Schlaganfall im jungen Erwachsenenalter: die unterschätzte Rolle von Lifestyle und Substanzen

Der Schlaganfall im jungen Erwachsenenalter ist ätiologisch vielfältig: Hämatologische Erkrankungen, ein persistierendes Foramen ovale oder eine Dissektion hirnversorgender Arterien stehen im Zentrum der Abklärung. Der vorliegende Beitrag richtet den Fokus auf eine zunehmend relevante, aber häufig unterschätzte Ursachengruppe: potenziell modifizierbare Faktoren, zu denen Lifestyle und Substanzkonsum zählen. Sie erklären bei jungen Erwachsenen auf Populationsebene über 90% des Schlaganfallrisikos und bieten damit den grössten Ansatzpunkt für die Prävention.

Ein wachsendes Problem

In Hocheinkommensländern steigt die Inzidenz des Schlaganfalls bei jungen Erwachsenen, während sie bei älteren Menschen sinkt. In der Kohorte der Oxford Vascular Study (OxVasc) nahm die Inzidenz bei den unter 55-Jährigen zwischen den Zeitperioden 2002–2010 und 2010–2018 um 67% zu, während sie bei den über 55-Jährigen um 15% abnahm.¹ Ähnliche Anstiege verzeichnen Registerdaten aus den USA und Grossbritannien mit Zunahmen von bis zu +97% (Cincinnati) bzw. +90% (Oxfordshire).² Etwa 10–15% aller ischämischen Schlaganfälle betreffen Menschen im Alter von 18–50 Jahren.³ Die Prävalenz klassischer Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes und Dyslipidämie nimmt bei jungen Erwachsenen ebenfalls zu und bleibt oft ohne ausreichende Behandlung.^2,4

Dissektionen hirnversorgender Arterien, ein persistierendes Foramen ovale und/oder hämatologische Erkrankungen prägen u. a. die ätiologische Abklärung des Schlaganfalls bei jungen Erwachsenen. Die hier diskutierten, potenziell modifizierbaren Faktoren ergänzen diese Abklärung, insbesondere da ihnen ein grosses präventives Potenzial zukommt, ersetzen diese jedoch nicht. Die INTERSTROKE-Studie, eine Fall-Kontroll-Studie mit rund 27000 Teilnehmenden aus 32 Ländern, zeigt, dass zehn modifizierbare Risikofaktoren 90,7% des populationsbezogenen Schlaganfallrisikos erklären.⁵ Bei den 55-Jährigen und Jüngeren ist dieser Anteil mit 92,2% sogar noch höher. Hypertonie dominiert («population attributable risk» [PAR]: 47,9%), gefolgt von Bewegungsmangel, atherogenen Lipiden, ungesunder Ernährung und abdominaler Adipositas (Abb. 1).

Zum besseren Verständnis: Dieser populationsattributable Anteil beschreibt ein hypothetisches Szenario vollständiger Risikofaktorkontrolle und darf nicht als individuelle Ursachenzuschreibung für den einzelnen Patienten oder Patientin verstanden werden. Die Einzelanteile der Faktoren überlappen und summieren sich auf über 100%. Andere Mechanismen wie persistierendes Foramen ovale (PFO), Dissektion oder Thrombophilie bestehen daneben; klassische vaskuläre Risikofaktoren können dabei sowohl unabhängig neben diesen Mechanismen vorliegen als auch deren Auftreten möglicherweise begünstigen: So erhöht Hypertonie beispielsweise auch das Dissektionsrisiko,⁶ und bei kryptogenen Schlaganfällen Jüngerer ohne hochriskantes PFO (Vorhofseptumaneurysma oder grosser Rechts-Links-Shunt) lassen sich rund zwei Drittel des Risikos (PAR: 64,7%) klassischen modifizierbaren Faktoren zuschreiben.⁷ In der SIFAP1-Kohorte wiesen junge Schlaganfallpatient:innen und Patient:innen mit transitorischer ischämischer Attacke (TIA) hohe Prävalenzen von Rauchen (55,5%) und Hypertonie (46,6%) auf.⁸

Lifestyle-Faktoren

Neben den etablierten kardiovaskulären Risikofaktoren sind es im jungen Alter häufig Alltagsentscheidungen, die das Schlaganfallrisiko bestimmen.

Rauchen und E-Zigaretten

Rauchen ist einer der wichtigsten Einzelfaktoren. Eine Metaanalyse von 141 Kohortenstudien zeigt eine steile Dosis-Wirkungs-Beziehung: Bereits eine Zigarette pro Tag erhöht das Schlaganfallrisiko bei Männern um rund 25% («relative risk» [RR]: 1,25), was rund 41% des Exzessrisikos von 20 Zigaretten pro Tag (RR: 1,64) entspricht.⁹ Es gibt keinen sicheren Konsum. Auch E-Zigaretten scheinen nicht harmlos: In der PATH-Kohorte (n≈24000) war die exklusive Nutzung numerisch mit einem erhöhten Risiko für Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall assoziiert (HR: 1,35; 95% CI: 0,75–2,42), während der Dual-Use (E-Zigarette plus Tabak) das Risiko von Tabakrauchern erreichte.¹⁰ Eine populationsbasierte Auswertung fand für Schlaganfall und kardiovaskuläre Erkrankungen ebenfalls Risikowerte, die bei ausschliesslicher E-Zigaretten-Nutzung nicht signifikant von jenen der Zigaretten abwichen, bei Dual-Use jedoch darüber lagen.¹¹

Alkohol

Analysen der China-Kadoorie-Biobank (n=512715) sprechen gegen die frühere Annahme eines U-förmigen Zusammenhangs: Alkoholkonsum war linear mit dem Schlaganfallrisiko assoziiert und die Dosis-Wirkungs-Beziehung war bei Männern am ausgeprägtesten.¹² Je ≈28 Standardgläser pro Woche (1 Standardglas ≈10g Alkohol, d. h. 250 ml Bier oder 100 ml Wein) steigt bei z. B. Männern das Risiko für ischämischen Schlaganfall um 27% (RR: 1,27; 1,13–1,43) und für intrazerebrale Blutung um 58% (RR: 1,58; 1,36–1,84). Das «Global Burden of Disease»-Konsortium folgert, dass es für die Gesamtgesundheit kein sicheres Konsumniveau gibt.¹³ Bei jungen Erwachsenen kommt dem Rauschtrinken eine besondere Bedeutung im Sinne eines akuten Triggers zu (Vorhofflimmern, hypertensive Entgleisung, Kardiomyopathie).¹⁴

Bewegung, Ernährung und Darmmikrobiom

Bewegungsmangel ist nach der Hypertonie der zweitgrösste Risikofaktor (PAR: 35,8%; Abb. 1) und bereits im jungen Erwachsenenalter weit verbreitet. Protektiv wirksam scheint ein Ziel von ≥150 Minuten moderater Aktivität pro Woche. Regelmässige Bewegung trägt weit über die Reduktion klassischer Risikofaktoren hinaus zur Schlaganfallprävention bei, indem sie die Endothelfunktion und Plaquestabilität verbessert, vor Arrhythmien schützt und über die Freisetzung entzündungshemmender Myokine systemische protektive Effekte vermittelt.¹⁵

Ernährung und Darmmikrobiom scheinen auch auf das Schlaganfallrisiko zu wirken, und dies offenbar additiv zu einem Bewegungsmangel: Cholinreiche Kost fördert beispielsweise die Bildung von Trimethylamin-N-Oxid (TMAO), das mit vaskulären Hirnläsionen in der Swiss-AF-Kohorte assoziiert ist.¹⁶

Hormonelle Kontrazeption

Kombinierte orale Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für einen thrombotischen Schlaganfall dosisabhängig: In einer dänischen Kohorte (n=1626158) betrug das RR bei 30–40μg Ethinylestradiol 1,3–2,3, bei 20μg 0,9–1,7;¹⁷ die Unterschiede zwischen den Gestagentypen waren insgesamt klein. Das absolute Risiko bleibt niedrig (rund 39 Schlaganfälle pro 100000 Frauenjahre unter Therapie vs. rund 18 ohne Therapie), steigt aber mit dem Alter an, insbesondere bei Frauen über 35 Jahre und zusätzlichem Rauchen. Ein Update (n=>2Mio.) bestätigte ein rund zweifach erhöhtes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall unter kombinierten Kontrazeptiva.¹⁸ Gestagen-only-Präparate sind mit einem moderat erhöhten Risiko assoziiert (orale Einnahme mit einer Incidence Rate Ratio [IRR] von 1,6); ein Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinsystem (Spirale) weist mit einer IRR von 1,1 (1,0–1,3) ein geringeres Risiko auf. Besonders hoch ist das Risiko bei Migräne mit Aura: Die Kombination mit östrogenhaltigen Kontrazeptiva ergab eine Odds-Ratio (OR) von 6,1 (3,1–12,1). Auch Rauchen war unabhängig mit einem erhöhten Risiko assoziiert (aOR: 2,59; 2,05–3,25).¹⁹ Die WHO klassifiziert kombinierte Kontrazeptiva bei Migräne mit Aura als Kategorie 4 (Kontraindikation).²⁰

Schlafqualität und Schlaf-Wach-Rhythmus

Schlafstörungen können durch neuroendokrine und metabolische Veränderungen das Schlaganfallrisiko erhöhen. In der INTERSTROKE-Studie waren sowohl eine Schlafdauer von weniger als 5 Stunden (OR: 3,15; 95%CI: 2,09–4,76) als auch eine Schlafdauer von mehr als 9 Stunden (OR: 2,67; 95%CI: 1,89–3,78) mit einem erhöhten Risiko für einen akuten Erstschlaganfall verbunden. Gleiches galt für eine schlechte Schlafqualität (OR: 1,52; 95%CI: 1,32–1,75).²¹ Auch Schichtarbeit kann durch Veränderungen der Schlafroutine und des Schlaf-Wach-Rhythmus zum Schlaganfallrisiko beitragen. In einer prospektiven UK-Biobank-Kohortenstudie mit 204261 Teilnehmenden war unregelmässige Schichtarbeit unabhängig von der Beschäftigungsdauer mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert (HR: 1,118; 95%CI: 1,019–1,227). Zudem zeigten sowohl die lebenslange Häufigkeit als auch die kumulative Dauer von Nachtarbeit eine signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung mit dem Schlaganfallrisiko.²² Eine prospektive chinesische Kohortenstudie mit 41786 Teilnehmenden zeigte darüber hinaus einen synergistischen Effekt von kurzer Schlafdauer und schlechter Schlafqualität.²³

Substanzen und Drogen

Kokain und Amphetamine

Sympathomimetika wie Kokain und Amphetamine erhöhen das Schlaganfallrisiko – bei Kokain ischämisch und hämorrhagisch, bei (Meth-)Amphetaminen mehr hämorrhagisch.²⁴ Die zugrunde liegenden Ursachen sind vielfältig und umfassen Vaskulitis, Vasospasmus, hypertensive Krisen, kardioembolische Ereignisse (Kardiomyopathie, Arrhythmien) sowie das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS).

Cannabis

Cannabis scheint nicht risikofrei zu sein. In einer Analyse von 434104 Erwachsenen («Behavioral Risk Factor Surveillance System», Querschnittsdaten mit Selbstangaben) war täglicher Konsum mit einer adjustierten OR von 1,42 (1,20–1,68) für Schlaganfall assoziiert; bei Nie-Tabakrauchern war der Effekt mit aOR 2,16 (1,43–3,25) sogar ausgeprägter, was für einen vom Tabak unabhängigen Effekt spricht.²⁵ Mechanismen umfassen möglicherweise zerebralen Vasospasmus, RCVS, kardioembolische Ereignisse und Tachykardie. Bei synthetischen Cannabinoiden ist das Risiko noch schwerer abzuschätzen.

Weitere relevante Substanzen

Anabole Steroide (Polyglobulie, Thrombophilie, Kardiomyopathie), intravenöse Opioide (infektiöse Endokarditis mit kardioembolischen Infarkten) und 3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin (MDMA)/Ecstasy (Hyperthermie, Hyponatriämie, Vasospasmus) vervollständigen das Spektrum. Bei jungen Männern im Kraftsport sollte die Anamnese anabole Steroide gezielt erfassen.

Koffein, Energy-Drinks und RCVS

Nicht alle Koffeinquellen scheinen gleich zu sein: Während täglicher Kaffeekonsum in den Swiss-AF- und Beat-AF-Kohorten mit weniger kardiovaskulären Ereignissen assoziiert war (HR: 0,77; 0,66–0,89, täglich vs. nicht täglich),²⁶ wurden Energy-Drinks mit hohen Koffein- und Taurindosen wiederholt mit RCVS, Arrhythmien und hypertensiven Entgleisungen in Verbindung gebracht. Das RCVS ist ein verbindender Mechanismus vieler Substanzen: Trigger sind vielfältig und umfassen neben Cannabis, Kokain und Amphetaminen auch adrenerge und serotonerge Substanzen wie SSRIs. Leitsymptom ist der Donnerschlagkopfschmerz, mit oder ohne neurologische Begleitsymptome, häufig mit rezidivierenden Attacken über Tage.²⁷

Über den Schlaganfall hinaus: Brain Health

Dieselben Risikofaktoren, die den Schlaganfall im jungen Alter begünstigen, prägen auch die langfristige Hirngesundheit. In der Framingham-Studie sank die altersadjustierte Demenzinzidenz über drei Jahrzehnte um 44% parallel zur besseren Kontrolle vaskulärer Risikofaktoren, die den Rückgang allerdings nur teilweise erklärt.²⁸ Die SPRINT-MIND-Studie zeigte, dass eine intensive Blutdrucksenkung das Risiko für eine leichte kognitive Beeinträchtigung signifikant reduziert (HR: 0,81; 0,69–0,95).²⁹ Bei Typ-2-Diabetes waren SGLT2-Inhibitoren in einer Registerstudie mit einem geringeren Demenzrisiko assoziiert, am ausgeprägtesten bei der vaskulären Demenz (aHR: 0,69; 0,60–0,78).³⁰ Eigene Daten der Swiss-AF-Kohorte belegen, dass auch klinisch stumme vaskuläre Hirnläsionen bei Vorhofflimmern mit kognitiver Beeinträchtigung einhergehen,³¹ ein Biomarker-Panel mit Markern für vaskuläre und organische Schädigung (u. a. GDF-15, Cystatin C, hsCRP, GFAP) sagte den kognitiven Abbau mit einer AUC von 0,73 voraus.³² Die Kontrolle modifizierbarer Risikofaktoren ist nicht nur Schlaganfall- und Demenzprävention in einem, sie ist auch umso wirksamer, je früher sie im Leben begonnen wird. Die wichtigsten Effektgrössen der diskutierten Faktoren fasst Tabelle 1 zusammen.

Literatur: