Genitalprolaps – konservative Therapie

Genitalprolaps – ist die Operation wirklich der nächste Schritt? Nicht zwangsläufig. Denn zwischen anatomischem Befund und tatsächlichem Leidensdruck liegt oft ein weites Feld. Genau hier setzt die konservative Therapie an: mit funktioneller Diagnostik, interdisziplinärer Expertise und einem Behandlungskonzept, das die Patientin und ihre individuellen Beschwerden in den Mittelpunkt stellt.

Diagnostik als Grundlage der Therapie

Der Genitalprolaps zählt zu den häufigsten Beckenbodenfunktionsstörungen der Frau und gewinnt vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung weiter an klinischer Relevanz. Die aktualisierte AWMF-Leitlinie beschreibt einen Paradigmenwechsel von einer primär anatomieorientierten hin zu einer funktionellen, patientinnenzentrierten Behandlungsstrategie. Erste Therapieentscheidungen sollen sich daher nicht allein am POP-Q-Stadium orientieren, sondern an Symptomatik, Beckenbodenfunktion, Komorbiditäten, Lebensqualität und individuellen Therapiezielen.^1,2

Die Diagnostik ist die Grundlage jeder individualisierten konservativen Behandlung (Tab. 1). Neben einer strukturierten Anamnese mit Erfassung von Senkungsbeschwerden sowie Blasen-, Darm- und Sexualfunktion bleibt die klinische Untersuchung mit standardisierter POP-Q-Klassifikation der Goldstandard für die objektive Beschreibung des Deszensus. Gleichzeitig korreliert der morphologische Befund häufig nur begrenzt mit dem subjektiven Leidensdruck und der funktionellen Einschränkung, weshalb die Therapieindikation nicht allein anhand des anatomischen Prolapsstadiums gestellt werden sollte.^1,2

Von zentraler Bedeutung für die Therapieplanung ist die funktionelle Beurteilung des Beckenbodens. Neben der Muskelkraft sollten insbesondere Ruhetonus, Koordination, Relaxationsfähigkeit, Ausdauer und die situationsgerechte Aktivierung erfasst werden. So lassen sich unterschiedliche Funktionsmuster erkennen und gezielte konservative Therapieansätze ableiten.³

Einen wichtigen Stellenwert hat die Pelvic-Floor-Sonografie. Sie ermöglicht die objektive Darstellung und Dokumentation der Beckenbodenfunktion und dient zugleich als Biofeedback-Instrument, indem funktionelle Zusammenhänge für die Patientin sichtbar werden. Beurteilt werden können unter anderem die Restharnmenge und die Position des Blasenhalses zur Symphyse in Ruhe, unter Kontraktion und beim Pressen. Zudem erlaubt die Sonografie die Darstellung des hinteren Kompartiments mit dem Nachweis einer Rektozele, Enterozele oder von Defekten des M. sphincter ani.⁴

Ergänzende Untersuchungen erfolgen gezielt nach klinischer Indikation. Hierzu zählen insbesondere der Hustentest bei reponiertem Prolaps zum Nachweis einer larvierten Belastungsinkontinenz sowie die Uroflowmetrie. Bei komplexen urogynäkologischen Fragestellungen ermöglicht die urodynamische Diagnostik eine differenzierte Beurteilung der Blasenentleerung und Detrusorfunktion, insbesondere hinsichtlich eines hypo- oder akontraktilen Detrusors, einer Pressmiktion sowie einer Obstruktion im Sinne eines Quetschhahnphänomens. In ausgewählten Fällen können eine dynamische Magnetresonanztomografie des Beckenbodens oder eine Defäkografie die Diagnostik sinnvoll ergänzen.^1,2

Beckenbodenphysiotherapie als First-Line-Therapie

Die Beckenbodenphysiotherapie ist heute der zentrale konservative Therapiebaustein bei symptomatischen leichten bis mittelgradigen Senkungsbefunden.^{1,3, 5–7} Mehrere Metaanalysen zeigen, dass ein strukturiertes Beckenbodentraining prolapsassoziierte Beschwerden reduzieren und die Beckenbodenfunktion verbessern kann. Die aktuelle Evidenz spricht insbesondere für eine Besserung des Symptom-Scores, eine subjektive Symptomverbesserung und eine Verbesserung der Muskelendurance, während Langzeiteffekte und Ergebnisse bei älteren Patientinnen weniger eindeutig sind.^6,7

Klinisch entscheidend ist die funktionelle Differenzierung. Bei einem Beckenboden mit wenig Tonus stehen Kraftaufbau, Ausdauer und die Verbesserung des kranialen Lifts im Vordergrund. Bei Funktionsmustern mit viel Tonus sind dagegen Tonusregulation, Atemschulung, Entspannung und gegebenenfalls myofasziale Techniken wichtiger.¹ Bei Koordinationsstörungen sollte die situationsgerechte Aktivierung in belastenden Alltagssituationen wie beim Husten, Heben oder bei sportlicher Aktivität trainiert werden.^1,3 Ein schematisches Kräftigungsprogramm ohne funktionelle Differenzierung wird dieser Heterogenität nicht gerecht und kann Beschwerden im Einzelfall sogar verstärken.¹ Gute Ergebnisse werden vor allem mit individuell angeleiteten und über mehrere Monate supervidierten Programmen erzielt.^2,6,8,9

Pessartherapie als individualisierte, reversible Option

Die Pessartherapie ist eine etablierte, leitliniengerechte Option in der konservativen Behandlung des Genitalprolapses. Sie ermöglicht eine rasche Linderung prolapsassoziierter Beschwerden und kann die Lebensqualität verbessern. Je nach individueller Situation kann sie als längerfristige Therapie eingesetzt werden, eine operative Versorgung hinauszögern oder vermeiden sowie die Zeit bis zu einem geplanten Eingriff überbrücken.^1,2,5,10

Entscheidend für den Therapieerfolg sind die individuelle Auswahl und sorgfältige Anpassung des Pessars. Grundlage hierfür ist eine differenzierte urogynäkologische Beurteilung, die neben Prolapsstadium und betroffenem Kompartiment auch die anatomischen Voraussetzungen, insbesondere die Weite des Levatorhiatus, sowie Blasenentleerung, manuelle Fähigkeiten, Lebenssituation und Präferenzen der Patientin berücksichtigt. Bei leichten bis mittelgradigen Senkungsbefunden und ausreichender Reststützfunktion sind Ringpessare häufig gut geeignet. Bei fortgeschrittenem Prolaps oder weitem Levatorhiatus können Würfel- oder andere Stützpessare einen stabileren Halt ermöglichen (Abb. 1). Die Passform sollte nicht ausschließlich in Ruhe, sondern unter möglichst alltagsnaher Belastung überprüft werden – beim Gehen und Pressen sowie, wenn möglich, auch bei der Miktion.^1,10

Auch postpartal kann eine individuell angepasste Pessarversorgung bei Senkungs-, Fremdkörper- oder Druckgefühl zur Entlastung im Alltag beitragen und die physiotherapeutische Rehabilitation ergänzen. In der Stillzeit ist zudem die hypoöstrogene Schleimhautsituation zu berücksichtigen, da sie die Pessarverträglichkeit beeinträchtigen kann. Bei entsprechenden Beschwerden kann eine lokale Estrogentherapie erwogen werden.

Von Beginn an sollte die Patientin aktiv in die Therapie einbezogen werden. Die Anleitung zum selbstständigen Entfernen, Reinigen und Wiedereinsetzen des Pessars fördert ein eigenständiges Management und kann die Therapieadhärenz unterstützen.^10,11 Eine strukturierte Nachsorge bleibt dennoch unverzichtbar: Regelmäßige Kontrollen dienen der Überprüfung von Sitz und Größe sowie der frühzeitigen Erkennung und Behandlung möglicher Druckläsionen, Erosionen oder Infektionen.¹⁰

Damit bietet die Pessartherapie weit mehr als eine vorübergehende mechanische Unterstützung: Sie ist eine reversible, flexibel anpassbare und patientinnenzentrierte Therapieoption, die sich an Symptomatik, anatomische Voraussetzungen und individuelle Lebenssituation anpassen lässt.

Lokale Estrogentherapie bei „genitourinary syndrome of menopause“ (GSM)

Bei postmenopausalen Patientinnen stellt die lokale vaginale Estrogentherapie einen wichtigen Baustein der konservativen Behandlung dar.^1,12 Der Estrogenmangel kann zu einer atrophen, vulnerablen Vaginalschleimhaut mit Trockenheit, Brennen und Dyspareunie sowie zu einer erhöhten Anfälligkeit für Schleimhautläsionen führen, insbesondere unter längerfristiger Pessartherapie. Lokale vaginale Estrogene beeinflussen den Genitalprolaps anatomisch nicht, verbessern jedoch die Schleimhautqualität und können dadurch die Verträglichkeit konservativer Therapieverfahren erhöhen.^1,10,12 Ergänzend können rückfettende Pflegeprodukte im Vulvabereich und vaginale Feuchtigkeitsspender zur Symptomlinderung eingesetzt werden. Insbesondere bei ausgeprägter Atrophie vor einer geplanten Pessarversorgung ist eine Optimierung der lokalen Gewebeverhältnisse sinnvoll. Auch nach Mammakarzinom kann bei entsprechender Indikation eine niedrig dosierte lokale vaginale Estrogentherapie erwogen werden; die systemische Estriolaufnahme ist minimal, und die bisherige Evidenz zeigt kein erhöhtes Rezidivrisiko.¹³

Multimodales Behandlungskonzept und Rolle der Operation

Die konservative Therapie des Genitalprolapses folgt keinem starren Stufenschema, sondern einem multimodalen, patientinnenzentrierten Behandlungskonzept (Abb. 2). Neben Beckenbodenphysiotherapie, Pessartherapie und lokaler Estrogentherapie ist die Reduktion modifizierbarer Risikofaktoren von großer Bedeutung. Dazu zählen insbesondere Gewichtsnormalisierung sowie die konsequente Behandlung von chronischer Obstipation und chronischem Husten, um wiederkehrende Druckbelastungen des Beckenbodens zu reduzieren. Ergänzend sollten beckenbodenschonende Bewegungs- und Belastungsstrategien gezielt in den Alltag integriert werden. Ebenso wichtig ist die Vermittlung eines physiologischen Miktions- und Defäkationsverhaltens mit entspannter Entleerung und Vermeidung unnötigen Pressens.¹

Konservative und operative Verfahren sind dabei nicht als konkurrierende Strategien zu verstehen.¹ Eine operative Versorgung sollte insbesondere dann diskutiert werden, wenn trotz konsequent durchgeführter konservativer Maßnahmen weiterhin ein erheblicher Leidensdruck besteht, die Lebensqualität relevant eingeschränkt ist oder funktionelle Komplikationen wie ausgeprägte Blasenentleerungsstörungen, rezidivierende Infektionen infolge Obstruktion oder ein Harnstau auftreten.^1,11 Die Entscheidung sollte immer gemeinsam mit der Patientin im Sinne eines „shared decision making“ getroffen werden und auch Alter, Komorbiditäten, Lebenssituation, Erwartungen sowie die Bereitschaft zu konservativen Maßnahmen sollten berücksichtigt werden.^1,3

Auch nach operativer Versorgung bleibt die konservative Therapie relevant.¹ Beckenbodenphysiotherapie unterstützt die funktionelle Rehabilitation, die Behandlung modifizierbarer Risikofaktoren reduziert die Belastung des rekonstruierten Beckenbodens, und eine lokale vaginale Estrogentherapie kann bei entsprechender Indikation die Gewebequalität verbessern.^1,2

Take-Home-Message

Die konservative Therapie des Genitalprolapses ist weit mehr als eine Überbrückung bis zur Operation: Sie ist ein eigenständiges, wirksames und multimodales Behandlungskonzept. Grundlage ist eine funktionelle Diagnostik, die nicht allein den anatomischen Befund, sondern vor allem Beschwerden, Beckenbodenfunktion, Lebensqualität und individuelle Therapieziele berücksichtigt. Beckenbodenphysiotherapie, Pessartherapie, lokale Estrogentherapie sowie Lebensstil- und Verhaltensmaßnahmen werden individuell kombiniert und interdisziplinär abgestimmt. So lassen sich Beschwerden reduzieren, Funktion und Lebensqualität erhalten und operative Eingriffe häufig vermeiden oder sinnvoll aufschieben. Auch vor und nach einer Operation bleiben konservative Maßnahmen ein wesentlicher Bestandteil des Behandlungskonzepts.^1,5,10

Literatur: