Wie sicher ist der Brusterhalt?

Das Jahr 2022 war u.a. das Jahr der Rückkehr zu Kongressen mit physischer Anwesenheit. Das San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) wurde zwar als hybrider Kongress angeboten, doch erfreute es sich wieder regen Besuchs aus aller Welt. Im nachfolgenden Bericht die wichtigsten Highlights aus chirurgischer Sicht.

Die erste Studie, die ich hier analysieren möchte, ist eine einarmige prospektive Studie, die sich mit der Fragestellung der brusterhaltenden Operationstherapie bei multiplen ipsilateralen Herden in der Brust beschäftigt – durchgeführt von der Forschungsgruppe um J.C. Boughey, eine angesehene Brustchirurgin der Mayo Clinic.

In dieser Studie wurde der Effekt der brusterhaltenden Operation in Kombination mit Bestrahlung der ganzen Brust auf die lokale Rezidivrate bei Patientinnen über 40 Jahre mit multiplen ipsilateralen Herden in der Brust untersucht.

Insgesamt wurden 270 Patientinnen gescreent, wovon 204 schlussendlich eingeschlossen werden konnten. Der primäre Endpunkt war die 5-Jahres-Lokal-Rezidivrate nach brusterhaltender Operation. Diese wurde mit unter 8% festgesetzt. Eingeschlossen wurden Frauen ab 40 Jahren mit 2–3 Herden in einer Brust. Zumindest einer davon musste invasiv sein, zumindest 2 cm normales Gewebe musste zwischen den Läsionen sein. Es durften nicht mehr als 2 Quadranten der Brust betroffen sein und die Patientinnen waren im Stadium cN0 oder cN1.

Die Ergebnisse dieser Studie zeigten eine 3,1%ige Lokal-Rezidivrate, die damit deutlich unter jener von der Studiengruppe festgesetzten (8%) lag. Weiters konnte die Studie zeigen, dass Patientinnen mit Endokrinrezeptor-positivem Brustkrebs, welche die endokrine Therapie nicht einnahmen, höhere Lokal-Rezidivraten im Vergleich zu jenen Patientinnen aufwiesen, welche die Therapie einnahmen.

Dies lässt den Rückschluss zu, dass die kontinuierliche und zuverlässige Einnahme der endokrinen Therapie niedrige Lokal-Rezidivraten zur Folge hat, und zwar bei den meisten Brustkrebsarten. Wiederrum andere Parameter, wie zum Beispiel das Alter der Patientin oder der HER2-Status waren nicht vergesellschaftet mit einem höheren Lokal-Rezidivrisiko.

Daraus konkludierte die Studiengruppe um Boughey, dass bei multiplen ipsilateralen Herden der Brust eine brusterhaltende Therapie mit adjuvanter Bestrahlung eine niedrige Lokal-Rezidivrate nach 5 Jahren aufweist (Tab. 1) und somit eine Therapieoption darstellt. Hierbei wird jedoch nochmals auf die Studienpopulation verwiesen, die großteils postmenopausal, ER+/HER2– und nodal-negativ war und 2 Läsionen hatte.

Tab. 1: 5-Jahres-Lokal-Rezidivrate (LR) nach brusterhaltender Operation bei verschiedenen Patientinnengruppen. NE, nicht erreicht. Modifiziert nach Boughey JC et al.: SABCS 2022; #GS4-01

Weitere Faktoren, welche die Lokal-Rezidivrate beeinflussen, waren eine prä-operative Magnetresonanztomografie (MRT), um das Ausmaß der Erkrankung zu erkennen, und die adjuvante endokrine Therapie.

Somit ist die brusterhaltende Therapie eine vernünftige Überlegung bei multiplen ipsilateralen Herden der Brust.

Brusterhaltende Therapie vs. Mastektomie im Frühstadium

Die nächste Arbeit, die ich beleuchten möchte, befasst sich mit dem Gesamtüberleben nach brusterhaltender Therapie und adjuvanter Bestrahlung im Vergleich zur Mastektomie bei Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium.

Es handelt sich um einen systemischen Review und eine Metaanalyse der Literatur. Der Hintergrund dieser Arbeit war, dass kürzlich Beobachtungsstudien veröffentlicht worden waren, die einen Überlebensvorteil bei jenen Patientinnen sahen, die brusterhaltend operiert wurden und anschließend eine Radiotherapie erhielten.

Zusammenfassend konnte die Gruppe um K.K. Rayan zeigen, dass Brusterhalt plus Bestrahlung mindestens genauso onkologisch sicher ist wie eine Mastektomie bei Patientinnen im Frühstadium der Erkrankung. Des Weiteren konnte die Untersuchung zeigen, dass dies auch beim frühen tripelnegativen Brustkrebs der Fall ist.

Es handelt sich also auch hier einmal mehr um ein klares Signal, dass Brusterhalt wichtig und onkologisch sicher ist, besonders im Frühstadium der Erkrankung.

„Sentinel lymph node“-Biopsie vs. „targeted axillary dissection“

Die dritte Arbeit, auf die ich näher eingehen möchte, stammt vom Oncoplastic Breast Consortium (OPBC) um W. Weber.

Hierbei geht es um das onkologische Outcome nach „Sentinel lymph node“-Biopsie (SLNB) oder zielgerichteter Axilladissektion bei Brustkrebpatientinnen, die im Rahmen der neoadjuvanten Chemotherapie von nodal-positiv zu nodal-negativ gestuft wurden.

Hintergrund dieser Studie war, dass in mehreren prospektiven Studien bei Patientinnen mit positivem Lymphknotenstatus vor neoadjuvanter Chemotherapie eine „Falsch negativ“-Rate von bis zu 10% in den entnommenen Lymphknoten entdeckt wurde. All diese Patientinnen haben folglich eine Axilladissektion erhalten, es gab jedoch keine Informationen über das Auftreten eines axillären Rezidives.

In einzelnen Einzentrumsstudien konnte gezeigt werden, dass es nur geringes Wiederauftreten in der Axilla gab, auch wenn nur eine SLNB durchgeführt worden war.

Ziel dieser Studie des OPBC war es nun, in einer großen Kohorte aufzuzeigen, wie hoch die Rezidivrate in der Axilla, lokoregional und jegliches invasives Wiederauftreten, bei Lymphknoten-positiven Patientinnen ist, die nach neoadjuvanter Chemotherapie eine pathologische Komplettremission im Lymphknoten hatten.

In einer weiteren Analyse sollen die Raten des axillären Rezidives nach SNLB (mit der „Dual tracer“-Methode) und einer „targeted axillary dissection“ (TAD) verglichen werden. Eingeschlossen wurden Frauen im Stadium T1–4, mit einem biopsierten positiven Lymphknoten. Es musste auch eine nodale pathologische Komplettremission erzielt werden.

Die Ergebnisse der Studie lassen folgende Schlüsse zu: Ein frühes Wiederauftreten der Erkrankung in der Patientinnenkohorte ohne Axilladissektion nach neoadjuvanter Chemotherapie und nodalem Downstaging ist selten!

Die Rezidivraten waren nicht signifikant geringer in der TAD- versus die SNLB-Gruppe (Abb. 1). Die SNLB-Methode erlaubt im Vergleich zur TAD die Entfernung von weniger Lymphknoten. Im Median war dies nur ein Lymphknoten, die klinische Bedeutung ist noch unklar.

Abb. 1: Rezidive in der Axilla unter „targeted axillary dissection“ (TAD) vs. „Sentinel lymph node“-Biopsie (SLNB). Modifiziert nach Montagna G et al.: SABCS 2022; #GS4-02

Bisher bekräftigen die Ergebnisse den Verzicht auf eine Axilladissektion nach erfolgreichem Downstaging der suspekten Lymphknoten nach der neoadjuvanten Chemotherapie. Jedoch ist ein längeres Follow-up nötig, um all dies weiter zu bestätigen.