Aktuelles zur Karotisstenose

Der Behandlungsstandard der Karotisstenose ist im Wandel. Während frühere randomisierte Studien einen klaren Vorteil der Karotisendarteriektomie (CEA) gegenüber rein medikamentöser Therapie zeigten, konnte durch modernes „best medical treatment“ (BMT) das Schlaganfallrisiko deutlich gesenkt werden. Dadurch wird die Indikation zur invasiven Therapie heute kritischer gestellt.^1,2

© Benjamin Matosevic; AI-generated

Abb. 1: Eine Karotisstenose, bei der die Arteria carotis interna oder externa verengen, geht mit hohem Risiko für einen ischämischen Schlaganfall einher, weshalb sie i.d.R. rasches Einschreiten erfordert

Bei symptomatischen Stenosen bestätigten historische Studien wie NASCET und ECST einen deutlichen Nutzen der CEA, insbesondere bei hochgradigen Stenosen von 70–99%. Der Vorteil ist am größten, wenn die Operation innerhalb der ersten zwei Wochen nach Symptombeginn erfolgt.^3–5 Spätere Eingriffe zeigen einen geringeren Nutzen.⁵ Vergleiche zwischen Karotisstenting (CAS) und CEA ergaben insgesamt höhere perioperative Schlaganfallraten unter CAS, besonders bei Patient:innen über 70 Jahre.⁶ Daher empfehlen die aktuellen europäischen Leitlinien von 2023 weiterhin primär die CEA bei symptomatischen hochgradigen Stenosen, sofern das perioperative Risiko unter 6% liegt.^7,8

Bei asymptomatischen Karotisstenosen ist die Situation komplexer. Frühere Studien wie ACAS und ACST-1 zeigten zwar einen moderaten Vorteil der Operation, jedoch stammen diese Daten aus einer Zeit weniger effektiver medikamentöser Prävention.^9,10 Neuere Untersuchungen wie SPACE-2 fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen CEA, CAS und optimierter medikamentöser Therapie.¹¹ Entsprechend empfehlen aktuelle Leitlinien eine invasive Therapie nur selektiv, insbesondere bei Vorliegen sogenannter Hochrisikomerkmale (Tab. 1).⁸

Tab. 1: Hochrisikomerkmale einer asymptomatischen ACI-Stenose (nach Naylor et al. 2023)⁸

Die neuen Studien ECST-2 und CREST-2 hinterfragen die bisherige Praxis zusätzlich. ECST-2 zeigte bei Patient:innen mit einem „carotid artery risk score“ (CAR-Score) von <20% für die nächsten 5 Jahre keinen Vorteil einer Revaskularisation gegenüber optimierter medikamentöser Therapie, sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen ACI-Stenosen.¹² CREST-2 fand beim asymptomatischen Karotisstenting zwar einen statistischen Vorteil gegenüber alleiniger BMT, allerdings um den Preis periinterventioneller Schlaganfälle. Die absolute Risikoreduktion von 3,2% fußte v. a. auf der Verhinderung von „Nondisabling“-Schlaganfällen und war in einer Subgruppenanalyse v. a. bei höchstgradigen Stenosen gegeben, bei Diabetiker:innen nicht. Der Nutzen der CEA gegenüber BMT war hingegen nicht signifikant. Die Endpunkte waren sehr selten und das Auftreten von wenigen Endpunkten in der einen bzw. die Reduktion derselben in der anderen Gruppe hätten das Ergebnis statistisch kippen lassen. Es ist daher zu betonen, dass der absolute Gewinn für einzelne Patient:innen sorgfältig gegen das Interventionsrisiko abgewogen werden muss,¹³ vor allem da in der ACST-2-Studie das periinterventionelle Risiko genau umgekehrt verteilt war.¹⁴

Parallel dazu verbessert sich die konservative Therapie stetig. Intensive LDL-Senkung,^15,16 duale Thrombozytenhemmung,^8,17 moderne antidiabetische Therapien¹⁸ sowie neue antithrombotische Substanzen¹⁹ reduzieren vaskuläre Ereignisse zunehmend effektiv.¹ Zudem gewinnt die detaillierte Plaquecharakterisierung an Bedeutung. Systeme wie der Plaque-RADS-Score sollen künftig helfen, Hochrisikoplaques besser zu identifizieren und individualisierte Therapieentscheidungen zu ermöglichen.²⁰ Die bisher strikte Adhärenz am Stenosegrad wurde durch den CAR-Score gelockert, die Publikationen rund um die Items im Plaque-RADS-Score zeigen, dass jedoch auch andere Parameter eine wesentliche Rolle spielen.

Es zeigt sich, dass das Schlaganfallrisiko unter moderner medikamentöser Therapie deutlich niedriger ist als in den historischen Studien. Während die operative Therapie bei symptomatischen hochgradigen Stenosen weiterhin klar etabliert bleibt, kann bei Patient:innen mit niedrigem Rezidivrisiko und bisher nicht ausgeschöpfter medikamentöser Therapie ein konservativer, nicht interventioneller Therapiepfad zum Erfolg führen. Die Indikation bei asymptomatischen Stenosen sollte wahrscheinlich in Zukunft noch restriktiver gestellt werden. Künftige Entscheidungen werden daher stärker auf individueller Risikostratifizierung anhand der Plaquemorphologie basieren.

Eine ausführliche Guideline zu diesem Thema ist vonseiten der Österreichischen Schlaganfall-Gesellschaft unter Einbeziehung der entsprechenden Fachgesellschaften aus dem operativen und interventionellen Bereich geplant und sollte dann als praktisches Nachschlagewerk für die tägliche Routine bei diesen Fragestellungen dienen.