Moral Distress: Warum der Erhalt von Idealismus auch Führungsaufgabe ist

Pflegefachpersonen in der Onkologie sind wiederholt mit Situationen konfrontiert, in denen sie erkennen, welches Handeln ethisch und fachlich angemessen ist, sie dieses aufgrund institutioneller, hierarchischer oder organisationaler Rahmenbedingungen jedoch nicht umsetzen können. Moral Distress beschreibt damit nicht nur eine individuelle Belastung, sondern verweist insbesondere im Kontext der Klärung von Behandlungszielen, interprofessioneller Abstimmung und begrenzter Ressourcen auf eine Führungs- und Organisationsaufgabe.

Zwischen professionellem Anspruch und klinischer Realität

Professionelles pflegerisches Handeln ist an fachlichen und ethischen Werten orientiert. Menschenwürde, Integrität und verantwortliches Handeln bilden dabei zentrale Bezugspunkte professioneller Pflege.¹ Dieser professionelle Idealismus ist nicht als naive Erwartung an einen konfliktfreien Berufsalltag zu verstehen, sondern als Ausdruck professioneller Werteorientierung und pflegerischer Integrität.

Eine moralische Spannung entsteht dort, wo Pflegefachpersonen wissen, welches Handeln sie fachlich und moralisch für geboten halten, dieses jedoch nicht umsetzen können. Jameton prägte hierfür den Begriff «moral distress».² Anders als bei einem ethischen Dilemma steht nicht primär die Unsicherheit im Vordergrund, welche Handlungsoption moralisch vorzuziehen wäre. Vielmehr verhindern institutionelle, organisationale oder hierarchische Barrieren die als richtig erkannte Handlung. Wiederholen sich ungelöste Erfahrungen, können sie als «moral residue» zurückbleiben und sich im Sinne eines Crescendo-Effekts kumulieren.³ Moral Distress ist damit mehr als allgemeiner beruflicher Stress: Im Kern steht die Erfahrung, dem eigenen professionellen und moralischen Anspruch nicht gerecht werden zu können.

Moralische Spannungsfelder in der Onkologie

Die internationale Literatur zeigt, dass Moral Distress in der Onkologie nicht auf einzelne klinische Situationen begrenzt ist, sondern in unterschiedlichen Bereichen der Versorgung entsteht. Ein systematischer Review mit Metaanalyse von Eche et al. umfasste acht Querschnittsstudien mit insgesamt 2686 Teilnehmenden, darunter 1654 Onkologiepflegende. Moral Distress trat insgesamt mit niedriger bis moderater Häufigkeit auf, wurde beim Auftreten jedoch mit hoher Intensität erlebt. Wiederkehrende Belastungsfelder betrafen insbesondere Entscheidungen am Lebensende, Kommunikation sowie Arbeits- und Ressourcenbedingungen. Darüber hinaus wurden Zusammenhänge mit Burnout und Compassion Fatigue beschrieben.⁴

Qualitative Befunde konkretisieren diese Spannungsfelder. Özbas¸ et al. identifizierten bei Onkologiepflegenden unter anderem als nicht zielführend erlebte Behandlungen, Entscheidungen zur Begrenzung lebensverlängernder Massnahmen, eingeschränkte Informations- und Beteiligungsmöglichkeiten der Pflege sowie institutionelle und systembezogene Bedingungen als Quellen von Moral Distress.⁵

Damit zeigen sich drei wiederkehrende Ebenen: Therapieziel und Lebensende, Kommunikation und professionelle Einflussnahme sowie Organisation und Ressourcen.

Interprofessionelle Entscheidungen und Organisationsklima

Besonders deutlich wird die Bedeutung interprofessioneller Entscheidungsprozesse am Lebensende. In der prospektiven Studie von Mehlis et al. mit 100 Patient:innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung und einer Entscheidung zur Begrenzung lebensverlängernder Behandlung berichteten Pflegefachpersonen in 74% und Ärzt:innen in 67% der untersuchten Fälle Moral Distress. Die Intensität war bei den Pflegenden signifikant höher. Die Autor:innen verweisen auf ethische Unterstützung und eine verbesserte interprofessionelle Kommunikation als mögliche Ansatzpunkte.⁶

Auch das organisationale Umfeld ist relevant. Zare-Kaseb et al. untersuchten 122 Onkologiepflegende in sechs Krankenhäusern und fanden moderaten Moral Distress sowie Zusammenhänge zwischen dem ethischen Organisationsklima, Moral Distress und Compassion Fatigue. Die Ergebnisse unterstreichen, dass moralische Belastung nicht ausschliesslich als individuelles Phänomen betrachtet werden sollte, sondern im Zusammenhang mit organisationalen Bedingungen zu verstehen ist.⁷

Resilienz allein greift zu kurz

Damit verändert sich auch die Frage an Führung. Häufig lautet die Antwort auf Belastung: Wie können Mitarbeitende resilienter werden, ihr Coping verbessern und schwierige Situationen besser aushalten? Diese Ansätze sind wichtig, greifen aber zu kurz, wenn Moral Distress durch organisationale Bedingungen mitbedingt ist.

Schrems beschreibt moralischen Stress gerade im Spannungsfeld zwischen moralischem Wissen und begrenzter Handlungsmöglichkeit.⁸ Wird auf strukturell erzeugte Belastung ausschliesslich mit individueller Resilienzförderung reagiert, besteht die Gefahr, Verantwortung zu individualisieren. Die Führungsfrage lautet deshalb auch: Was müssen Organisation und Führung verändern, damit professionell und ethisch verantwortbares Handeln möglich bleibt? Aktuelle Reviews weisen darauf hin, dass Leadership mit Kommunikation, ethischer Entscheidungsfindung, psychologischer Sicherheit und Arbeitsbedingungen in Zusammenhang steht.⁹ Relationale Führung ist zudem mit günstigeren Outcomes für Pflegepersonal und Arbeitsumgebung verbunden.¹⁰ Führung kann moralische Spannungen nicht verhindern, aber mitgestalten, ob sie ausgesprochen, reflektiert und strukturell bearbeitet werden.

Führungskultur als organisationaler Hebel

Daraus lässt sich ein Führungsverständnis ableiten, das ethisch fundiert, relational, partizipativ und strukturell verantwortlich ist. Ethisch fundierte Führung legitimiert moralische Spannungen und schafft Reflexionsräume. Relationale Führung stärkt Vertrauen und psychologische Sicherheit. Partizipative Führung sorgt dafür, dass professionelle Expertise tatsächlichen Einfluss erhält. Strukturell verantwortliche Führung richtet den Blick auf Ressourcen, Rollen, Prozesse und interprofessionelle Entscheidungswege.

Im eigenen pflegerischen Verantwortungsbereich der Autorin werden drei organisationale Ansätze verfolgt, die gezielt an diesen Spannungsfeldern ansetzen (Abb.1). «Shared governance» schafft Strukturen für professionelle Autonomie und Partizipation. Entscheidend ist weniger die Existenz eines Gremiums als die Frage, ob pflegerische Expertise dort Gewicht erhält, wo relevante Entscheidungen getroffen werden.¹¹

Ein aufsuchender onkologischer Fachsupport durch Fach- und Pflegeexpert:innen bringt Expertise unmittelbar in komplexe Versorgungssituationen; tägliche interprofessionelle Huddles, Bedside Teaching, Coaching und strukturierte Reflexion können so die fachliche Handlungssicherheit fördern.¹¹

Als dritter Ansatz adressiert «advanced care planning» (ACP) besonders Spannungsfelder rund um Therapieziel, Information und Lebensende. Im Projekt Concurrent Care (CoCa) wird vorausschauende Gesundheitsplanung mittels iPlan interprofessionell mit Patient:innen und Angehörigen frühzeitig parallel zur onkologischen Behandlung integriert. Frühzeitige Zielklarheit kann Diskrepanzen zwischen Patient:innenwillen, Erwartungen und Behandlung früher sichtbar machen.¹²

Idealismus erhalten heisst gestalten

Moralische Spannungen lassen sich aus der Onkologie nicht eliminieren. Bei schwerer Erkrankung, Entscheidungen unter Unsicherheit und unterschiedlichen Werten gehören ethische Spannungen zum professionellen Handeln.

Entscheidend ist, was danach geschieht: Werden Bedenken gehört? Können Pflegefachpersonen widersprechen? Hat ihre Expertise Einfluss auf Entscheidungen? Gibt es Räume für ethische Reflexion? Und werden wiederkehrende Belastungsmuster als Hinweise auf veränderbare organisationale Bedingungen verstanden?

Professioneller Idealismus erhält sich nicht von allein. Wie Führung und Organisation Rahmenbedingungen gestalten, entscheidet mit darüber, ob professionelle Werte auch unter schwierigen Bedingungen lebbar bleiben.

Literatur: