuskel entspringt ventral an der Skapula, verläuft ventral am Humeruskopf und inseriert am Tuberculum minus. Er ist ein Innenrotator und bildet gemeinsam mit dem M. infraspinatus und dem M. teres minor das sogenannte „Force Couple“, welches ein Kräftegleichgewicht in horizontaler Richtung herstellt und, in einem gewissen Umfang, zusätzlich zum M. supraspinatus das Höhertreten des Humeruskopfs limitiert.¹

Rotatorenmanschettenrisse sind sehr häufige Schulterpathologien und nehmen mit steigendem Alter zu.² Die Definition eines irreparablen Rotatorenmanschettenrisses ist nicht exakt und hängt von mechanischen und biologischen Faktoren ab. Mechanische Haupteinflussgrößen sind die Rissgröße, bestehend aus der Retraktion der Sehne (mediolaterale Ausdehnung), und die dorsoventrale Ausdehnung des Sehnenrisses. Ebenso spielt die Trophik des Muskels eine wesentliche Rolle. Diese wird computer- oder MR-tomografisch bestimmt. Der Grad der Atrophie und die fettige Infiltration werden im CT nach Thomazeau I–III bzw. Goutallier I–IV bestimmt.³ Die Goutallier-Klassifikation wurde von Fuchs et al. für das MRT adaptiert.⁴

Die mediolaterale Ausdehnung wird gerne nach Patte I–III oder Bateman I–IV klassifiziert, die ventrodorsale Ausdehnung kann nach Habermayer A–C klassifiziert werden und die Risskonfiguration wird beispielsweise nach Ellmann klassifiziert (Tab.1–4).

Sehnenrisse mit Retraktion bis über das Glenoid (Patte III) mit exzessiver antero-superiorer oder postero-superiorer Ausdehnung (Habermayer ABC, AB, BC) und einer fettigen Infiltration Grad 3 oder 4 nach Fuchs können als irreparabel angesehen werden.³ Darüber hinaus spielen biologische Faktoren („Qualität der Sehne“), die nur schwer klassifiziert bzw. quantifiziert werden können, eine wichtige Rolle, um einen Defekt als irreparabel zu klassifizieren.³

Es existieren unterschiedliche Verfahren zur Behandlung von irreparablen Rotatorenmanschettenrupturen. Grundsätzlich muss zwischen gelenkerhaltenden und gelenkersetzenden Verfahren unterschieden werden.

Das gelenkersetzende Verfahren der Wahl ist die inverse Prothese. Sie kommt vor allem bei älteren Patienten mit fortgeschrittenen Knorpelschäden, der sogenannten Defektarthropathie, zur Anwendung.⁹

Bei jüngeren Patienten mit keiner oder nur geringer Omarthrose sowie noch weitestgehend zentriertem Gelenk (Hamada 1–2) können gelenkerhaltende Eingriffe zur Anwendung kommen. Kontraindikationen für defektdeckende Verfahren stellen somit dezentrierte Glenohumeralgelenke (Hamada 3–4), ausgeprägte Knorpelschäden und hohes Alter dar.

Verfahren zur Defektdeckung superior

Verfahren zur Defektdeckung von superioren Rissen behandeln irreparable Supraspinatussehnenrisse. Das klinische Erscheinungsbild ist unterschiedlich, sie gehen aber meist mit Schmerzen und einer Funktionseinschränkung der Abduktion und Elevation einher. Diese kann mild sein oder in Form einer Pseudoparalyse oder Pseudoparese auftreten. Ebenso können die Schmerzen in variablem Umfang auftreten. Die anterolaterale Ausdehnung der Risse reicht oft in den Infraspinatus, was zu einer kombinierten Einschränkung von Elevation und Außenrotation führen kann (CLEER). Verfahren zur Deckung von hauptsächlich superioren Defekten zielen darauf ab, dass der Humeruskopf durch den Zug des Deltamuskels nicht nach kranial migriert. Günstig ist, wenn kombinierte Risse der Subscapularis- und/oder der Infraspinatussehne rekonstruierbar sind und dadurch ein intaktes „Force Couple“ herzustellen ist.

Als neuestes Verfahren zur Defektdeckung von irreparablen superioren Rotatorenmanschettenrupturen steht der superiore Kapselrepair (SCR) zu Verfügung. Nach vorangegangenen biomechanischen Arbeiten¹⁰ wurde 2013 die Technik einer superioren Kapselrekonstruktion mittels Fascia-lata-Graft durch Mihata et al. beschrieben.¹¹ Die superiore Kapselrekonstruktion wirkt dem Höhertreten des Humeruskopfs entgegen, wodurch eine bessere Krafteinleitung durch den M. deltoideus erfolgen kann.¹²

Mihata et al. berichten über sehr gute Ergebnisse des SCR mit ASES-Scores von durchschnittlich 92,9 und einer Zunahme der akromiohumeralen Distanz von 4,6 auf 8,7mm.¹¹ In größeren aktuellen Reviews (z.B. Zastrow et al.)¹³ konnten diese Ergebnisse nicht vollständig erzielt werden.

Bei einer SCR wird ein Graft (z.B. humaner dermaler Allograft oder Fascia lata) vom Glenoid zum Tuberculum majus eingebracht. Somit wird der Humeruskopf durch den Graft überspannt und ein pathologisches Höhertreten des Humeruskopfs vermieden, wodurch eine Besserung der Bewegung bei irreparabler Supraspinatusehnenruptur erreicht wird.^14–16 In unserer eigenen Technik ergänzen wir den Graft aufgrund von in der Literatur beschriebenen Dehnungen und Rerupturen^17,18 mit einem zusätzlichen Transfer der langen Bizepssehne auf das Tuberculum majus bzw. bei nicht vorhandener langer Bizepssehne mit einer V-förmigen Fibertape-Augmentation über den SCR-Graft.

Ein weiteres Verfahren zur Defektdeckung bei irreparablen Supraspinatussehnenrupturen ist die isolierte Tenodese der langen Bizepssehne. Die Bizepssehne wird im Bereich des Ankers belassen und im Bereich des Pulley-Systems abgesetzt. Das abgesetzte Ende wird zentral am Tuberculum majus fixiert, überspannt somit ebenfalls den Humeruskopf und verhindert dessen Höhertreten.^19,20 Hier werden in der Literatur durchaus akzeptable Ergebnisse mit statistisch signifikanter Verringerung von Schmerzen und besseren klinischen Scores beschrieben.¹⁸

Ein biomechanisch ähnliches Verfahren stellt der „InSpace Balloon“ dar. Dabei wird ein polymerisierter Ballon arthroskopisch in den Subakromialraum eingebracht und mit Kochsalzlösung aufgeblasen. Korrekt platziert, verhindert der Ballon das Höhertreten des Humeruskopfs, reduziert somit Schmerzen und erhöht die Beweglichkeit der Schulter.²¹ Über Komplikationen in Zusammenhang mit dieser Therapie wurde berichtet.²²

Eine weitere akzeptable Behandlungsalternative ist die Rotatorenmanschettenteilnaht. Hierbei wird ausschließlich das „Force Couple“ wiederhergestellt.²³ Auch diese Technik darf nicht vergessen werden und stellt oftmals eine gute Alternative zu den oben beschriebenen Techniken dar.²⁴

Verfahren zur Defektdeckung ventral

Isolierte ventrale Rotatorenmanschettenrisse betreffen nur den M. subscapularis. Die Patienten haben eine Innenrotationseinschränkung und es kann auch zu ventraler Instabilität kommen. Sehnentransfers für den Subscapularis haben das Ziel, die natürliche Zugkraft des Subscapularis nachzuahmen. Der gebräuchlichste Sehnentransfer ist hier der Pectoralis-major-Transfer.²⁵ Mit dem Latissimus-dorsi-Transfer steht eine neue Methode zur Verfügung, die eine anatomischere Zugrichtung ergeben soll.²⁶ Weitere Verfahren, die aber aufgrund ihrer dünnen Datenlage hier nicht weiter behandelt werden, umfassen den Pectoralis-minor-Transfer^27,28 und den ventralen Graft²⁹.

Pectoralis-major-Transfer

Der Pectoralis-major-Transfer ist der gebräuchlichste Sehnentransfer zur Defektdeckung antero-superior. Klassischerweise werden zwei Techniken beschrieben.

Die Technik nach Gerber beinhaltet die Ablösung und Mobilisierung des gesamten Pectoralis major, die Führung desselben über den Processus coracoideus und seine Refixierung medial am Tuberculum majus. Für diese Technik liegen gGute Langzeitergebnisse mit Constant Scores von durchschnittlich 64 nach 18–20 Jahren vor.³⁰

Bei der Technik nach Resch wird bei einer isolierten Subscapularissehnenläsion nur die obere Hälfte abgesetzt, bei kombinierter Supraspinatussehnenläsion werden zwei Drittel der Sehne abgesetzt. Die Sehne kann isoliert abgesetzt werden oder mit einem „bone chip“. Die Sehne wird mobilisiert und unterhalb der Sehnen des M. coracobrachialis und der kurzen Bizepssehne (conjoined tendon) durchgeführt und im Anschluss am Tuberculum minus refixiert. Der Pectoralis-major-Transfer nach Resch führt sowohl in der Kurzzeitbetrachtung als auch nach 10 Jahren zu einem signifikant verbesserten Constant Score mit Punktewerten über 60 und einer signifikant verbesserten Beweglichkeit.²⁵

Latissimus-dorsi-Transfer

Der Latissimus-dorsi-Transfer zur Defektdeckung einer irreparablen Subscapularissehnenläsion ist ein neueres Verfahren. Überlegungen zur Variabilität der Ergebnisse bei Pectoralis-major-Transfer führten zur Idee des Latissimus-dorsi-Transfers für posteriore Rotatorenmanschettenrisse. Im Gegensatz zum Pectoralis major kommt die Zugkraft des Subscapularis und des Latissimus dorsi von dorsal, somit ist der Kraftvektor des Latissimus dorsi dem des Subscapularis ähnlicher. Zur Deckung eines ventralen Defekts wird er ventral am Humerus nach Einkerbung des Pectoralis major vom Teres major getrennt und abgesetzt. Die Sehne wird proximal-lateral am Footprint des Tuberculum minus reinseriert. Der propagierte Vorteil der Defektdeckung des Subscapularis durch den Latissimus dorsi liegt in der ähnlichen Zugrichtung der beiden Muskeln, die von dorsal kommen.^26,31 Durch Elhassan et al. konnten statistisch signifikante Verbesserungen von Schmerz, ROM und Constant Score (prä- vs. postoperativ) nachgewiesen werden.²⁶

Verfahren zur Defektdeckung dorsal

Bei Rotatorenmanschettenrissen dorsal ist hauptsächlich der Infraspinatusmuskel betroffen. Dieser kann zu einem gewissen Grad durch den Teres-minor-Muskel kompensiert werden. Ist auch der Teres minor betroffen, kommt es zu einem isolierten Verlust der Außenrotationsfähigkeit (ILER) mit dem typischen „Hornblower’s sign“. Sehnentransfers zur Defektdeckung eines irreparablen dorsalen Rotatorenmanschettenrisses versuchen die anatomische Funktion des Infraspinatus nachzuahmen. Der gebräuchlichste Transfer ist hier der Latissimus-dorsi-Transfer. Mit dem Lower-Trapezius-Transfer steht eine neue interessante Variante zur Verfügung.

Latissimus-dorsi-Transfer

Der Latissimus-dorsi-Transfer ist der gebräuchlichste Sehnentransfer zur Versorgung einer irreparabalen postero-superioren Rotatorenmanschettenläsion. Hierbei wird der Latissimus dorsi von seinem Ursprung an der Crista tuberculi minoris an den posterioren Aspekt des Tuberculum majus transferiert. Der transferierte Latissimus führt bei intaktem Delta- und Subscapularismuskel zu einer Außenrotation und agiert als Kopfsenker. Operative Techniken inkludieren „double incision“, „single incision“ und arthroskopisch assistierte Verfahren.³² Gerber et al. konnten in einer Langzeitstudie gute Ergebnisse mit einer Außenrotation von durchschnittlich 33° und relativen Constant Scores von 80% nachweisen.³³

Lower-Trapezius-Transfer

Eine neuere Variante zur Deckung von postero-superioren Rupturen ist der Lower-Trapezius-Transfer. Der Trapezius hat drei Anteile, welche das Schulterblatt führen und den Dornfortsätzen von C7–T12 entspringen. Der unterste Anteil inseriert am medialen Akromion und an der Spina scapulae, dieser Anteil wird für den Muskeltransfer verwendet. In anatomischen Studien konnte gezeigt werden, dass der Lower Trapezius ideal ist, um die Funktion des Infraspinatus zu ersetzen. Die Operation wird offen über eine vertikale Inzision 1cm medial des medialen Skapularandes durchgeführt. Durch diesen Zugang wird die Sehne geborgen und vom mittleren Anteil des Trapezius separiert. Über einen weiteren Zugang wird die Rotatorenmanschette freigelegt und der Lower Trapezius wird, durch eine Achillessehne verlängert, am postero-superioren Aspekt des Tuberculum majus fixiert.³⁴ Durch Elhassan et al. wurden 33 Patienten mit dieser Technik versorgt und nach fast 4 Jahren konnten signifikante Besserungen bei Schmerz und ROM nachgewiesen werden.³¹

Zusammenfassung

Die irreparable Rotatorenmanschettenruptur ist eine häufige Pathologie der Schulter. Meist führen akute auf chronische Ereignisse zu diesem Zustand. Bei älteren Patienten mit bereits vorhandenen Knorpelschäden und Dezentrierungen des Glenohumeralgelenks steht mit der inversen Schulterprothese eine akzeptierte Therapie zur Verfügung. Bei jüngeren Patienten mit hohem funktionellem Anspruch bestehen jedoch Bedenken, die inverse Schulterprothese zu implantieren. Hier können unterschiedliche Verfahren zum Einsatz kommen. Für große superiore Defekte entwickelte Mihata den superioren Kapselrepair mit Fascia-lata-Streifen. Die anfänglich ausgezeichneten Ergebnisse konnten in europäischen und amerikanischen Studien nicht immer bestätigt werden, sodass die Indikationsstellung sicher streng zu wählen ist. Für ventrale Defekte ist der Pectoralis-major-Transferdas akzeptierte Verfahren. Elhassan konnte mit dem ventralen Latissimus-dorsi-Transfer eine anatomisch bessere Rekonstruktion für irreparable Subscapularisrupturen beschreiben. Für dorsale Defekte gibt es eine weitgehende Akzeptanz für den Latissimus-dorsi-Transfer. Hier kann der Lower-Trapezius-Transfer künftig eine spannende Alternative sein.

Literatur: