Wiederherstellung des Genitalbereichs

Für die Behandlung des urogenitalen Menopausensyndroms (GSM) bieten neue regenerative Ansätze wie Mikrofett/Nanofett kombiniert mit plättchenreichem Plasma (PRP) vielversprechende Perspektiven. Sie gehen über herkömmliche Behandlungen hinaus, indem sie direkt auf die Entzündung, die Trophik und die Geweberegeneration einwirken.

Die vulvovaginale Atrophie ist eine sehr häufige Störung, die hauptsächlich durch den natürlichen Alterungsprozess bedingt ist, insbesondere aufgrund eines Östrogenmangels nach der Menopause.¹ Dieses Problem betrifft jedoch nicht nur Frauen in den Wechseljahren; auch junge Frauen können davon betroffen sein, beispielsweise nach einer Chemotherapie, einer Entbindung oder aufgrund der Einnahme einer ungeeigneten Antibabypille.

Fünfzig Prozent der Frauen in den Wechseljahren leiden unter mindestens einem der klinischen Symptome im Zusammenhang mit vaginaler Atrophie, was sich negativ auf ihre Lebensqualität und ihr Sexualleben auswirkt. Dieses Thema ist nach wie vor ein Tabu. Die einzigen konventionellen Behandlungsmethoden – abgesehen von Cremes und Gleitmitteln, die beim Geschlechtsverkehr verwendet werden – sind Hormonersatztherapien. Letztere werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, ebenso wie topische Östrogene verschrieben.²

Symptome und Folgen

Heutzutage sprechen wir nicht mehr von vulvovaginaler Atrophie, sondern vom urogenitalen Menopausensyndrom («genitourinary syndrome of menopause», GSM). Es handelt sich um eine Kombination von Symptomen und Krankheitszeichen, die die Vulva, die Vagina, die Harnröhre und die Blase betreffen.

Die Funktion der grossen Schamlippen besteht darin, die Vulva zu verschliessen und zu schützen. Mit zunehmendem Alter verlieren sie jedoch an Volumen und werden flacher.

Zu den Symptomen von vulvovaginaler Atrophie zählen Trockenheit, Brennen, Reizungen, verminderte Lubrikation, Gewebeerschlaffung, Unbehagen und Schmerzen. Die Folgen sind Vaginalinfektionen, Blasenentzündungen, Dysurie und Dyspareunie.

Der Östrogenmangel führt zu einer verminderten Epithelproliferation, einer verminderten Glykogensynthese, einem Verlust der normalen Beckenflora (Lactobacillus) aufgrund eines zu hohen pH-Wertes sowie zu einer verminderten Vaskularisation. All dies hat eine Verringerung der Transsudation und damit der Vaginalsekrete zur Folge.

Die Abnahme des Östrogenspiegels löst den Prozess aus, erklärt die Symptome jedoch nicht allein: Ausschlaggebend ist vor allem die Entwicklung einer geringgradigen chronischen Entzündung der vulvovaginalen Schleimhaut und der unteren Harnwege.

Wenn die Schleimhaut dünner und fragiler wird und der pH-Wert ansteigt, verändert sich die Mikrobiota (weniger Laktobacillus), was eine lokale Immunaktivierung und die Produktion von inflammatorischen Zytokinen aufrechterhält.

Dieses entzündliche Milieu fördert in der Folge die Remodellierung der extrazellulären Matrix, oxidativen Stress und eine weniger wirksame Mikrovaskularisation, was dazu führt, dass die Schleimhaut austrocknet und weniger widerstandsfähig gegenüber Mikrotraumata wird.

Gleichzeitig senkt die Interaktion zwischen Entzündung und Nervensystem die Schmerzschwelle, was erklärt, warum Brennen und Dyspareunie mitunter im Vergleich zur klinischen Untersuchung unverhältnismässig stark ausgeprägt sind.

Das Ziel ist daher, das Gleichgewicht wiederherzustellen, d. h., die Barriere zu reparieren, den Säureschutz wiederaufzubauen und die Mikrobiota zu unterstützen, die Entzündung zu lindern und den Verlauf mittels einfacher Symptomscores zu verfolgen.

Bei Frauen in den Wechseljahren beträgt die Prävalenz von Scheidentrockenheit 27 bis 55%, von Dyspareunie 32 bis 42% und von Harnwegsinfektionen 4 bis 15%.

Die Auswirkungen dieser Symptome können mit zwei Skalen gemessen werden. Die erste ist der Vaginal Health Index (VHI), ein Index für Scheidentrockenheit, und die zweite ist die Female Sexual Distress (FSD) Scale Revised zur Messung der psychischen Belastung von Frauen.

Therapieoptionen

Das Ziel unserer Behandlung ist es, den vulvovaginalen Bereich zu regenerieren, um die Vaskularisation, die Neokollagenese sowie die Regeneration von Nerven und Gewebe zu fördern, Entzündungen zu lindern und die Trophik sowie die Funktion der grossen Schamlippen wiederherzustellen.

Die erwarteten Ergebnisse sind: Befeuchtung und Stimulation der Vaginalschleimhaut, Wiederherstellung der Gewebetrophik, Wiederherstellung der Bakterienflora (Lactobacillus) und der normalen Transsudation sowie die Wiederherstellung eines normalen, sauren pH-Milieus.

Wir verfügen über verschiedene Behandlungsoptionen wie Hyaluronsäure, deren nachgewiesener Nutzen in Publikationen dokumentiert ist: Nach einem Monat sind 90% der Patientinnen zufrieden, 75% sehr zufrieden und 15% mässig zufrieden. Diese Werte nehmen nach 6 Monaten ab, weshalb die Behandlung wiederholt werden muss. Diese Behandlung sorgt für die Rehydratation der Vaginalschleimhaut.³

Darüber hinaus können plättchenreiches Plasma (PRP),⁴ Laser⁵ und die von uns vor über 10 Jahren entwickelte Technik der Mikrofett-/Nanofett-Transplantation eingesetzt werden.

Das Lipofilling wiederum ist ebenfalls zur Wiederherstellung des Intimbereichs angezeigt, um das Volumen der grossen Schamlippen zu verbessern. Es handelt sich um eine wirksame Behandlungsmodalität zum Volumenwiederaufbau. Das autologe Lipofilling hat sich zu einem gängigen Verfahren zur Verjüngung des Weichgewebes und zur Verbesserung der Körperform in der ästhetischen und rekonstruktiven Chirurgie entwickelt.

Das Fett kann durch einen einfachen Eingriff entnommen werden, ist vollkommen biokompatibel und steht oft in grosser Menge zur Verfügung. Das Lipofilling ist mittlerweile als Methode zum Volumenwiederaufbau und zur Wiederherstellung von Konturen weithin anerkannt.⁶

Während die chirurgische Vorgehensweise und die Entnahme des Fettgewebes im Allgemeinen einfache Verfahren sind, ist das Gewebe selbst komplex. Fettgewebe enthält Adipozyten und Zellsubpopulationen, darunter Fettgewebe-Stammzellen («adipose-derived stem cells», ASC), mesenchymale Stammzellen (MSC) und zahlreiche andere Arten von Stammzellen, die das Potenzial zur Geweberegeneration besitzen.

Material und Methoden

In unsere Studie wurden Patientinnen mit vaginalen trophischen Störungen, einer Atrophie der grossen Schamlippen und einem GSM aufgenommen.

Das Mikrofett-/Nanofett-Verfahren wird unter Lokalanästhesie durchgeführt. Nach Desinfektion mit Povidonjod wird das Fett so oberflächlich wie möglich entnommen. Es soll eine maximale Anzahl von Stammzellen aus sehr kleinen Lobuli (900 Mikrometer) an der Aussenseite des Oberschenkels, an der Innenseite des Knies oder am Bauch gewonnen werden.

Die Anästhesie wurde durch Infiltration einer Klein-Lösung (500 ml normale Kochsalzlösung, 50 ml Lidocain 2%, 1 ml Adrenalin 1:1000 und 15 ml Natriumbicarbonat 8,4%) eingeleitet.

Für die Entnahme verwendeten wir das Hapi Fat Kit® (Benewmedical, Genf, Schweiz). Eine 14-G-Kanüle (130 mm) wurde an eine 10-ml-Luer-Lock-Spritze angebracht, und kleine Lobuli wurden unter leichtem Unterdruck über ein Fat-Lock-Ventil- und Konnektorsystem, das mit einem 50-ml-Pure-Graft-Beutel verbunden war, entnommen.

Das Verfahren wird in einem geschlossenen System durchgeführt, und die entnommene Fettmenge beträgt 30 bis 50 ml. Je 10 ml wurde das Fett im Pure-Graft-Beutel mit 10 ml steriler Kochsalzlösung gewaschen. Am Ende des Verfahrens waren 40 ml Fett entnommen, um etwa 20 ml Mikrofettgewebe zu erhalten.

Die Emulgierung des Mikrofetts zur Herstellung einer Nanofett-Suspension erfolgte mit dem Tulip®-Kit (Tulip Medical Products, San Diego, CA). Es hat drei Konnektoren (2,4, 1,4 und 1,2 mm). Das Mikrofett wurde zwischen zwei 20-ml-Spritzen emulgiert, die über einen Luer-Lock-Anschluss weiblich/weiblich miteinander verbunden waren. Pro Konnektor wurden 30 Durchläufe durchgeführt.

Als Endfilter diente ein Tulip-Nanotransfer-Filter mit einer Porengrösse von 600/400 Mikron. Bereits ein einziger Durchlauf ergibt ein reines Produkt mit möglichst wenigen Fasern, das problemlos über eine 25-G-Kanüle oder eine 30-G-Nadel injiziert werden kann.

Aus 10 ml Mikrofett sollten insgesamt 8 ml Nanofett-Suspension gewonnen werden.

Dieser Suspension setzten wir 20% PRP zu, das aus nativem Blut der Patientin mittels zweistufiger Zentrifugation mit Duografter II (Fidia®, Madrid, Spanien) nach Bestimmung der Thrombozytenzahl mit einem Horiba ABX Micro®-Gerät (Axonlab, Baden, Schweiz) zubereitet wurde, um eine für die Reinjektion geeignete Qualität zu gewährleisten.

Auch dem Mikrofett fügten wir 20% PRP hinzu. Die Injektion von 6 ml PRP-Mikrofett, das in eine 1-ml-Spritze aufgezogen wurde, erfolgte in jede grosse Schamlippe mit einer 80 mm langen 18-G-Kanüle über eine Einstichstelle an der Spitze jeder grossen Schamlippe unter Anwendung einer retrograden Technik nach Lokalanästhesie mit je 1 ml Lidocain-Adrenalin 2% mit einer 34-G-Nadel in jede grosse Schamlippe.

Die Injektion erfolgte unter die Tunica dartos in die subkutane Fettschicht. Insgesamt wurden 12 ml PRP-Mikrofett injiziert. Anschliessend injizierten wir nach Lokalanästhesie 1 Stunde zuvor mit 5 ml Lidocain-Urethralgel insgesamt 9,6 ml PRP-Nanofett mit einer 30-G-Nadel in die Vagina: in das Vestibulum mittels Mehrpunkttechnik, in die Seitenwände und die posteriore Wand sowie in den G-Punkt-Bereich beidseits der Harnröhre ebenfalls mittels Mehrpunkttechnik sehr oberflächlich etwa 0,5–1 mm tief in einem Winkel von 10 Grad über die ersten 2–3 cm.

Das Verfahren dauert etwa eine Stunde und ist schmerzlos. Es wurden lediglich geringfügige Komplikationen beobachtet, darunter Rötungen und Ödeme, die 2 bis 4 Tage anhielten, sowie Ekchymosen und Schmerzen an der Entnahmestelle.

Die Patientin soll eine Woche lang keine Acetylsalicylsäure und keine entzündungshemmenden Medikamente einnehmen sowie eine Woche lang auf Schwimmen, Sauna und Hammam verzichten, fünf Tage lang keine Sportarten wie Velofahren und Reiten betreiben und sich für fünf Tage sexueller Aktivität enthalten.

Ergebnisse

Patientinnen mit vaginalen trophischen Störungen, einer Atrophie der grossen Schamlippen und einem GSM wurden behandelt.

Nach etwa vier Wochen begannen die Patientinnen zu spüren, dass die Schleimhaut besser durchfeuchtet war, nach zwölf Wochen war der Geschlechtsverkehr deutlich weniger schmerzhaft. Es zeigte sich eine sehr gute Verbesserung des VHI- und des FSD-Scores: Nach 6 Monaten erreichten über 80% der Patientinnen normale Scores auf diesen 2 Skalen.

Wir konnten einen besonderen Nutzen in Bezug auf die Scheidentrockenheit feststellen, mit Wiederherstellung der Vaginalsekretion und Linderung der Dyspareunie sowie Verbesserung der Trophik der grossen Schamlippen mit Lifting-Effekt. Fünf Jahre nach der Behandlung waren 100% der Patientinnen stabil (Abb. 1, 2).

Diskussion

Das Fett besteht zu 30–60% aus Adipozyten und Blutzellen. Nach der Zentrifugation erhalten wir das rote Zellpellet, das die stromal-vaskuläre Fraktion (SVF) enthält. Diese war jedoch bislang kompliziert und kostspielig zu gewinnen. Die SVF besteht aus Endothelzellen, hämatopoetischen Zellen, Perizyten, Fibroblasten usw. und den ASC, den wichtigsten von allen.

Tatsächlich sind diese Zellen in der Lage, sich in Zellen anderer Gewebe zu differenzieren. Vor allem aber haben sie eine äusserst wichtige parakrine Aktivität, indem sie Wachstumsfaktoren sezernieren: Zytokine, chemotaktische Faktoren, Stimulatoren der extrazellulären Matrix (ECM) und deren Inhibitoren sowie Mediatoren, die Entzündungen regulieren und zudem bestimmte Enzyme wie die Cyclooxygenase regulieren.^7,8 Dieses Sekretom ist der Schlüssel zum regenerativen Effekt durch Mikrovesikel und Exosomen.⁹

Die Entdeckung der ASC hat zu dieser neuen Technik geführt: Bei der Nanofett-Transplantation wird diese Emulsion rein mechanisch gewonnen, wobei die SVF der Hauptbestandteil ist. Das Fett lässt sich mit anerkannten Verfahren leicht entnehmen, die Behandlung ist an einem Tag abgeschlossen, und klinische Tests haben seine Sicherheit bestätigt. Es handelt sich um eine Emulsion, die aus einer kleinen Menge von autologem Fett gewonnen wird und über eine hohe Regenerationskapazität verfügt. Sie kann mit einer feinen Nadel oder einer Kanüle injiziert werden.¹⁰

Es ist wichtig, ihre genaue Zusammensetzung zu kennen. Unterscheidet diese sich zwischen verschiedenen Verfahren? Sind die Zellen eines Spenderareals (wie des Bauchs oder der Oberschenkel) mit denen aus anderen Arealen identisch? Fragen zur Kanülengrösse, Desinfektion, zum Waschen des Produkts und zur Entnahmestelle sind Gegenstand zahlreicher Diskussionen und Publikationen. Es steht ausser Frage, dass jeder Schritt des Verfahrens wichtig ist und das Ergebnis beeinflussen kann.^11–13

Aktuell laufen noch Studien, aber wir wissen schon heute, dass das Nanofett noch winzige, lebensfähige Adipozyten sowie zahlreiche mesenchymale Zellen enthält. Diese winzigen Lobuli reichen jedoch nicht aus, um das Volumen zu vergrössern, im Gegensatz zum Mikrofett, das lebensfähige Adipozyten mit einer Grösse von 900 bis 1200 Mikron enthält, oder zum Makrofett beim Lipofilling.¹⁴

PRP ist definiert als die Plasmafraktion des autologen Blutes, die eine reichhaltige Quelle für Wachstumsfaktoren darstellt. Die Blutplättchen enthalten nämlich zwischen 50 und 80 Alpha-Granula pro Einheit, und jedes Granulum enthält mehr als 30 bioaktive Proteine, darunter bestimmte Wachstumsfaktoren, die untersucht wurden.

Die wichtigsten Wachstumsfaktoren sind: Dystroglycan (DG), das die Zellproliferation und -migration sowie die Synthese von Typ-I- und Typ-III-Kollagen fördert, Platelet-Derived Growth Factor (PDGF), der die Expression und die Interaktion mit anderen Wachstumsfaktoren sowie die Zellproliferation ermöglicht, Insulin-like Growth Factor (IGF) I, der die Zellproliferation und -migration sowie die Synthese der extrazellulären Matrix und den Umbau und die Synthese von Kollagen ermöglicht.

Der Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ist einer der wichtigsten Wachstumsfaktoren, da er die Neovaskularisation, die Angiogenese und eine erhöhte Kapillarpermeabilität fördert. Der Epidermal Growth Factor (EGF) fördert die Zellproliferation und die Chemotaxis. Bone Morphogenetic Protein (BMP) 12 steigert die Expression von Typ-I-Kollagen, stimuliert die Kollagenproduktion und die Vermehrung der Fibroblasten.

Die Zugabe von PRP verbessert das Anwachsen des Transplantats und führt zu verbessertem Überleben und erhöhter Proliferation der Zellen.^15,16 Aber hängt die regenerative Wirkung mit der Differenzierungs- und Proliferationsfähigkeit der Zelle oder mit ihrer parakrinen Aktivität zusammen?

Mehrere Studien deuten darauf hin, dass der therapeutische Wirkmechanismus von mesenchymalen Stromazellen hauptsächlich durch parakrine Faktoren vermittelt wird, die von den MSC freigesetzt werden, wie beispielsweise Exosomen. Exosomen sind extrazelluläre Vesikel im Nanometerbereich, die zur Kommunikation von Zelle zu Zelle an Zielzellen weitergeleitet werden.

Die von den Zellen freigesetzten extrazellulären Mikrovesikel scheinen die Schlüsselkomponenten des zellulären Sekretoms zu sein. Das hier vorgestellte autologe Verfahren kann bei all diesen Indikationen zu einer sehr guten Verbesserung führen, auch wenn weitere Studien erforderlich sind.

In jüngster Zeit werden die funktionellen Rollen der Exosomen genauer untersucht. Exosomen aus MSC scheinen interessante Behandlungsoptionen für das Haarwachstum zu sein, aber auch zur Verbesserung der Haut hinsichtlich Falten, Pigmentflecken, Entzündungen, Narben und der Vaginalschleimhaut.

Es bleibt zu klären, worin die Hauptgrenzen der Produktion liegen, sofern es sich nicht um autologe Exosomen handelt. Aber liegt die Zukunft wirklich in der Herstellung heterologer Exosomen?

Schlussfolgerungen

Obwohl aus MSC gewonnene Exosomen (MSC-Exosomen) als neue zellfreie Therapien für verschiedene Erkrankungen beim Menschen vorgeschlagen werden, gibt es nur wenige Studien zur Beurteilung der Sicherheit und Toxizität von MSC-Exosomen.

Erste Publikationen deuten darauf hin, dass Exosomen aus ASC für die topische Anwendung sicher sind, in toxikologischen Tests keine unerwünschten Wirkungen zeigten und potenziell als therapeutische Wirkstoffe, kosmetische Inhaltsstoffe oder für andere biologische Anwendungen eingesetzt werden können.

Die Ergebnisse zu Haut und Haaren wurden unlängst publiziert und sind ebenfalls sehr vielversprechend.

Wir haben eine klinische Studie zur Indikation der Vaginalatrophie durchgeführt, die demnächst publiziert wird. Die Ergebnisse zeigen eine deutliche Verbesserung der Symptomscores. Die Exosomen stammen aus Stammzellen der Damaszenerrose.

Die regenerative Medizin ist die Zukunft der Medizin. Wir stehen zwar erst am Anfang dieser Entwicklung, schreiten aber mit Riesenschritten voran.

Literatur: