Highlights zu CML, MPN und der translationalen Krebsforschung

Beiträge aus der translationalen Krebsforschung standen ganz im Zeichen von Analysen, die auf Einzelzellsequenzierung beruhen. Diese eröffnen die Möglichkeit, die Entwicklung unterschiedlicher Zellpopulationen zu untersuchen, und gewähren so tiefe Einblicke in die Pathophysiologie maligner Erkrankungen. Zur chronischen myeloischen Leukämie (CML) wurden hauptsächlich finale Analysen und Optimierungsstudien zur Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren präsentiert. Neue therapeutische Konzepte wurden bei den BCR-ABL-negativen myeloproliferativen Neoplasien (MPN) vorgestellt.

Neues aus der translationalen Krebsforschung

Was hat klonale Hämatopoese mit Demenz zu tun?

Einer der Höhepunkte des letzten Meetings der Amercian Society of Hematology (ASH) war eine völlig überraschende Beobachtung, die bei Menschen mit klonaler Hämatopoese gemacht wurde. Der klonalen Hämatopoese mit indeterminiertem Potenzial (CHIP) liegen meist Mutationen im TET2- oder DNMT3A-Gen zugrunde. Es ist bereits bekannt, dass Patienten mit klonaler Hämatopoese ein gesteigertes Risiko haben, atherosklerotische Veränderungen zu entwickeln.

Zwei große genomweite Assoziationsstudien wie das „Trans-omics for precision medicine“-Projekt (TOPMed) und das „Alzheimer disease sequencing“-Projekt (ADSP) untersuchten einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer klonalen Hämatopoese und der Entwicklung von Demenz.¹ Unerwarteterweise war das Vorliegen von CHIP in beiden Projekten mit einem verminderten Risiko für Alzheimerdemenz assoziiert, mit einer Odds-Ratio (OR) von 0,64. Der protektive Effekt von CHIP wurde besonders bei den Apolipoprotein-E(ApoE)-Genotypen e3 und e4 festgestellt, aber nicht bei ApoE e2. Darüber hinaus wurde bei Menschen mit klonaler Hämatopoese im Vergleich zu jenen Menschen mit Demenz eine verminderte Ablagerung von Amyloid-Plaques in den Gehirnen gefunden.

Interessanterweise zeigte eine mit Mikroglia angereicherte Zellfraktion bei sieben von acht CHIP-Trägern die entsprechenden Mutationen in einer Allelfrequenz zwischen 0,02 und 0,28, aber niedrige oder fehlende Mutationslevel in den übrigen Gehirnfraktionen. Eine Einzelzellsequenzierung bestätigte schließlich das Vorliegen eines myeloischen Clusters, der vom epigenetischen Muster Charakteristika von Mikrogliazellen zeigte und bei welchem gleichzeitig 40–80% der Zellen CHIP-spezifische Mutationen trugen. Diese Befunde sprechen für einen weitgehenden Ersatz endogener Mikrogliazellen durch Zellen der klonalen Hämatopoese. Das Potenzial dieser Beobachtung ist derzeit noch unklar, es könnten sich aber auf deren Basis neue Ansätze zur Prophylaxe bzw. Therapie von Demenz ergeben.

Zellpopulationen von CMML-Patienten charakterisieren

Mithilfe von Einzelzellsequenzierungsanalysen von myeloischen Blasten wurden die Entwicklungsverläufe unterschiedlicher Zellpopulationen bei Patienten mit chronischer myelomonozytärer Leukämie (CMML) untersucht.² Ein transkriptionales und immunphänotypisches Mapping von CD34+-Progenitorzellen wurde bei insgesamt 66 Proben von 45 Patienten durchgeführt. Mithilfe spezifischer Signaturen war es möglich, Zellpopulationen mit einer monozytären Differenzierungsrichtung, Zellen mit einer megaerythroiden Differenzierungsrichtung und Zellen des normalen Progenitor- und Stammzellpools zu unterscheiden.

Patienten mit megaerythroider Differenzierung hatten statistisch höhere Hämoglobinwerte, während Fälle mit überwiegender monozytärer Differenzierung ein kurzes Überleben, inflammatorische klinische Korrelate und RAS-Pfad-Mutationen aufwiesen. Interessanterweise war eine signifikante Depletion von hämatopoetischen Stammzellen bei Patienten mit monozytärer Differenzierungsrichtung am stärksten ausgeprägt.

Zellen mit monozytärer Signatur zeigten ein deutliches Muster einer Zytokinrezeptoraktivierung. Diese Zellpopulation bestand vorwiegend aus granulomonozytären Progenitorzellen, die durch CD120b- (Tumornekrose-Faktor[TNF]-Rezeptor)-Expression identifiziert werden konnten und die eine hohe Expression von Catenin beta 1 (CTNNB1) und eine verminderte Expression von „interferon regulatory factor 8“ (IRF-8) zeigten. Ein solches Expressionsmuster findet man im Mausmodell bei granulomonozytären Progenitorzellen der Stressmyelopoese, die imstande sind, sich selbst zu erneuern, inflammatorisches Potenzial aufweisen und mit einem schlechten Outcome assoziiert sind.

Die Rolle von TP53 bei MPN/AML

Bei der Transformation einer myeloproliferativen Neoplasie (MPN) in eine akute myeloische Leukämie (AML) spielt das TP53-Gen eine zentrale Rolle. In einem Beitrag aus der Plenarsitzung wurde mithilfe einer auf Einzelzellsequenzierung basierenden Analyse das Transkriptom- und Oberflächen-Proteommuster unterschiedlicher Zellpopulationen ermittelt, um die Evolution von molekularen Veränderungen im Rahmen einer P53-getriebenen Transformation bei Patienten mit MPN zu untersuchen.³ Proben von 35 Patienten wurden zu insgesamt 40 unterschiedlichen Zeitpunkten analysiert.

Es wurden dabei 3 Zellpopulationen mit unterschiedlichen Signaturen identifiziert: eine Zellpopulation mit erythroider Signatur, eine weitere mit der Signatur leukämischer Stammzellen und eine dritte Population mit der Signatur normaler hämatopoetischer Stammzellen. Die Analysen zeigten das Vorliegen von TP53-heterozygot mutierten hämatopoetischen Stamm- und Progenitorzellen in den unterschiedlichen Stadien der Erkrankung und ein aberrantes Inflammations-Signaling in den genetischen Vorläufern der TP53-„Multihit“- mutierten leukämischen Stammzellen. Präleukämische Stammzellen zeigten in diesen Analysen sowie in Kurz- und Langzeitkulturen gegenüber hämatopoetischen Stammzellen gesunder Personen erhöhte Stammzellsignale, gesteigerte Quieszenz, ein aberrantes Inflammationsmuster und Differenzierungsdefekte.

In einem Mausmodell mit kontinuierlicher inflammatorischer Stimulation hatten TP53-mutierte Zellen einen 3-fach gesteigerten Wachstumsvorteil gegenüber TP53-Wildtypzellen. Diese Daten unterstreichen die kritische Rolle proinflammatorischer Signale bei der Entwicklung einer Transformation und bei der Unterdrückung der residuellen TP53-Wildtyp-Hämatopoese. In diesem Zusammenhang soll auch auf einen weiteren Beitrag hingewiesen werden, in dem gezeigt wurde, dass der BMP(„bone morphogenetic protein“)/SMAD-Pfad bei leukämischen megakaryozytär-erythroiden Progenitorzellen hochreguliert ist und bei der leukämischen Transformation dieser Zellpopulation eine zentrale Rolle spielen dürfte.⁴

Spannende CML-Studien

Beiträge zur chronischen myeloischen Leukämie (CML) befassten sich hauptsächlich mit finalen Analysen und Optimierungsstudien zu Dosis und Dauer einer Behandlung mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI).

Finale Ergebnisse der EURO-SKI-Studie

Unter den klinischen Beiträgen zum Thema CML ist jener Beitrag hervorzuheben, in dem die finalen Resultate der paneuropäischen STOP-TKI-Studie (EURO-SKI) mit CML-Patienten präsentiert wurden.⁵ Zwischen 40 und 60% der CML-Patienten mit tiefer molekularer Remission (<0,1%) können in Übereinstimmung mit den Empfehlungen des europäischen LeukemiaNet den TKI erfolgreich absetzen.

Das Hauptziel der EURO-SKI-Studie waren die Evaluierung des molekularen rezidivfreien Überlebens nach Beendigung der TKI-Therapie und die Definition prognostischer Parameter. Zwischen Mai 2012 und Dezember 2014 wurden Patienten von 61 Zentren weltweit registriert, von denen 728 auswertbar waren. Die mediane Dauer der TKI-Behandlung betrug 7,5 Jahre und die Dauer einer molekularen Remission 4 (MR 4) vor Absetzen des TKI 4,7 Jahre. Neun Patienten starben ohne Verlust einer guten MR (MMR). 434 Patienten waren innerhalb der ersten 6 Monate rezidivfrei. Nach 36 Monaten konnten 678 Patienten analysiert werden. Davon blieben 309 in MMR, einem Anteil von 46% entsprechend; eine Blastenkrise trat bei keinem Patienten auf (Abb. 1). Betreffend prognostische Faktoren waren sowohl die Dauer der TKI-Behandlung als auch die Dauer der tiefen molekularen Remission entscheidend. Bzgl. später Rezidive (zwischen 6 und 36 Monaten) war lediglich die Dauer der TKI-Behandlung vor Absetzen relevant.

Mit dieser finalen Analyse konnten die Daten der früheren Interimsanalyse bestätigt werden. Späte Rezidive (15%) bleiben jedoch ein Thema, 46% der Patienten sind nach 36 Monaten frei von einem molekularen Rezidiv.

Dasatinib richtig dosieren

Zwei weitere Beiträge beschäftigen sich mit Dosierung und Dauer einer TKI-Therapie bei CML. In einer randomisierten Studie, die 233 Patienten mit neu diagnostizierter CML in chronischer Phase inkludierte, wurde Dasatinib in einer Dosis von 100mg vs. 50mg untersucht.⁶ Die 12-Monats-Responseraten für MMR betrugen 82% für „low dose“ und 75% für „standard dose“ Dasatinib. Die kumulativen Inzidenzen des molekularen Ansprechens MR 4, MR 4,5 und komplette molekulare Remission waren in der Niedrigdosis-Dasatinib-Gruppe höher als im Standardarm. Die Inzidenz von Pleuraergüssen war mit niedrig dosiertem Dasatinib signifikant geringer (6% vs. 21%). 4-Jahres-Daten zu therapiefreiem Überleben (TFS), ereignisfreiem Überleben (EFS) und Gesamtüberleben (OS) waren in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Diese Daten zeigen somit die Vorteile einer Dasatinib-Dosierung von 50mg gegenüber der Standarddosierung von 100mg im Hinblick auf Verträglichkeit und Outcome.

Wie lange Nilotinib nach Imatinib?

Die Dauer einer Nilotinib-Konsolidierung wurde bei CML-Patienten, die im Rahmen der ENESTPath-Studie primär Imatinib erhielten, untersucht.⁷ In der ENESTPath-Studie erhielten CML-Patienten, die mindestens 24 Monate mit Imatinib behandelt worden waren und die ein molekulares Ansprechen >MR 4,0 erreicht hatten, eine 24-monatige Therapie mit 300mg Nilotinib 2x täglich. Danach wurden sie bei stabiler MR 4,0 zu einer weiteren 12-monatigen Konsolidierung mit Nilotinib oder keiner weiteren Behandlung randomisiert. Dabei zeigte sich kein signifikanter Unterschied im Hinblick auf den primären Endpunkt MR 4,0 nach 12 Monaten. Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass die zusätzliche Gabe von Nilotinib für ein Jahr bei CML-Patienten, die eine anhaltende tiefe Remission nach einer 2-jährigen Nilotinib-Therapie haben, keinen zusätzlichen Nutzen generiert.

Neue Substanzen bei BCR-ABL-negativer MPN

Eine Reihe neuer therapeutischer Konzepte wurde bei den BCR-ABL-negativen MPN vorgestellt.

Pelabresib bei Ruxolitinib-intoleranten/refraktären MF-Patienten

Eine dieser neuen Substanzen ist Pelabresib, ein selektiver Inhibitor von BET-Proteinen, der imstande ist, das NFκB-Signaling bei Patienten mit Myelofibrose (MF) zu modulieren. Im Rahmen der MANIFEST-Studie wurden Patienten mit fortgeschrittener MF, die intolerant/refraktär gegenüber Ruxolitinib waren, in einem Phase-II-Setting mit einer Pelabresib-Monotherapie behandelt.⁸

Endpunkte dieser Studie waren eine >35%ige Reduktion des Milzvolumens (SVR35) und eine >50%ige Reduktion des Total Symptom Score (TSS50). Bisher wurden 27 Patienten mit einer medianen Behandlungsdauer von 51 Wochen in der Studie untersucht. Nach 24 Wochen lagen die Endpunkte SVR und TSS bei 30% bzw. 48%.

Als unerwünschte Effekte wurde eine Thrombopenie bei 30% (>Grad 3 15%) und Anämie bei 15% (>Grad 3 13%) berichtet. Nicht hämatologische Toxizitäten (>Grad 3) waren Übelkeit (39%), Durchfall (37%), Geschmacksstörungen und Asthenie (jeweils 30%), Infektionen des Respirationstraktes (28%), Husten (26%), Obstipation (22%) und Gewichtsverlust (22%). Diese Ergebnisse sprechen für klinische Aktivität von Pelabresib bei dieser schwierig zu behandelnden Patientengruppe.

LSD1-Inhibitor Bomedemstat bei MF und ET

Eine weitere Substanz ist Bomedemstat, ein Inhibitor der epigenetisch wirksamen Lysin-spezifischen Demethylase-1 (LSD1), die Selbsterneuerungspotenzial und Differenzierung maligner Zellen reguliert. In einer offenen Phase-I/II-Studie wurde Bomedemstat einmal täglich bei Patienten mit fortgeschrittener MF, die intolerant/refraktär gegenüber zugelassenen Therapieoptionen waren, verabreicht.⁹

Diese Studie inkludierte 89 Patienten, die im Median 17 Wochen behandelt wurden. Der Anteil von Patienten mit vorheriger Ruxolitinib-Therapie betrug 81%.

24 Wochen nach Therapiebeginn wurden bei 89% der Patienten eine Verbesserung des TSS und eine Reduktion der Milzgröße bei 78% registriert. 86% hatten stabile oder verbesserte Hämoglobinwerte, eine Verbesserung der Knochenmarksfibrose wurde bei 17% festgestellt. Eine Reduktion der mittleren Allelfrequenz molekularer Aberrationen wurde bei 42% der Patienten beobachtet, wobei ein Patient sogar eine komplette molekulare Remission erreichte.

Die häufigsten nicht hämatologischen Toxizitäten waren Durchfall und Geschmacksstörungen bei jeweils 28%. Bei dieser Patientenpopulation mit fortgeschrittener Erkrankung, hoher Mutationslast und limitierten Behandlungsoptionen führte also die Gabe von Bomedemstat einmal täglich bei akzeptablen Nebenwirkungen zu einer Reduktion von Symptomen, einer Verkleinerung der Milz und zu einer Verbesserung der Anämie.

Auch bei essenzieller Thrombozythämie (ET) wurde dieses neue Konzept in einer klinischen Studie untersucht.¹⁰ Insgesamt wurden 30 Patienten in die Studie eingebracht, mit einer medianen Behandlungsdauer von 16 Wochen. Von den inkludierten Patienten waren 77% intolerant/refraktär gegenüber Hydroxyurea (HU), 10% gegenüber Anagrelid, 7% gegenüber Interferon und jeweils 3% gegenüber Busulfan und Ruxolitinib. Die Thrombozytenzahl sank bei 92% der behandelten Patienten nach Beginn der Therapie, 81% erreichten Thrombozytenwerte <400G/l (Abb. 2). Alle Patienten mit erhöhten Leukozytenwerten zeigten eine Normalisierung dieser Zellreihe. Die Nebenwirkungen in dieser Studie waren im Wesentlichen vergleichbar mit der vorigen Studie, wobei Geschmacksstörungen an erster Stelle standen (40%).

Den TGF-β-Pfad blockieren mit AVID200 und Sotatercept

Für Patienten mit MF und Thrombopenie könnte zudem ein anderes therapeutisches Konzept interessant werden. „Transforming growth factor ß“ (TGF-ß) spielt eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der MF, indem es die Entwicklung der Knochenmarksfibrose fördert. TGF-ß stimuliert die Synthese von Kollagen bei normalen mesenchymalen Stromazellen. Der TGF-ß-1/3-Inhibitor AVID200 vermindert die Proliferation mesenchymaler Zellen, die Phosphorylierung von SMAD2 und die Kollagenexpression.

Im Rahmen einer Phase-Ib-Studie wurde AVID200 bei Patienten mit fortgeschrittener MF, die intolerant/refraktär gegenüber Ruxolitinib waren und Thrombozytenwerte >25G/l hatten, eingesetzt.¹¹ Die Patienten erhielten AVID200 in Form einer intravenösen Infusion alle 3 Wochen. In diesem Teil der Studie wurden Dosen von 70mg und 180mg verabreicht, die mediane Anzahl von Zyklen war 5. Die mediane Veränderung des TSS betrug –50%, die Milzgröße änderte sich um +10%. Interessanterweise zeigten 17 Patienten einen Anstieg der Thrombozytenzahlen, die maximale Veränderung der Plättchen ausgehend vom Vorwert betrug +64%. Obwohl das klinische Ansprechen auf AVID200 limitiert war, führte dieses Medikament zu einer Absenkung der TGF-ß-Spiegel und zu einem Thrombozytenanstieg, der in Kombination mit anderen MF-Medikamenten vor allem bei thrombopenischen MF-Patienten vorteilhaft sein könnte.

Auch Sotatercept greift in den TGF-ß-Pfad ein, indem es den Activinrezeptor IIA blockiert und dadurch einer Unterdrückung der terminalen Erythropoese entgegenwirkt. In einem Beitrag wurden die finalen Resultate einer Phase-II-Studie mit Sotatercept für die Behandlung der MF-assoziierten Anämie präsentiert.¹² In dieser Studie waren 17 transfusionsabhängige und 17 transfusionsunabhängige Patienten auswertbar. Insgesamt erwies sich dieses Medikament als sicher und wirksam mit einer Responserate von 30% bei transfusionsabhängigen und transfusionsunabhängigen Patienten.

Rusfertid für PV-Patienten

Rusfertid ist ein Hepcidin-Mimetikum, das eine neue therapeutische Strategie zur Hemmung einer übersteigerten Erythropoese darstellt. Zwei Vorträge präsentierten Ergebnisse von Studien, bei denen Rusfertid bei Patienten mit Polycythaemia vera (PV) untersucht wurde. In der von R. Hoffmann präsentierten Studie wurden 63 Patienten mit PV inkludiert.¹³ Etwa die Hälfte der Patienten wurde lediglich durch Aderlass behandelt. Nach Beginn der Rusfertid-Verabreichung konnten Aderlässe bei nahezu allen Patienten vermieden werden. Gleichzeitig zeigte sich eine Erhöhung der Ferritinwerte als Zeichen des verringerten Eisenmangels, ein Drittel der Patienten zeigte auch eine mindestens 40%ige Verbesserung im „MPN Symptom Assessment Form“ (MPN-SAF). Nebenwirkungen beschränkten sich im Wesentlichen auf lokale Reaktionen im Bereich der Einstichstelle.

Die PTG-300-08-Studie untersuchte die Fähigkeit von Rusfertid, bei Patienten mit PV und erhöhtem Hämtokrit diesen ohne die Notwendigkeit eines Aderlasses unter 45% zu senken.¹⁴ 16 Patienten wurden im Rahmen dieser Studie behandelt. Bei allen Patienten kam es zu einem Abfall des HK unter 45% ohne die Notwendigkeit einer Aderlasstherapie, der durch eine wöchentliche Rusfertid-Gabe auch in der Folge unter diesem Wert gehalten werden konnte. Neben lokalen Reaktionen zeigten zwei Patienten Hypertonie, zwei Patienten Pyrexie und zwei Patienten eine Thrombozytose.

Beide Studien sprechen dafür, dass sich mit dem Hepcidin-Mimetikum Rusfertid eine neue therapeutische Option für Patienten mit PV eröffnen könnte.

Literatur: