Chirurgische Herausforderungen bei der Komplikationsbehandlung der TIE

Etwa 5–12% der Patientinnen mit Endometriose weisen eine Darmbeteiligung auf, wobei in der Mehrzahl der Fälle das Colon sigmoideum und/oder Rektum betroffen sind. Eine ausführliche präoperative Abklärung ist notwendig, um zu entscheiden, ob prinzipiell eine operative Sanierung indiziert ist und ob eine Entfernung der Darmläsionen notwendig erscheint. Eine Betreuung im interdisziplinären Team ist essenziell und eine gemeinsame Fallbesprechung zur Indikationsstellung mit Spezialist:innen der Radiologie, Gynäkologie und Kolorektalchirurgie ermöglicht eine optimale Operationsplanung.

Wenn die Indikation zur Operation besteht, sollte der Eingriff minimalinvasiv durchgeführt werden.

Abhängig von Ausdehnung und Infiltrationstiefe stehen Shaving, Disc-Resektion und Segmentresektion zur Verfügung. Schwere postoperative Komplikationen sind insgesamt selten, treten jedoch insbesondere bei komplexen Befunden und nach Darmresektionen auf. Zu den wichtigsten Komplikationen zählen Anastomoseninsuffizienz, Fistelbildung, Beckenabszess und Blutung. Neben klassischen postoperativen Komplikationen müssen auch längerfristige funktionelle Folgen bei der Wahl, und der Radikalität, des Operationsverfahrens berücksichtigt werden.^1–3

Einleitung

Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung, bei der sich endometriumähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle befindet. Sie zählt zu den häufigsten gynäkologischen Erkrankungen und betrifft etwa 10% aller Frauen im reproduktiven Alter.⁴

Eine besondere klinische Herausforderung stellt die tief infiltrierende Endometriose (TIE) dar, welche definitionsgemäß durch eine Infiltration des Gewebes von mehr als 5 mm unter die Peritonealoberfläche charakterisiert ist. Durch chronische Entzündungsreaktionen können Fibrose, Vernarbungen und ausgeprägte Adhäsionen entstehen, die zu Schmerzen und funktionellen Beeinträchtigungen führen können.

Bei Vorliegen einer TIE stellt der Darm eine häufige Lokalisation dar, wobei insbesondere Rektum und Sigma betroffen sind. Neben chronischen Beckenschmerzen können bei Darmbeteiligung auch Dyschezie und Dyspareunie als Leitsymptome auftreten und zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität führen.^1,3

Wenn hormonelle Therapieansätze bei fortgeschrittener Darmbeteiligung keine ausreichende Linderung der Symptome ermöglichen oder abgelehnt werden, stellt die chirurgische Therapie für ausgewählte Patientinnen einen wichtigen Bestandteil des Behandlungskonzepts dar.¹

Durch ausgeprägte Fibrosierung, Adhäsionen und ein sogenanntes „frozen pelvis“ können diese Operationen technisch anspruchsvoll sein. Die enge Nachbarschaft zu Ureteren, Blase, Vagina und autonomen Nervenstrukturen macht eine sorgfältige Planung und interdisziplinäre Durchführung besonders wichtig.^1,4,5

Präoperative Diagnostik

Die präoperative Diagnostik spielt eine zentrale Rolle bei der Beurteilung des Befallsausmaßes und der Planung des operativen Vorgehens bei Patientinnen mit kolorektaler Endometriose.

Zu den wichtigsten diagnostischen Verfahren gehören der transvaginale Ultraschall und die Magnetresonanztomografie (MRT), wobei die MRT-Untersuchung für Kolorektalchirurg:innen das wichtigste bildgebende Verfahren darstellt. Für die chirurgische Planung müssen insbesondere Größe der Läsion, Infiltrationstiefe, Höhe, gemessen als Abstand zur Anokutanlinie, eine eventuell vorliegende Stenose, und Multifokalität definiert werden. Diese Faktoren beeinflussen sowohl die Entscheidung für oder gegen eine Darmoperation als auch die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens.^1,4,5

Chirurgische Therapie der kolorektalen Endometriose

Für die operative Behandlung stehen je nach Ausmaß unterschiedliche Verfahren zur Verfügung. Zu den etablierten Techniken zählen Shaving, Disc-Resektion und die klassische, segmentale Darmresektion. Während beim Shaving die oberflächlichen Herde schichtweise von der Darmwand entfernt werden, ohne das Darmlumen zu eröffnen, ermöglichen Disc- und Segmentresektion die Entfernung tiefer infiltrierender Läsionen unter Einschluss der gesamten Darmwand.

Zu Beginn der Operation werden zunächst die korrekten anatomischen Verhältnisse hergestellt und bestehende Verwachsungen zwischen Ovarien, Uterus, Rektum, Vagina, Ureteren und autonomen Nervenstrukturen gelöst. Anschließend werden Länge und Ausdehnung des betroffenen Darmabschnittes beurteilt und das geeignete Operationsverfahren festgelegt. Bei kurzstreckigem Befall ohne Infiltration der Mukosa ist ein Shaving in den meisten Fällen ausreichend. Bei lokal begrenzten Vollwandläsionen der Sigma- bzw. Rektumvorderwand kann eine Disc-Resektion erfolgen, meist unter Verwendung eines zirkulären Klammernahtgeräts. Bei langstreckigem, multifokalem oder ausgeprägt stenosierendem Befall ist hingegen in ausgewählten Fällen eine Segmentresektion notwendig. Dabei wird der betroffene Darmabschnitt mobilisiert und reseziert und anschließend die Darmkontinuität meistens mittels sogenanner End-zu-End-Anastomose wiederhergestellt.^1,5

Die Wahl des Operationsverfahrens muss individuell erfolgen. Eine ausgedehntere Resektion bedeutet nicht automatisch eine bessere Therapie, da die Komplikationsraten bei invasiveren Verfahren höher sind. Vielmehr muss daher eine ausreichende Entfernung der symptomatisch relevanten Läsion gegen die mit dem jeweiligen Verfahren verbundene Morbidität abgewogen werden.^5,6

Komplikationen der kolorektalen Endometriosechirurgie

Schwere postoperative Komplikationen sind insgesamt selten, da Endometriose jedoch keine lebensbedrohliche Erkrankung und das Patientinnenkollektiv meist jung und im gebärfähigen Alter ist, muss die Risiko-Nutzen-Abwägung gründlich mit den betroffenen Patientinnen besprochen werden. In einer multizentrischen Studie mit 937 Patientinnen aus 19 spezialisierten Endometriosezentren traten schwere Komplikationen entsprechend Clavien-Dindo-Klassifikation Grade III–IV, also Reoperation oder Intensivstationsaufenthalt, bei insgesamt 5,1% der Patientinnen auf. Diese insgesamt relevant hohe Frequenz an Komplikationen zeigte eine Korrelation mit der Größe der Resektion und damit auch Schwere der Erkrankung: Nach Segmentresektion betrug die Rate 7,8%, nach Disc-Resektionen 2,7% und nach Shaving 3,7% (Tab. 1). Zu den wichtigsten Komplikationen gehörten Anastomoseninsuffizienz, Fistelbildung, Beckenabszesse und Blutungen. Das Komplikationsrisiko wird dabei sowohl vom gewählten Operationsverfahren als auch von der Ausdehnung und Komplexität des Befundes beeinflusst.²

Anastomoseninsuffizienz und Fistelbildung

Eine der klinisch relevantesten Komplikationen nach kolorektaler Resektion ist die Anastomoseninsuffizienz, die nach Endometriosechirurgie in etwa 1–6% der Fälle auftritt.⁷ Das Risiko unterscheidet sich dabei je nach Operationsverfahren. In der zuvor genannten multizentrischen Untersuchung zeigte sich die höchste Rate nach Segmentresektion mit 3,6%, verglichen mit 1,4% nach Disc-Resektion und 0,6% nach Shaving.²

Ein erhöhtes Risiko besteht insbesondere bei tiefen kolorektalen Anastomosen und komplexen kombinierten Resektionen. Wird zusätzlich zur Darmresektion eine vaginale Resektion durchgeführt, muss auch die mögliche Ausbildung einer rektovaginalen Fistel berücksichtigt werden. Zu den präventiven Maßnahmen zählen eine spannungsfreie und ausreichend perfundierte Anastomose sowie die intraoperative Überprüfung ihrer Integrität. Bei ausgewählten Hochrisikokonstellationen kann zusätzlich eine temporäre protektive Stomaanlage erwogen werden. Diese ist jedoch ebenfalls mit einer eigenen Morbidität verbunden und sollte daher individuell eingesetzt werden.⁷

Weitere postoperative und funktionelle Komplikationen

Neben Anastomoseninsuffizienz und Fistelbildung können Beckenabszesse und postoperative Blutungen auftreten, wobei beide Komplikationen insgesamt selten sind.

Darüber hinaus müssen mögliche funktionelle Folgen berücksichtigt werden. Durch die Präparation im kleinen Becken und insbesondere in unmittelbarer Nähe der autonomen Nerven können postoperative Blasenentleerungsstörungen entstehen. Miktionsstörungen scheinen nach Shaving seltener aufzutreten als nach Disc- oder Segmentresektion, wobei die Vergleichbarkeit der bisherigen Studien eingeschränkt ist.⁸ Auch Veränderungen der Darmfunktion, etwa Stuhldrang, eine veränderte Stuhlfrequenz oder Entleerungsstörungen, können insbesondere nach Segmentresektionen mit tiefer kolorektaler Anastomose auftreten und sollten in die präoperative Aufklärung einbezogen werden.^1,6

Robotisch assistierte Chirurgie

In den letzten Jahren hat sich die robotisch assistierte Chirurgie zunehmend als wertvolle Ergänzung bei der Behandlung komplexer Endometriosefälle etabliert. Insbesondere im engen anatomischen Raum des kleinen Beckens ermöglicht sie eine hochauflösende dreidimensionale Darstellung des Operationsfeldes sowie eine präzise Instrumentenführung. Dies kann komplexe Präparations- und Nahtschritte technisch erleichtern.⁹

Die bisherige Evidenz zeigt, dass die robotisch assistierte Chirurgie bei Darmendometriose sicher und durchführbar ist. Ein eindeutiger klinischer Vorteil gegenüber der konventionellen Laparoskopie ist aufgrund der begrenzten Datenlage derzeit jedoch nicht belegt, insbesondere fehlen robuste randomisierte Studien.⁹

Am AKH Wien ist die robotisch assistierte Chirurgie seit vielen Jahren etabliert und wird im Rahmen der interdisziplinären Behandlung auch bei komplexen Endometriosefällen eingesetzt.

Fazit

Die kolorektale Endometriose stellt aufgrund der ausgeprägten Fibrosierung und der komplexen anatomischen Verhältnisse eine besondere Herausforderung für die chirurgische Therapie dar. Eine sorgfältige präoperative Diagnostik und die interdisziplinäre Planung sind entscheidend für die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens.

Shaving, Disc-Resektion und Segmentresektion unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Indikationen und ihres Komplikationsprofils. Schwere Komplikationen sind insgesamt selten, müssen aber insbesondere bei komplexen Befunden und ausgedehnteren Darmresektionen berücksichtigt werden. Neben Anastomoseninsuffizienz, Fistelbildung, Abszess und Blutung spielen auch mögliche funktionelle Folgen eine wichtige Rolle. Das Ziel der chirurgischen Therapie sollte daher eine individuell angepasste, ausreichende Sanierung bei möglichst geringer Morbidität sein. Gerade bei komplexer kolorektaler Endometriose sind die Behandlung an spezialisierten Zentren und die enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologie und Viszeralchirurgie von besonderer Bedeutung.^1,2,5

Literatur: