Therapie von primären Kopfschmerzenim Kindes- und Jugendalter

Kopfschmerzen gehören im Kindes- und Jugendalter zu den häufigsten neurologischen Beschwerden und nehmen seit Jahren an Prävalenz zu. Bereits im Schulalter berichten viele Kinder über wiederkehrende Kopfschmerzen. In Metaanalysen liegt die Prävalenz der Migräne bei Kindern und Jugendlichen bei etwa 10–11%, die des Kopfschmerzes vom Spannungstyp deutlich höher.¹ Mit zunehmendem Alter steigt die Kopfschmerzhäufigkeit weiter an – insbesondere in der Adoleszenz wird die Krankheitslast klinisch und sozial relevant. Kopfschmerzen führen nicht nur zu einer Einbuße an Lebensqualität, sondern auch zu Schulabsentismus, Konzentrationsstörungen und sozialem Rückzug. Aus diesem Grund sind die frühe diagnostische Einordnung und Therapie von besonderer Bedeutung.^1–5

Die Diagnosestellung ist im Kindes- und Jugendalter erschwert. Sie basiert auf den Kriterien der internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD-III).⁶ Primäre Kopfschmerzen präsentieren sich bei Kindern häufig nicht in der klassischen aus dem Erwachsenenalter bekannten Form. Die Migräne ist im Kindesalter oft bilateral frontotemporal lokalisiert, nicht obligat pulsierend in der Schmerzqualität und in ihrer Dauer meist kürzer als bei Erwachsenen, mit einer Attackendauer von <4 Stunden. Die Schmerzen werden als mittelstark bis stark beschrieben, bei körperlicher Aktivität verstärkt sowie begleitet von Photo-, Phono- oder Osmophobie, Übelkeit und Erbrechen. Jüngere Kinder können ihre Beschwerden häufig nicht präzise äußern, sondern zeigen eine Verhaltensänderung: Rückzug, Weinen, Reizbarkeit oder Schlafbedürfnis. Auch Aurasymptome werden gerade von jüngeren Kindern oft nur unzureichend beschrieben; hier kann es diagnostisch hilfreich sein, visuelle oder sensorische Phänomene aufmalen zu lassen. Die sorgfältige Eigen- und Fremdanamnese bleibt daher neben der klinischen Untersuchung die zentrale Grundlage der Diagnosestellung. Ergänzend sind ein Kopfschmerztagebuch sowie validierte Instrumente zur Einschätzung der kopfschmerzbedingten Alltagseinschränkung, wie der „Pediatric Migraine Disability Assessment Score“ (PedMIDAS), sinnvoll.^6–8

Klinisch bedeutsam ist, dass im Kindes- und Jugendalter Migräne häufig zusammen mit Spannungskopfschmerz auftritt. Letzterer ist von drückender Qualität, leichter bis mittelstarker Intensität, holozephal oder bifrontal lokalisiert und nimmt durch Bewegung nicht zu. Diese Patient:innengruppe muss besonders beachtet werden hinsichtlich der Entwicklung einer chronischen Migräne. Die chronifizierte Migräne ist durch mindestens 15 Kopfschmerztage pro Monat mit davon mindestens 8 Tagen, die Migränekriterien erfüllen, gekennzeichnet. Die migränebedingte Alltagseinschränkung ist sehr hoch und häufig ist der Bildungsweg durch die Erkrankung beeinflusst.⁹ Kinder und Jugendliche mit chronischer Migräne zeigen häufiger internalisierende Störungen als Kinder und Jugendliche mit episodischer Migräne.¹⁰ Zusätzlich müssen im Kindesalter periodische Syndrome als Migräneäquivalente der Kindheit beachtet werden, wie die abdominelle Migräne, der benigne paroxysmale Torticollis, das zyklische Erbrechen und der benigne paroxysmale Schwindel. Sie treten häufiger im Vorschulalter auf und erschweren die diagnostische Einordnung, da sie häufig noch nicht als Teil des Migränespektrums erkannt werden, im weiteren Verlauf jedoch in eine typische Migräne übergehen können.^6,11–13

Besondere diagnostische Aufmerksamkeit erfordert die Migräne mit Aura. Visuelle Auren sind am häufigsten und werden als Flimmerskotome, Fortifikationen oder Gesichtsfeldausfälle beschrieben. Sensorische, aphasische, motorische oder Hirnstamm-Auren kommen ebenfalls vor. Gerade bei Sprachstörungen, Hemiparesen, Bewusstseinsveränderungen, starker Agitiertheit oder neu aufgetretener Schwindelsymptomatik muss differenzialdiagnostisch immer an sekundäre Ursachen gedacht werden, etwa an eine zerebrale Ischämie oder Blutung, epileptische Ereignisse, Meningitis oder raumfordernde intrakranielle Prozesse. Zur Trennung zwischen primärem und sekundärem Kopfschmerz ist die Kombination aus Anamnese, klinisch-neurologischem Befund und Beachtung von Red Flags erforderlich. Zu den Warnzeichen für einen sekundären Kopfschmerz zählen unter anderem neuartige oder progrediente Kopfschmerzen, fokal-neurologische Defizite, Hirnnervenausfälle, Fieber, Meningismus oder eine Bewusstseinsstörung. In diesen Fällen ist eine spezifische weiterführende Diagnostik mit kranieller MRT-, Liquor-, EEG- und Labordiagnostik indiziert.^14,15

Therapeutisch ist die suffiziente Behandlung akuter Attacken von zentraler Bedeutung, da unzureichend behandelte Kopfschmerzen die Chronifizierung begünstigen können. Die Akuttherapie der Migräne (Tab. 1) beginnt mit allgemeinen Maßnahmen wie Ruhe in einem reizarmen Raum, Schlaf und lokaler Kühlung. Bei jüngeren Kindern können auch nichtmedikamentöse Verfahren, etwa Pfefferminzöl, wirksam sein. Medikamentös sollte frühzeitig und gewichtsadaptiert behandelt werden, in erster Linie mit Ibuprofen, alternativ mit Paracetamol. Ab dem 12. Lebensjahr stehen intranasale Triptane zur Verfügung. Übelkeit und Erbrechen können antiemetisch mitbehandelt werden. Beim Kopfschmerz vom Spannungstyp stehen demgegenüber zunächst Allgemeinmaßnahmen, Bewegung an der frischen Luft und eine Reduktion muskulärer Anspannung im Vordergrund; Analgetika sollten hier zurückhaltender eingesetzt werden. Grundsätzlich muss im Rahmen jeder Akuttherapie über den Medikamentenübergebrauchskopfschmerz aufgeklärt werden; eine Einnahme von Akutmedikation an mehr als drei Tagen hintereinander beziehungsweise an mehr als neun Tagen im Monat sollte vermieden werden.^16–18

Tab. 1: Akute Schmerzmedikation bei Kindern und Jugendlichen mit Alterszulassung, Dosierung und Applikationsform

Die Prophylaxe von primären Kopfschmerzen (Tab. 2) folgt im Kindes- und Jugendalter konsequent einem multimodalen Konzept. Nichtmedikamentöse Maßnahmen bilden die Grundlage jeder längerfristigen Therapie. Hierzu zählen regelmäßige Mahlzeiten und ausreichende Trinkmenge, Schlafhygiene, moderater Ausdauersport, Entspannungsverfahren und verhaltenstherapeutische Interventionen. Auch die Edukation der Eltern und der betroffenen Kinder und Jugendlichen ist essenziell, da sie Ängste reduziert, die Adhärenz verbessert und der Chronifizierung entgegenwirken kann. Zunehmend in den Fokus rückt außerdem die Bildschirmzeit, da eine lange Screen Time mit Schlafstörungen und einer ungünstigen Kopfschmerzentwicklung assoziiert sein kann. Eine medikamentöse Prophylaxe ist erst bei häufigen Attacken und deutlicher Alltagsbeeinträchtigung indiziert. Die Evidenz ist im Kindesalter auch aufgrund hoher Placeboeffekte begrenzt; „on-label“ ist in Deutschland einzig Propranolol verfügbar, zum Einsatz kommen auch Metoprolol, Amitriptylin, Flunarizin im Off-Label-Einsatz. Für neuere Verfahren wie CGRP-basierte Therapien, Onabotulinumtoxin A oder interventionelle Ansätze wie die Occipitalis-Blockade liegen erste Daten aus Fallserien vor, sie bleiben vorerst jedoch spezialisierten Zentren und der Anwendung bei therapierefraktären Patient:innen vorbehalten.^19–26

Tab. 2: Medikamentöse Prophylaxe und Nahrungsergänzungsmittel bei Kindern und Jugendlichen mit der Alterszulassung, der initialen Dosierung und Applikationsform. *ab 6. LJ in den USA für episodische Migräne zugelasssen **GON = „greater occipital nerve“