©
Getty Images
Testung und Re-Testung 2019: wer, wann und wie oft?
<p class="article-intro">Die Typisierung einer Brustkrebserkrankung nach „klassischen“ Kriterien wie TNM-Klassifikation, Hormon-Rezeptoren, HER2-Status und Ki67 ist nach wie vor der grundlegende Standard in der Therapieentscheidung für jede einzelne Patientin. Je nach Tumorentität kommen jedoch in den letzten Jahren neue Biomarker hinzu, die es den behandelnden Ärzten ermöglichen, Patientinnen noch individueller zu therapieren. Nachfolgend angeführte Topics sollen Denkansätze und Wegweiser für die Entwicklungen der nahen Zukunft sein.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Der rechtliche und logistische Zugang zur BRCA-Testung sollte erleichtert werden. Deutlich mehr metastasierte Brustkrebspatientinnen können von einem PARP-Inhibitor profitieren.</li> <li>Die Immuntherapie mit den Checkpoint-Inhibitoren hält Einzug beim Mammakarzinom. Die PD-L1-Testung sollte beim TNBC im metastasierten Setting routinemäßig durchgeführt werden.</li> <li>Die endokrine Therapie des metastasierten HR-positiven Brustkrebs kann bei Patientinnen mit PIK3CA-Mutation um eine Behandlungslinie länger durchgeführt werden. Die Chemotherapie rückt um eine weitere Linie nach hinten.</li> </ul> </div> <h2>BRCA</h2> <p>Unabhängig von den Guidelines zur Bestimmung des BRCA-Status (Familienanamnese und tripelnegativer Brustkrebs etc.) bleibt die Überlegung, sämtliche metastasierten Patientinnen aufgrund der neu zur Verfügung stehenden Therapieoptionen darauf zu testen. Dies geschieht einerseits durch die Idee, bei diesen Patientinnen eine Chemotherapie erfolgversprechender einzusetzen. Andererseits entwickeln jedoch mehr als 20 % der <em>BRCA1</em>-mutierten metastasierten Patientinnen und über 70 % der <em>BRCA2</em>-mutierten Patientinnen mit Brustkrebsmetastasen auch Hormonrezeptor- positive Rezidive, sodass hier PARP-Inhibitoren als zusätzliche Option zur konventionellen Chemo- und Antihormontherapie zum Einsatz kommen können. Mit der OlympiAD-Studie (Olaparib) und der EMBRACA-Studie (Talazoparib) stehen uns vielversprechende Daten für dieses kritische Patientenkollektiv zur Verfügung. Limitierend werden jedoch die Kosten und die gesetzlichen Zugangsbestimmungen zur Testung all dieser metastasierten Patientinnen sein.</p> <h2>PIK3CA</h2> <p>PI3K ist der am häufigsten gestörte Signalweg beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom und ist mit entsprechend schlechter Prognose bei endokriner Resistenz assoziiert. Mit dem Alpha-selektiven PI3K-Inhibitor Alpelisib und den Daten aus der SOLAR-1-Studie in Kombination mit Fulvestrant haben wir auch bei diesen vorbehandelten Patientinnen eine weitere endokrine Therapielinie vor Einsatz einer palliativen Chemotherapie zur Verfügung.</p> <h2>PD-L1</h2> <p>PD-L1 ist ein Transmembranprotein, das im Zuge der immunhistochemischen Bestimmung beim Mammakarzinom untersucht werden kann. Neue Ansätze in der Behandlung mit Immuncheckpoint- Inhibitoren stellen gerade beim tripelnegativen Brustkrebs (TNBC) einen erfolgversprechenden Therapieansatz dar. Man erwartet eine Expression bei 20–59 % der TNBC, je nach Patientenkollektiv in den diversen Studien. Mit dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab aus den KEYNOTE-Studien und dem PD-L1-Inhibitor Atezolizumab in Kombination mit nab-Paclitaxel aus der IMpassion-130-Studie stehen uns auch hier vielversprechende Substanzen in Aussicht. Eine entsprechende Zulassung ist im Gange.</p> <h2>Tumormutationslast, TMB („tumor mutational burden“)</h2> <p>In mehreren Studien wurde beobachtet, dass bei hoher Mutationslast die Wahrscheinlichkeit für die Wirksamkeit der Immuntherapie steigt. Die Grundlage dafür ist, dass Mutationen immunogen sind und eine tumorspezifische Immunantwort auslösen können. In einer rezenten Arbeit wurde die Tumormutationslast mit der Mikrosatelliteninstabilität, dem MSi-Status, korreliert. Mikrosatelliteninstabilität als Folge defekter DNA-Reparaturproteine geht mit einer hohen Mutationsrate und einem vermehrten Auftreten von Neoantigenen einher und wurde bereits (unabhängig vom Tumortyp) zur Indikation für die Immuntherapie mit Pembrolizumab in den<br />USA zugelassen.</p> <h2>MSi (Mikrosatelliteninstabilität)</h2> <p>Die MSi stellt möglicherweise einen dritten prädiktiven Biomarker (neben PDL1 und TMB) zum Abschätzen des therapeutischen Ansprechens auf Checkpoint- Inhibitoren (Pembrolizumab oder Atezolizumab) dar, wenngleich auch die MSi beim Mammakarzinom so gut wie nie nachweisbar ist. Die Rolle bei dieser Tumorentität scheint eher nachrangig zu sein. In den USA gibt es eine Zulassung für Immuntherapie bei MSi high unabhängig von der Tumorentität.</p> <h2>TILs (Tumor-infiltrierende Lymphozyten)</h2> <p>Patientinnen mit einem TNBC mit residuellem Tumor nach neoadjuvanter Chemotherapie weisen eine insgesamt schlechtere Prognose auf. Der Nachweis von TILs ist gerade bei diesen Patientinnen mit höheren pCR-Raten und einem besseren Langzeitoutcome assoziiert. Auf dem St. Gallen Consensus Meeting 2019 wurde erstmals die Rolle der TILs als Entscheidungshilfe zur Deeskalation von Chemotherapie diskutiert. Die Daten hierfür sind im Augenblick noch nicht reif genug. Die TILs werden aber pro futuro sicherlich Einzug in die Behandlungsroutine finden.</p> <h2>Ausblick</h2> <p>Die Liste der Biomarker wird länger, Therapieentscheidungen durchaus komplexer. Die Biopsie von Metastasen sollte bei de novo progredienten Patientinnen oberste Priorität haben, um eine rezente Histologie zu erhalten. Eine Konversion der Tumorbiologie kann nämlich in bis zu 30 % der Fälle vorkommen. Hinweis darauf sollte sein, wenn Patientinnen so gar kein Ansprechen wie in den Zulassungsstudien der einzelnen Präparate zeigen. Unabhängig davon, ob deren Bestimmung im Rahmen pathologischer Untersuchungen an Tumormaterial oder mittels „multi-gene assays“ nach „liquid biopsy“ durchgeführt wird, die Kosten dieser Untersuchungen stellen einen nicht unwesentlichen Faktor dar, um Therapien festzulegen, deren Kosten auch den Rahmen klassischer Chemotherapien bei Weitem übersteigen. Hohe Kosten machen daher prädiktive Marker pro futuro unumgänglich. Noch stehen uns diesbezüglich keine eindeutigen Guidelines zur Verfügung, die uns die Bestimmung von z. B. PD-L1 oder PI3K bereits am Primum empfehlen oder erst im metastasierten Setting erforderlich machen, um auch hier Medikamente zu unterschiedlichen Zeitpunkten gezielter einzusetzen (z. B. Aromatasehemmer vs. Fulvestrant in Kombination mit einem CDK4/6-Inhibitor). <br />Ausgezeichnete Studienergebnisse bei allen Brustkrebsentitäten bedeuten jedoch viel Hoffnung für unsere Patientinnen mit initial teilweise sehr schlechter Prognose.</p></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p>beim Verfasser</p>
</div>
</p>
Das könnte Sie auch interessieren:
Adjuvantes Osimertinib reduziert ZNS-Rezidive bei EGFR-mutierter Erkrankung
Etwa 30% der Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) präsentieren sich mit resezierbarer Erkrankung und werden einer kurativen Operation unterzogen. Viele Patienten ...
Highlights zu Lymphomen
Assoc.Prof. Dr. Thomas Melchardt, PhD zu diesjährigen Highlights des ASCO und EHA im Bereich der Lymphome, darunter die Ergebnisse der Studien SHINE und ECHELON-1
Aktualisierte Ergebnisse für Blinatumomab bei neu diagnostizierten Patienten
Die Ergebnisse der D-ALBA-Studie bestätigen die Chemotherapie-freie Induktions- und Konsolidierungsstrategie bei erwachsenen Patienten mit Ph+ ALL. Mit einer 3-jährigen ...