Weglassen ist schwer, Deprescribing trotzdem wichtig

Weglassen liegt uns nicht. Während es für viele Bereiche des Lebens populär ist, sich professionelle Unterstützung zu holen, beispielsweise beim Weglassen von ungesunden Lebensmitteln oder beim Ausmisten der eigenen Wohnung, ist das gezielte Absetzen von Arzneimitteln oft sehr schwierig. Dabei wäre es durchaus sinnvoll und womöglich, mit der entsprechenden Unterstützung, auch in vielen Fällen machbar.

Die Zahl älterer Menschen mit malignen Erkrankungen nimmt kontinuierlich zu. Gründe dafür sind sowohl der demografische Wandel als auch die Tatsache, dass Krebs vor allem eine Erkrankung des höheren Lebensalters ist. Gleichzeitig ermöglichen moderne Therapien vielen Betroffenen ein längeres Überleben mit ihrer Tumorerkrankung.¹ Mit zunehmendem Alter steigt jedoch auch die Häufigkeit weiterer chronischer Erkrankungen, die zusätzlich behandelt werden müssen. Daraus resultiert häufig eine ausgeprägte Polypharmazie.²

Neben der tumorspezifischen Therapie erhalten viele onkologische Patient:innen Supportivmedikamente wie zum Beispiel Analgetika, Antiemetika, Kortikosteroide oder Antikoagulanzien. Hinzu kommen Arzneimittel zur Behandlung kardiovaskulärer, metabolischer oder neurologischer Begleiterkrankungen. Auch rezeptfreie Präparate sowie pflanzliche Produkte werden häufig eingenommen, jedoch nicht immer vollständig dokumentiert.

Polypharmazie und Multimorbidität beeinflussen sich gegenseitig in komplexer Weise. Besonders bei geriatrisch-onkologischen Patient:innen können die daraus entstehenden Risiken sowohl die Therapie als auch die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.² Klinisch relevant sind vor allem unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Arzneimittelinteraktionen. Diese können dazu führen, dass wirksame onkologische Therapien reduziert, unterbrochen oder sogar beendet werden müssen. Zusätzlich besteht ein Zusammenhang zwischen Polypharmazie und funktionellem Abbau, erhöhter Sturzneigung sowie häufigeren Hospitalisationen.³

Deprescribing: Definition und Ziele

Deprescribing beschreibt einen strukturierten Prozess, bei dem Medikamente gezielt reduziert oder abgesetzt werden, um die individuelle Nutzen-Risiko-Balance zu verbessern. Zunehmend zeigt sich, dass insbesondere ältere Patient:innen von der Reduktion sogenannter potenziell inadäquater Medikamente (PIM) profitieren können. Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die potenziell schädlich sind, keinen ausreichenden Nutzen mehr bieten oder nicht (mehr) indiziert sind.⁴

Mit Deprescribing können unterschiedliche Ziele verfolgt werden:

• Verringerung von Nebenwirkungen und Interaktionen

• Verbesserung funktioneller Fähigkeiten

• Konzentration auf patient:innenrelevante Therapieziele wie Lebensqualität statt Prävention

• Vereinfachung komplexer Medikationspläne

• Reduktion von Kosten und organisatorischem Aufwand

Umsetzung im klinischen Alltag

Trotz breiter Zustimmung zu den Vorteilen des Deprescribings bleibt die Umsetzung im klinischen Alltag anspruchsvoll. Mehrere Faktoren erschweren den Prozess:

• Fehlende Evidenz in der Onkologie: Viele verfügbare Instrumente wurden für geriatrische Allgemeinpopulationen entwickelt und sind nicht speziell für onkologische Patient:innen validiert.⁴

• Unsicherheit bezüglich der Prognose: Entscheidungen zum Absetzen von Medikamenten hängen stark von der Lebenserwartung ab, die bei Tumorerkrankungen oft schwer einzuschätzen ist.⁵

• Unterschiedliche Therapieziele: Je nachdem, ob ein kurativer oder palliativer Ansatz verfolgt wird, kann die Bewertung einzelner Medikamente unterschiedlich ausfallen.⁶

• Begrenzte Ressourcen: Detaillierte Medikationsanalysen benötigen Zeit und personelle Kapazitäten, die im klinischen Alltag häufig fehlen.⁷

• Kommunikationsprobleme: Das Absetzen langjährig eingenommener Medikamente kann bei Patient:innen und Angehörigen Unsicherheit oder Ängste auslösen.⁸

Damit Deprescribing dennoch praktikabel und patient:innenzentriert umgesetzt werden kann, empfiehlt sich ein schrittweises Vorgehen.⁹ Besonders bei älteren onkologischen Patient:innen sollte die umfassende Beurteilung der individuellen Situation im Mittelpunkt stehen. Neben dem klinischen Zustand spielen dabei Lebenserwartung und persönliche Therapieziele eine wichtige Rolle. Ein geriatrisch-onkologisches Assessment kann hierfür eine hilfreiche Grundlage darstellen.¹⁰

Im nächsten Schritt erfolgt eine ausführliche Medikationsanamnese. Dabei werden sämtliche Arzneimittel einschließlich Indikation und Dosierung erfasst. Auf dieser Basis lassen sich potenziell inadäquate Medikamente identifizieren und hinsichtlich ihrer Priorität für ein mögliches Absetzen bewerten.

Ein erfolgreiches Deprescribing setzt die Zusammenarbeit aller an der Versorgung beteiligten Personen voraus. Dazu zählen Ärzt:innen unterschiedlicher Fachrichtungen, Pflegekräfte, Apotheker:innen und Therapeut:innen, vor allem aber auch die Patient:innen selbst und ihre Angehörigen. Gemeinsam sollte ein nachvollziehbarer Plan zur Reduktion oder zum Absetzen einzelner Medikamente entwickelt werden. Aus klinisch-pharmazeutischer Sicht ist es dabei entscheidend, komplexe pharmakologische Zusammenhänge verständlich zu vermitteln. Hilfreich ist zudem die Kommunikation, dass Deprescribing grundsätzlich ein reversibler Prozess sein kann. Dadurch lassen sich Vorbehalte reduzieren und die Akzeptanz verbessern.

Ebenso wichtig ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle nach Medikationsänderungen. So können neue Beschwerden oder notwendige Therapieanpassungen frühzeitig erkannt werden. Gleichzeitig trägt eine gute Abstimmung zwischen den verschiedenen Akteuren des Gesundheitssystems dazu bei, Versorgungsbrüche zu vermeiden.

Listen, Leitlinien und Instrumente

Für die Identifikation potenziell inadäquater Medikamente stehen verschiedene Hilfsmittel zur Verfügung. Listenbasierte Systeme nennen konkrete Arzneimittel, die als problematisch gelten. Sie sind einfach anzuwenden und gut validierbar, erlauben jedoch nur eingeschränkte Individualisierung. Zu den bekanntesten Instrumenten zählen die amerikanischen Beers-Kriterien¹¹ sowie die STOPP/START-Kriterien.¹² Im deutschsprachigen Raum werden zudem die PRISCUS-Liste¹³ und die FORTA-Liste¹⁴ verwendet.

Speziell für onkologische Patient:innen wurde die OncPal-Deprescribing-Leitlinie entwickelt.⁶ Sie versucht, die Besonderheiten der Tumormedizin stärker zu berücksichtigen und Empfehlungen im onkologischen Kontext zu formulieren.

Daneben existieren implizite Instrumente, die die Angemessenheit einer Medikation anhand strukturierter Fragestellungen beurteilen. Diese ermöglichen eine stärker individualisierte Bewertung und eignen sich besonders für komplexe klinische Situationen. Beispiele sind der Medication-Appropriateness-Index (MAI) für geriatrische Patient:innen beziehungsweise dessen modifizierte palliative Version¹⁵ sowie der Garfinkel-Palliative-Geriatric-Practice(GPGP)-Algorithmus.¹⁶ Aufgrund ihres hohen Zeitaufwands und der begrenzten Automatisierbarkeit sind diese Verfahren im klinischen Alltag allerdings oft schwierig umzusetzen.

Darüber hinaus stehen Deprescribing-Algorithmen und Leitlinien internationaler Arbeitsgruppen zur Verfügung, unter anderem aus Kanada und Neuseeland. Ergänzend finden sich dort auch Materialien für die Schulung von Patient:innen und Angehörigen.

Zu den webbasierten Hilfsmitteln zählt insbesondere MedStopper, das auf den Beers-Kriterien basiert und eine übersichtliche grafische Darstellung der Medikation ermöglicht. Solche Anwendungen können die Kommunikation mit Patient:innen erleichtern. Ebenfalls hilfreich sind Instrumente zur Berechnung der anticholinergen Last. Gerade bei gebrechlichen älteren Patient:innen steigt mit zunehmender anticholinerger Belastung das Risiko für Stürze und Delirien.

Fazit

Deprescribing ist ein wesentlicher Bestandteil der Arzneimitteltherapiesicherheit in der geriatrischen Onkologie. Der Prozess sollte ebenso strukturiert und sorgfältig erfolgen wie die Verschreibung von Medikamenten.¹⁷

Zwar bieten etablierte Instrumente wertvolle Orientierung, entscheidend bleibt jedoch eine individualisierte und patient:innenzentrierte Herangehensweise. Nicht die Anzahl der Medikamente sollte im Mittelpunkt stehen, sondern deren tatsächliche Angemessenheit.¹⁸

Um die Versorgung dieser vulnerablen Patient:innengruppe nachhaltig zu verbessern, sind insbesondere die stärkere Einbindung klinischer Pharmazeut:innen sowie die Weiterentwicklung spezifischer onkologischer Deprescribing-Strategien erforderlich.

Literatur: