Schizophrenie und Depression: neue Impulse für die Behandlung

Beim Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) wurden aktuelle Ansätze zur Behandlung psychischer Erkrankungen aus unterschiedlichen Perspektiven beleuchtet. Im Fokus standen unter anderem die aktualisierten Behandlungsempfehlungen der SGPP zur Schizophrenie sowie die Frage, welchen Stellenwert körperliche Aktivität in Prävention und Therapie der Depression hat.

Die Empfehlungen der SGPP zur Behandlung der Schizophrenie wurden in den vergangenen Monaten aktualisiert und stehen kurz vor der Publikation. Am Jahreskongress stellten Mitglieder der Arbeitsgruppe zentrale Neuerungen vor. So sprach Prof. Dr. med. Philipp Conus, Prilly, über die Therapie der ersten psychotischen Episode. Neben der raschen Stabilisierung der Symptome steht hier vor allem der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Allianz im Zentrum. «Gerade für junge Menschen, die das erste Mal mit der Psychiatrie in Kontakt kommen, sind gute Erfahrungen von grosser Bedeutung», betonte er und plädierte dafür, auf spezialisierte Programme zu setzen, da diese sich gegenüber einer Standardversorgung mehrfach als überlegen erwiesen haben. «Ein zentraler Punkt ist hier, dass wir zu den Betroffenen hingehen, denn bei einer ersten psychotischen Episode wollen sie meist nicht zu uns kommen», führte der Redner weiter aus. In einem dreijährigen Programm in Lausanne übernehmen entsprechend geschulte mobile Case Manager – meist Pflegefachpersonen – diese Funktion. Eine ihrer zentralen Aufgaben ist, den Kontakt zu den Betroffenen möglichst lange aufrechtzuerhalten. «Denn auch die beste Behandlung nützt nichts, wenn wir den Kontakt verlieren», brachte es Prof. Conus auf den Punkt.

Hinsichtlich einer pharmakologischen Therapie empfahl er, bei einer ersten psychotischen Episode früh, aber vorsichtig zu behandeln, indem mit einem atypischen Antipsychotikum am unteren Ende des empfohlenen Dosierungsbereichs begonnen und die Dosis anschliessend schrittweise an Wirkung und Verträglichkeit angepasst wird. Ergänzend kommen psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen sowie je nach Situation Familien-, Sport-, Kunst- oder Musiktherapie infrage.

Nicht nur Positivsymptome behandeln

Die aktualisierten Empfehlungen erhalten als Neuerung auch Angaben zum Management spezifischer Symptomgruppen, darunter Depressionen, Negativsymptome und kognitive Störungen. «Damit soll den Symptomen, die abseits der Positivsymptomatik eine wichtige Rolle spielen, ausreichend Gewicht gegeben werden», sagte PD Dr. med. Matthias Kirschner, Genf.

Bei depressiven Symptomen sind zunächst eine systematische Erfassung, z. B. mittels Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS), und die Abgrenzung von Negativsymptomen wichtig. Therapeutisch sollte zuerst die antipsychotische Behandlung optimiert werden. Auch psychosespezifische Psychotherapie und gegebenenfalls eine zusätzliche antidepressive Therapie kommen infrage. Letztere sollte bei fehlender Wirksamkeit wieder hinterfragt werden, um unnötige Polypharmazie zu vermeiden. Bei Negativsymptomen steht zunächst die Ursachenklärung im Vordergrund. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen primären und sekundären Negativsymptomen. Sozialer Rückzug oder Apathie können beispielsweise Ausdruck einer unzureichend behandelten Positivsymptomatik, einer Depression oder medikamentöser Nebenwirkungen sein. Persistieren Negativsymptome trotz Behandlung sekundärer Ursachen, kommen neben einer Optimierung der Pharmakotherapie vor allem psychosoziale Interventionen infrage.

Besonders relevant für Menschen mit Schizophrenie sind zudem kognitive Störungen. Sie bleiben häufig über die Akutphase hinaus bestehen und erschweren die berufliche und soziale Reintegration. Die neuen Empfehlungen betonen auch hier als ersten Schritt die systematische Erfassung. Pharmakologisch kann eine Anpassung der antipsychotischen Therapie erwogen werden. Anticholinergika und Benzodiazepine sollten möglichst vermieden beziehungsweise regelmässig hinsichtlich ihres Nutzens überprüft werden. Daneben ist vor allem die kognitive Remediation gut untersucht. Hier sind jedoch geeignete Angebote und entsprechend geschultes Fachpersonal oft ein limitierender Faktor.

Nebenwirkungen früh erkennen

Beim Nebenwirkungsmanagement hob Dr. Kirschner vor allem Gewichtszunahme und metabolische Veränderungen hervor, die bei Menschen mit Schizophrenie wesentlich zur erhöhten somatischen Morbidität beitragen. «Antipsychotika sind hier ein wichtiger, aber modifizierbarer Risikofaktor», so der Redner. Er sprach sich für ein frühes und regelmässiges Monitoring aus: Bereits die vierteljährliche Erfassung einfacher Parameter wie Gewicht, BMI und Taillenumfang könnte helfen, ungünstige Entwicklungen rechtzeitig zu erkennen und die Therapie entsprechend anzupassen. Generell sollten präventive Massnahmen im Vordergrund stehen, etwa durch die Wahl eines metabolisch günstigen Antipsychotikums, ergänzt durch Ernährungsberatung, Psychoedukation und Bewegungsangebote. Liegt bereits eine Adipositas vor, so sollte in Zusammenarbeit mit Endokrinolog:innen bzw. Diabetolog:innen der Einsatz von GLP-1-Rezeptor-Agonisten geprüft werden.

Lang wirksame Antipsychotika als Rückfallprophylaxe

Schätzungsweise 24–60% der Patient:innen mit Schizophrenie nehmen ihre antipsychotische Medikation nicht wie verordnet ein; besonders bei oralen Therapien ist die Adhärenz häufig gering.^1,2 Damit steigt auch das Risiko für Rückfälle, mit entsprechenden Konsequenzen. Denn mit jeder psychotischen Episode verlängert sich die Zeit bis zur Remission.³ «Gleichzeitig steigt mit der Zahl der Rückfälle das Risiko für persistierende Symptome», erläuterte Prof. Dr. med. Philipp Homan, Zürich.⁴ Wichtig sei daher, Rückfälle möglichst zu vermeiden. Grosse Registerstudien ergaben, dass lang wirksame Antipsychotika und Clozapin das Risiko für eine Rehospitalisierung um etwa 20–30% reduzierten.⁵ Wie Prof. Homan betonte, sollte mit den Betroffenen grundsätzlich über eine Erhaltungstherapie gesprochen werden. Bei bekannten Adhärenzproblemen können lang wirksame Antipsychotika eine wichtige Option darstellen. Gemäss der PRELAPSE-Studie lassen sich Depotantipsychotika bereits früh im Krankheitsverlauf einsetzen: Im Vergleich zur üblichen Behandlung war das Risiko einer psychiatrischen Hospitalisierung dadurch signifikant geringer.⁶ In der anschliessenden Diskussion wurde nochmals betont, dass die wirksamste Rückfallprävention auf einem integrierten Ansatz aus medikamentösen, psychosozialen und psychologischen Interventionen beruht.

Depression und Sport

PD Dr. med. Christian Imboden, Solothurn, ging der Frage nach, welche Rolle Bewegung bei Depression spielt. Er verwies eingangs auf die internationale Initiative «Exercise is Medicine» des American College of Sports Medicine, welche die positiven Effekte regelmässiger körperlicher Aktivität auf zahlreiche körperliche und psychische Gesundheitsparameter unterstreicht. Gerade für Menschen mit Depression ist körperliche Aktivität von besonderer Bedeutung. Sind sie zusätzlich körperlich inaktiv, weisen sie eine höhere kardiovaskuläre Mortalität auf als Personen, die entweder depressive Symptome haben oder körperlich inaktiv sind.⁷

Bewegung als präventive Massnahme

Longitudinale Untersuchungen sprechen im Weiteren dafür, dass körperliche Aktivität mit einem geringeren Risiko verbunden ist, später an einer Depression zu erkranken. Eine schwedische Studie verfolgte über einen Zeitraum von gut 20 Jahren fast 400000 Teilnehmende des Vasaloppet, eines 90-km-Skilanglaufs, und stellte bei ihnen ein deutlich niedrigeres Depressionsrisiko als in der Vergleichspopulation fest.⁸ Metaanalysen bestätigen diesen Zusammenhang ebenfalls und weisen darauf hin, dass bereits Bewegung, die in Bezug auf die Dauer unterhalb der offiziellen Empfehlungen liegt, einen Nutzen bringen kann.⁹

Allerdings lässt sich aus solchen Beobachtungsstudien die Kausalitätsrichtung nur eingeschränkt ableiten: Bewegen sich Menschen weniger und entwickeln deshalb häufiger Depressionen – oder sind Personen mit einer erhöhten Vulnerabilität für Depression bereits weniger aktiv? Eine grosse koreanische Untersuchung mit rund sieben Millionen Teilnehmenden lieferte dazu interessante Anhaltspunkte. Personen, deren kardiorespiratorische Fitness sich über die Zeit verbesserte, hatten in den folgenden Jahren ein geringeres Risiko, an einer Depression oder Angststörung zu erkranken.¹⁰

Bewegung als Teil der Depressionsbehandlung

Kann körperliche Aktivität tatsächlich wie ein Antidepressivum wirken? Der Vergleich mit einem Antidepressivum sei zwar eingängig, wissenschaftlich jedoch schwierig, da sich Bewegungsprogramme weder verblinden noch mit einem echten «Sport-Placebo» vergleichen liessen, betonte Dr. Imboden. Als Vergleich dienen daher häufig «treatment as usual» oder aktive Kontrollinterventionen.

Dennoch ist die Evidenz für den Effekt von Bewegung als Teil der Depressionsbehandlung inzwischen umfangreich. Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen, dass regelmässige Bewegung depressive Symptome reduzieren kann (Abb. 1).^11,12 Dabei scheint keineswegs nur intensives Training wirksam zu sein: Schon eine moderate Steigerung der körperlichen Aktivität kann bei zuvor inaktiven Patientinnen und Patienten klinisch relevant sein.¹² Zudem gibt es Hinweise auf positive Effekte körperlicher Aktivität auf kognitive Funktionen, insbesondere auf das Arbeitsgedächtnis.¹³ «Das kann vor allem im Hinblick auf eine berufliche Wiedereingliederung wichtig sein», sagte Dr. Imboden. Welche Patientinnen und Patienten besonders von Bewegung profitieren, ist bislang nur unzureichend geklärt. In einer Sekundäranalyse zeigte sich jedoch, dass eine geringere kardiorespiratorische Fitness sowie ein gutes subjektives Befinden nach einer ersten Trainingseinheit mit einem besseren Ansprechen assoziiert waren.¹⁴

Die Evidenz allein bringe die Betroffenen jedoch noch nicht in Bewegung, so Dr. Imboden. Entscheidend sei, das Training an Ausgangsniveau, Fähigkeiten und Motivation der Betroffenen anzupassen und eine längerfristige Verhaltensänderung zu unterstützen. Bereits die realistische Steigerung der Alltagsaktivität könne ein sinnvoller erster Schritt sein.

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