Aktuelle Entwicklungen bei der Opioid-Agonisten-Therapie in Österreich: Quo vadis?

Seit ihrer suchtgiftrechtlichen Anerkennung als medizinisch indizierte Behandlung im Jahr 1987 bildet die Opioid-Agonisten-Therapie (OAT) eine zentrale Säule der Versorgung von Menschen mit einer Opioidabhängigkeit in Österreich. Zu den Stärken des österreichischen Systems zählen die hohe Behandlungsabdeckung und -retention sowie das im internationalen Vergleich breite Substanzspektrum. Die Zusammensetzung der Behandlungspopulation und ihr Versorgungsbedarf verändern sich jedoch deutlich. Der Beitrag ordnet diese Entwicklungen ein und diskutiert notwendige Anpassungen, damit die OAT auch künftigen Anforderungen gerecht wird.

Die Behandlungspopulation: Entwicklung und Struktur

Die Opioid-Agonisten-Therapie (OAT) wurde in Österreich 1987 durch einen ministeriellen Erlass als medizinisch indizierte und unter definierten Voraussetzungen suchtgiftrechtlich zulässige Behandlung anerkannt. Ursprünglich als Ultima Ratio für besonders schwere Fälle konzipiert, entwickelte sie sich rasch zu einer zentralen Säule der Versorgung von Menschen mit einer Opioidabhängigkeit.¹ Inzwischen ist sie international als Behandlungsstandard bei Opioidabhängigkeit etabliert.²

In Österreich befanden sich im Jahr 2024 knapp 21000 Personen in OAT. Dies entspricht rund 56% der schätzungsweise 36000 bis 39000 Personen mit risikoreichem Opioidkonsum. Seit 1999 ist deren Zahl um rund 80% gestiegen. Der Anteil der Personen mit risikoreichem Opioidkonsum, die sich in OAT befinden, nahm seit 1987 kontinuierlich zu, stagniert jedoch seit 2010 und schwankt seither zwischen 51% und 59%.^3,4 Dass sich deutlich mehr als 50% dieser Personen für eine OAT entscheiden, ist als großer Versorgungserfolg zu werten.

Der Anstieg der Zahl der Personen mit risikoreichem Opioidkonsum ist nicht als Verschärfung der Opioidproblematik zu interpretieren, sondern vor allem auf deren Kumulation zurückzuführen: Aufgrund des chronischen Charakters der Erkrankung bleiben viele Betroffene langfristig in Behandlung und überleben infolge der OAT deutlich länger.² Entsprechend alterte die OAT-Behandlungs-Population kontinuierlich: Zwischen 2012 und 2024 stieg das mediane Alter von 32 auf 40 Jahre und der Anteil der über 49-Jährigen von 9% auf 21%.

Bis 2018 zeigte die Prävalenzschätzung einen kontinuierlichen Rückgang der Zahl der unter 25-Jährigen; seither stagniert sie bei knapp 3000 Personen. Aktuell sind 8% der Personen mit risikoreichem Opioidkonsum jünger als 25 Jahre. Der zunächst rückläufige und inzwischen auf vergleichsweise niedrigem Niveau stabile Anteil junger Menschen deutet darauf hin, dass weniger Personen neu in den problematischen Opioidkonsum einsteigen. Dieses Bild wird durch nahezu alle weiteren verfügbaren Indikatoren des Drogenmonitorings gestützt. Sowohl die Daten der Einrichtungen der Drogenhilfe als auch die Statistiken zu gesundheitsbezogenen Maßnahmen und zu Anzeigen nach dem Suchtmittelgesetz weisen zunächst auf einen Rückgang und seit mehreren Jahren auf eine Stabilisierung des Anteils junger Menschen hin.

Ein gegenläufiges Bild zeigen die drogenbezogenen Todesfälle: Der Anteil der unter 25-Jährigen stieg zwischen 2018 und 2021 von etwa 15% auf rund 25% und verharrt seither auf diesem Niveau. Insgesamt nahm die Zahl der Todesfälle seit 2014 – mit geringfügigen Unterbrechungen – zu und erreichte 2024 257 Fälle.⁴ Ob veränderte Konsummuster, besondere Risikokonstellationen oder unzureichende Zugänge zum Hilfesystem dafür verantwortlich sind, lässt sich anhand der verfügbaren Daten nicht abschließend beurteilen.

Verschreibungspraxis

Neben der Entwicklung der Behandlungspopulation stellt die Auswahl der eingesetzten Medikamente eine zweite Besonderheit des österreichischen OAT-Systems dar. Österreich hat früh auf ein breites Substanzportfolio gesetzt. Die für die OAT zugelassenen Medikamente wurden schrittweise eingeführt: Methadon 1987, zunächst als magistrale Zubereitung und später als Methasan®, retardiertes Morphin in Form von Substitol® 1998 und Compensan® 1999, Buprenorphin in Form von Subutex® 2006 und später weiteren Präparaten, die Kombination Buprenorphin/Naloxon in Form von Suboxone® und ab 2018 Bupensan Duo®, Levomethadon in Form von L-Polamidon® ab 2010, später Levo-Methasan®, sowie Depot-Buprenorphin in Form von Buvidal® ab 2018.⁵

In Österreich entwickelte sich eine besondere Verschreibungspraxis. Retardiertes Morphin ist mit konstant 58% die am häufigsten verordnete Substanz, Methadon und Levomethadon erreichen zusammen 24%. Unter 20-Jährige erhalten häufiger Buprenorphin oder Levomethadon, Personen ab 30 Jahren häufiger retardiertes Morphin, wobei Substanzwechsel im Behandlungsverlauf möglich sind. Deutliche Unterschiede bestehen dabei zwischen Bundesländern und Behandlungssettings: Der Anteil retardierten Morphins reicht von 23% in Kärnten bis über 60% in Niederösterreich, Salzburg, der Steiermark und Wien.⁴ In Haft dominieren Methadon und Levomethadon mit zusammen 63%, während retardiertes Morphin nur 15% erreicht.³

Europaweit entfallen rund 55% der Behandlungen auf Methadon und 35% auf Buprenorphin. Retardiertes Morphin spielt außerhalb von Österreich nur eine marginale Rolle (vgl. Abb. 1). Während die WHO vor allem Methadon und Buprenorphin empfiehlt,^6,7 formulieren österreichische, deutsche und schweizerische Leitlinien keine Präferenzen für bestimmte OAT-Medikamente.^8–10

Insgesamt legen die Unterschiede zwischen Staaten, Bundesländern und Behandlungssettings nahe, dass die Wahl des OAT-Medikaments nicht primär durch patientenbezogene klinische Kriterien bestimmt wird, sondern dass Zulassungs- und Erstattungsregelungen, institutionelle Rahmenbedingungen sowie regionale Verschreibungstraditionen eine wesentliche Rolle spielen.

Mortalität und Todesursachen

Die OAT wird in Österreich gut angenommen: Nach zwei Jahren befinden sich noch rund 60% der Patient:innen in Behandlung.¹² Zudem senkt die OAT nachweislich die Gesamtmortalität sowie die Zahl drogenbezogener Todesfälle und bietet weitere gesundheitliche und soziale Vorteile.^13–18

Wie wichtig es ist, die Krankheitsbelastung und Sterblichkeit von Opiatabhängigen zu verringern, zeigt sich in einer österreichischen OAT-Kohortenstudie. Die Mortalität dieser Kohorte war noch immer rund siebenmal höher, als aufgrund der altersspezifischen Mortalität der Allgemeinbevölkerung zu erwarten war. Drogenbezogene Ursachen machten dabei 37% der Todesfälle aus und dominierten bei unter 35-Jährigen; mit zunehmendem Alter gewannen Leber-, Herz-Kreislauf- und Krebs-Erkrankungen sukzessive an Bedeutung (vgl. Abb. 2). Die Suizidmortalität war mehr als viermal so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung.¹⁹ Dass die Mortalität dennoch weit über jener der Allgemeinbevölkerung liegt, verweist auf die vielschichtige gesundheitliche und soziale Belastung dieser Population: polyvalenter, oft langjähriger Substanzkonsum mit entsprechender körperlicher Belastung sowie erschwerte Lebensumstände.^20–22

Besonders hervorzuheben ist die deutlich höhere relative Übersterblichkeit bei Frauen. Diese ist teilweise auf das niedrigere allgemeine Mortalitätsniveau von Frauen zurückzuführen,²³ könnte jedoch zugleich auf spezifische gesundheitliche, soziale und strukturelle Vulnerabilitäten hinweisen.^24,25

Quo vadis?

Insgesamt trägt das österreichische OAT-Versorgungssystem wesentlich zur Stabilisierung und zum langfristigen Überleben vieler Patient:innen bei. Zugleich steht es vor drei zentralen Herausforderungen: einer alternden Behandlungspopulation mit spezifischem Versorgungsbedarf, jungen Menschen mit riskanten Konsummustern, die sich zunehmend in drogenbezogenen Notfällen und Todesfällen zeigen, sowie Personen, die von den bestehenden Angeboten aus unterschiedlichen Gründen nicht erreicht werden.

Die „Unerreichbaren“

Trotz des in der Primärversorgung angesiedelten und niederschwellig zugänglichen Behandlungssystems befindet sich weiterhin ein relevanter Anteil der geschätzten Personen mit einer Opioidabhängigkeit nicht in OAT.⁴ Österreich setzte zwar früh auf ein breites Substanzportfo-lio, dieses wurde in den vergangenen Jahren jedoch nur langsam erweitert. Für Patient:innen, die von einer oralen OAT nicht ausreichend profitieren, stellen intravenös verabreichtes Diacetylmorphin oder Hydromorphon in einigen Staaten etablierte Behandlungsoptionen dar.^26–28 Auch zur intranasalen Anwendung von Diacetylmorphin liegen bereits Erkenntnisse zur Durchführbarkeit und Sicherheit vor.^29,30 In Österreich sind diese Behandlungsformen bislang nicht regulär verfügbar. Eine Ausnahme bildet das Pilotprojekt der Suchthilfe Wien zur intravenösen OAT mit Hydromorphon.^31,32

Sollten hochpotente synthetische Opioide auch in Österreich – wie bereits in Nordamerika sowie in Europa in den nordischen und baltischen Staaten – relevant an Bedeutung gewinnen,^33–36 stellt sich verstärkt die Frage, ob eine ausschließlich oral ausgerichtete OAT für die Zielgruppe hinreichend attraktiv ist oder ob spezifische Anpassungen des Behandlungsange-bots erforderlich werden, um Personen gezielt anzusprechen.

Die „Alten“

Dass Patient:innen infolge der OAT länger leben und ein höheres Alter erreichen, ist ein wesentlicher Behandlungserfolg. Diese Entwicklung zeigt sich auch in anderen europäischen Ländern: Über 40-jährige Personen mit einer Opioidabhängigkeit könnten bald die größte Gruppe der in Behandlung befindlichen Personen bilden.^37,38 In der Folge wird die OAT zunehmend mit chronischer Multimorbidität konfrontiert sein. Eine wachsende Herausforderung ergibt sich zudem aus der Notwendigkeit, die kontinuierliche OAT auch in Pflege- und Betreuungseinrichtungen sowie für mobilitätseingeschränkte Personen, die Ordinationen und Apotheken nicht mehr selbstständig aufsuchen können, im häuslichen Umfeld sicherzustellen.

Die Jungen

Nur ein sehr geringer Teil der Personen in OAT ist jünger als 25 Jahre. Unklar ist, ob dieser Umstand Folge von strukturellen Barrieren beim Zugang zur OAT für sehr junge Menschen ist oder ob der Bedarf in dieser Altersgruppe noch nicht in großem Umfang gegeben ist. Gleichzeitig ist festzuhalten, dass rund 25% der drogenbezogenen Todesfälle Personen unter 25 Jahren betrifft – großteils mit Opioidbeteiligung.⁴ Hinzu kommen steigende Zahlen drogenbezogener Notfälle und Spitalsentlassungen sowie Berichte aus mehreren Bundesländern über hochriskant konsumierende Jugendliche, insbesondere Mädchen.³ Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob ein Behandlungssystem, dessen Strukturen historisch vor allem auf erwachsene Männer mit langjähriger Opioidabhängigkeit ausgerichtet sind, auch für (poly)traumatisierte junge Menschen, insbesondere Mädchen und junge Frauen, ausreichend zugänglich ist und ihren spezifischen Bedürfnissen gerecht wird. Unter Umständen wäre es sinnvoll, für diese Altersgruppe verstärkt aufsuchende, traumasensible und niederschwellige Angebote sowie „safe spaces“ zu schaffen und die medizinische Behandlung mit Wohnmöglichkeiten, Aufenthaltsräumen und freizeitpädagogischer Begleitung zu verbinden. Um Angebote zielgruppengerecht weiterentwickeln zu können, wären qualitative Studien zur Perspektive von jungen Konsument:innen zweckmäßig.

Ein gutes System vor neuen Anforderungen

Das österreichische OAT-System verfügt mit seiner hohen Behandlungsabdeckung, der langfristigen Retention vieler Patient:innen und dem breiten Spektrum verfügbarer Medikamente über wesentliche strukturelle Stärken. Es ermöglicht für die behandelte Klientel einen vergleichsweise niederschwelligen Zugang, der verstärkt für Suizidprävention, zielgruppenspezifi-sche Vorsorgeuntersuchungen, das Management von Hepatitis C und HIV sowie die Anbindung an weiterführende fachärztliche Versorgung genutzt werden kann. Zugleich steht es auch vor großen Herausforderungen: Die Behandlungspopulation altert, wodurch strukturelle Anpassungen erforderlich werden. Gleichzeitig ist angesichts der zu erwartenden Pensionierungswelle unter der Ärzteschaft mit einem Rückgang der versorgungswirksamen Ärzt:innen zu rechnen. Da bislang nicht genügend jüngere Ärzt:innen für die OAT gewonnen werden können, könnte es längerfristig zu Versorgungsengpässen kommen, insbesondere im ländlichen Raum.

Um den skizzierten Wandel der Behandlungspopulation und den daraus resultierenden Versorgungsbedarf besser erfassen zu können, ist eine breite Datengrundlage wünschenswert – im Sinne einer Verknüpfung von Informationen aller beteiligten Akteur:innen einschließlich des niedergelassenen Bereichs. Von besonderem Interesse sind dabei Daten zu Komorbiditäten, Wohnsituation, sozialer Lage, konsumierten Substanzen sowie zur Nutzung medizinischer, psychosozialer und schadensmindernder Angebote. Ergänzend wären Chart Reviews und qualitative Studien, insbesondere Interviews, wünschenswert, um Aspekte sichtbar zu machen, die sich in Routinedaten nicht abbilden lassen.

Eine zentrale Aufgabe besteht daher darin, auf den vorhandenen Stärken des Systems aufzubauen und die OAT stärker an dem individuellen Bedarf auszurichten, somatische und psychosoziale Versorgung besser zu integrieren sowie niederschwellige, alters- und geschlechtsspezifische Angebote an sich verändernde Konsummuster und Versorgungsbedarfe anzupassen.

Literatur: