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Vom ASH-Kongress bis zum Krankenbett – Zulassungsbehörden als Hemmschuh
<p class="article-intro">Neue am ASH-Kongress vorgestellte Studien finden nicht automatisch den schnellsten Weg ans Krankenbett. Christian Taverna, Münsterlingen, beklagt, dass einem oftmals die Hände gebunden sind, wenn neue Therapeutika eingesetzt werden sollen, weil die Zulassungen zu lange dauern oder auch die Krankenkassen bei der Kostenübernahme zögern. Bei einigen am ASH-Kongress vorgestellten Studien war auch die SAKK aktiv.</p>
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<p class="article-content"><p>«Vom diesjährigen ASH-Kongress in San Diego gibt es wieder viele Neuigkeiten zum multiplen Myelom und von einigen subjektiv ausgewählten möchte ich gerne berichten», sagt Dr. med. Christian Taverna, Leitender Arzt Onkologie, Kantonsspital Münsterlingen, in einer Nachbetrachtung zum ASH-Kongress 2016.<br /> So wurde beispielsweise die EMN02/ HO95-MM-Studie in einigen Präsentationen vorgestellt. Es handelt sich um eine Studie, an der sich auch die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) beteiligt hat. Es geht um die Erstlinienbehandlung bei jüngeren Patienten mit Qualifikation zur Hochdosischemotherapie (HDCT) mit folgendem Behandlungsschema: Bortezomib, Melphalan, Prednison, kurz VPM, versus ein bis zwei Zyklen Melphalan à 200mg/m<sup>2</sup> gefolgt von einer einzelnen oder doppelten autologen Stammzelltransplantation. Prof. Michele Cavo, Bologna, hat, nachdem er bereits am ASCO-Kongress 2016 die ersten Daten vorgestellt hatte, nochmals dargelegt, dass die HDCT das progressionsfreie Überleben (PFS) im Vergleich zur konventionellen Behandlung signifikant verbessert.<sup>1</sup> Eine zweite Aufgabe dieser Studie war die Frage nach dem Nutzen einer Konsolidation – 2 Zyklen Bortezomib, Lenalidomid und Dexamethason (VRD) – nach der HDCT versus keine Konsolidation. Anschliessend folgte die Erhaltungstherapie mit R in beiden Armen. Die Konsolidation wurde in dieser Studie erstmals im Rahmen eines randomisierten, prospektiven Studiendesigns untersucht. Auch hier zeigte sich mit der Konsolidation ein signifikanter Vorteil für das PFS.<sup>2</sup> «Dies sind sicher zwei wichtige Ergebnisse», so Taverna.</p> <h2>Erstlinientherapie: LEN/DEX ist MTP bei älteren Patienten überlegen</h2> <p>Bei den älteren Patienten gibt es laut Taverna nicht viele Neuigkeiten zu berichten. Immerhin wurden die Überlebensdaten der FIRST-Studie von Prof. Thierry Facon aus Lille vorgestellt.<sup>3</sup> Hierbei geht es um die Erstlinienbehandlung älterer, nicht für eine Transplantation infrage kommender Patienten, die entweder randomisiert LEN/DEX bis zur Progredienz erhielten oder dieselbe Therapie für 18 Monate oder Melphalan, Thalidomid, Prednison (MTP). Patienten mit LEN/DEX schnitten sowohl beim PFS als auch beim OS signifikant besser ab als die Vergleichsgruppe ohne Lenalidomid. Die kontinuierliche Gabe von LEN/DEX war der auf 18 Monate beschränkten Gabe in Bezug auf das PFS ebenfalls überlegen. Die weiteren Ergebnisse sind in Tabelle 1 ersichtlich.<br /> Interessanterweise zeigt sich beim OS im Gegensatz zum PFS kein Unterschied zwischen den beiden LEN/DEX-Behandlungsschemata (kontinuierlich vs. 18 Monate). Dies führte zur Frage des Sessionvorsitzenden Mark Adrian Cook aus Birmingham, welche Behandlung die Studiengruppe nun empfehlen würde. Thierry Facon antwortete laut Taverna sibyllinisch und ohne überzeugende Begründung: «Ich würde die Behandlung bis zur Progredienz empfehlen.» Gemäss Taverna bleibt abzuwarten, wie sich dazu die Zulassungsbehörden äussern werden, d.h., ob Lenalidomid überall bis zur Progredienz zugelassen wird.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Onko_1701_Weblinks_s28_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="798" /></p> <h2>Breites Behandlungsspektrum beim Rezidiv</h2> <p>«Für die Rezidivbehandlung haben wir beim multiplen Myelom nun zahlreiche Möglichkeiten», sagt Taverna, «es sind etwa sechs Phase-III-Studien, die infrage kommen: so beispielsweise die Kombination Carfilzomib plus LEN/DEX, die einen Vorteil dieser Therapie gegenüber LEN/DEX alleine gezeigt hat. Als zweite Möglichkeit gilt Ixazomib plus LEN/DEX, das bezüglich des PFS einen signifikanten Vorteil gegenüber LEN/DEX gebracht hat. Bei der dritten Studie wurde der Antikörper Elotuzumab mit LEN/DEX kombiniert. Wiederum gibt es einen eindeutigen Vorteil für die Dreierkombination versus den Backbone LEN/DEX alleine. Bei der vierten Studie geht es um eine Drittlinienbehandlung, dieses Mal nicht mit Lenalidomid, sondern mit Panobinostat, Bortezomib (V) und Dexamethason für Patienten, die weiterhin auf Bortezomib ansprechen. Schliesslich gibt es noch zwei Studien, die bereits am ASCO-Kongress 2016 und am EHA-Kongress 2016 vorgestellt wurden – CASTOR (Daratumumab + V/DEX vs. V/ DEX) und POLLUX (Daratumumab + LEN/DEX vs. LEN/DEX), die am ASHKongress mit neuesten Daten aufwarteten.<sup>4, 5</sup> In beiden Studien führte die Gabe des Anti-CD38-Antikörpers Daratumumab zu einem entscheidenden Vorteil bezüglich des PFS.» Die Hazard-Ratios sind für Taverna beeindruckend und liegen in beiden Studien für die Daratumumab enthaltende Kombination unter 0,4, «also ein ganz eindrückliches Resultat. Somit hat sich auch bei der Rezidivbehandlung sehr viel bewegt», so Taverna.<br /> Eine weitere viel beachtete Studie zur Rezidivbehandlung ist für ihn die SAKK-39/13-Studie, die von Prof. Christoph Driessen aus St. Gallen vorgestellt wurde und in der die Wirksamkeit des HIV-Proteasehemmers Nelfinavir bei Bortezomib- refraktären Patienten untersucht wurde.<sup>6</sup> Die Behandlung bestand aus einer Kombination von Nelfinavir plus V/DEX. Der Proteasehemmer vermochte die Sensitivität der Patienten für Bortezomib wiederherzustellen. Die objektive Ansprechrate bei dieser sehr stark vorbehandelten, meist dual refraktären Patientengruppe lag bei 65 % . Die Ergebnisse sprechen gemäss den Studienautoren für eine Weiterentwicklung von Nelfinavir als sensitivierende Substanz bei Behandlungen mit einem Proteasomenhemmer und somit auch als neues Therapeutikum bei multiplem Myelom.</p> <h2>Zulassungsbehörden und Krankenkassen als Hindernis</h2> <p>Insgesamt bewegt sich gemäss Taverna enorm viel beim multiplen Myelom. «Was allerdings vielen zu schaffen macht, ist die Diskrepanz zwischen dem, was bekannt ist und im Rahmen von Studien eingesetzt wird, und dem, was wir im Alltag bei uns zu Hause tatsächlich umsetzen können, weil die Zulassungen so lange hinterherhinken und auch die Kostenübernahme für die Krankenkassen nicht immer gegeben ist», so Taverna und weiter: «Insgesamt ist es eine spannende Zeit für Patienten mit multiplem Myelom, weil sich viele neue Behandlungsoptionen ergeben, und ich hoffe, dass wir bald diese vielen Möglichkeiten auch bei uns einsetzen können.»</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: 58<sup>th</sup> ASH Annual Meeting; Interview mit Dr. med. Christian
Taverna, Leitender Arzt Onkologie, Kantonsspital Münsterlingen,
sowie Abstracts; 3.–6. Dezember 2016, San
Diego, USA
</p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Cavo M et al: Intensification therapy with bortezomibmelphalan- prednisone versus autologous stem cell transplantation for newly diagnosed multiple myeloma: an intergroup, multicenter, phase III study of the European Myeloma Network (EMN02/HO95 MM Trial). ASH 2016, Oral Abstract 6739 <strong>2</strong> Sonneveld P et al: Consolidation followed by maintenance therapy versus maintenance alone in newly diagnosed, transplant eligible patients with multiple myeloma (MM): a randomized phase 3 study of the European Myeloma Network (EMN02/HO95 MM Trial). ASH 2016, Oral Abstract 242 <strong>3</strong> Facon T et al: Final analysis of overall survival from the First Trial. ASH 2016, Oral Abstract 241 <strong>4</strong> Chanan-Khan AA et al: Daratumumab, bortezomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone alone for relapsed or refractory multiple myeloma based on prior treatment exposure: updated efficacy analysis of Castor. ASH 2016, Poster Abstract 3313 <strong>5</strong> Moreau P et al: Efficacy of daratumumab, lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone for relapsed or refractory multiple myeloma among patients with 1 to 3 prior lines of therapy based on previous treatment exposure: updated analysis of Pollux. ASH 2016, Oral Abstract 489 <strong>6</strong> Driessen C et al: The HIV protease inhibitor nelfinavir in combination with bortezomib and dexamethasone (NVd) has excellent activity in patients with advanced, proteasome inhibitor-refractory multiple myeloma: a multicenter phase II trial (SAKK 39/13). ASH 2016, Oral Abstract 487</p>
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