Traitement de la migraine pendant la grossesse: options actuelles

Les anticorps anti-«calcitonin-gene-related-peptide» (anti-CGRP) et les gépants ont révolutionné le traitement de la migraine, mais ils sont contre-indiqués pendant la grossesse. Les grossesses non planifiées survenant chez des patientes sous traitement n’étant pas rares, le nombre de patientes exposées augmente. Les données de sécurité sur l’utilisation pendant la grossesse revêtent donc une importance capitale.

Le traitement de la migraine a connu des progrès significatifs ces dernières années, notamment grâce à l’introduction des anticorps anti-CGRP et des gépants.^1,2 Compte tenu de la charge de morbidité élevée, en particulier chez les femmes en âge de procréer, cette évolution a une pertinence clinique particulière. La migraine figure parmi les causes les plus fréquentes de perte d’années de vie en bonne santé due à un handicap et peut avoir une incidence considérable sur le désir d’enfant, la grossesse et l’allaitement.³ Le cas échéant, il est important de fournir des conseils avisés sur les traitements non médicamenteux et médicamenteux adaptés, ainsi que de garantir un contrôle aussi optimal que possible de la maladie.

L’une des difficultés réside dans le fait que les anticorps anti-CGRP et les gépants sont contre-indiqués pendant la grossesse, ce qui limite les options thérapeutiques.⁴ Leur utilisation exige donc une contraception fiable et une planification minutieuse en cas de désir d’enfant. Jusqu’à 44% des grossesses n’étant pas planifiées, une exposition involontaire peut cependant tout de même survenir au début de la grossesse.^5,6 Cet article fournit un aperçu du rôle du CGRP pendant la grossesse ainsi que des options disponibles dans le traitement de la migraine en cas de désir d’enfant et de grossesse.

Évolution de la migraine pendant la grossesse

L’évolution naturelle de la migraine pendant la grossesse montre que la majorité des femmes enceintes continuent de souffrir de crises de migraine à un moment ou à un autre de leur grossesse. C’est dans le cadre des changements hormonaux au cours du 1er trimestre qu’elle survient le plus fréquemment. Elle a tendance à diminuer au fur et à mesure que la grossesse avance, en particulier chez les femmes souffrant de migraine sans aura, de migraine liée au cycle menstruel ou de migraine menstruelle.⁷ Une amélioration observée d’ici la fin du 1er trimestre laisse généralement présager une amélioration durable tout au long de la grossesse. Cette évolution typique permet d’adapter les stratégies thérapeutiques à chaque cas et, souvent, de privilégier dans un premier temps les mesures non médicamenteuses. Les femmes souffrant de migraine avec aura présentent un risque accru de crises plus fréquentes pendant la grossesse.^8,9

Effets des œstrogènes

L’évolution de la migraine pendant la grossesse est fortement influencée par les changements hormonaux. L’augmentation du taux d’œstrogènes entraîne une amélioration chez environ 50 à 80% des femmes et une aggravation chez environ 8%, tandis qu’aucun changement n’est constaté chez environ un quart d’entre elles. Dans certains cas, sous l’effet d’un taux accru d’œstrogènes, une aura de novo peut survenir ou être plus fréquente; chez 10% à 15% des femmes, une migraine de novo peut survenir pendant la grossesse.^7,8

Rôle du CGRP pendant la grossesse

Le CGRP est un neuropeptide vasoactif qui joue un rôle central dans la physiologie de la grossesse. Au cours de la grossesse, les taux de CGRP font l’objet d’une hausse physiologique jusqu’au 3e trimestre, ce phénomène s’accompagnant d’une augmentation de l’expression et de la sensibilité des récepteurs. Après l’accouchement, les taux reviennent à la normale en l’espace de quelques jours. Cette augmentation contribue à la vasodilatation et à la faible résistance vasculaire dans la circulation fœtoplacentaire, et souligne l’importance du CGRP dans la régulation du tonus vasculaire ainsi que l’adaptation de la pression artérielle pendant la grossesse. Cette hypothèse est étayée par des observations selon lesquelles les maladies hypertensives compliquant la grossesse, telles que la prééclampsie, sont associées à une diminution de l’expression des récepteurs du CGRP dans les vaisseaux placentaires.^10–12 On suppose en outre que le CGRP joue un rôle dans le développement du placenta, des organes et des os.^12,13

Complications chez les patientes migraineuses pendant la grossesse

La migraine est associée, pendant la grossesse, à un risque accru de complications telles que l’hypertension, la prééclampsie, la prématurité et un faible poids à la naissance. En particulier en cas de migraine avec aura, le risque d’accident vasculaire cérébral est également accru pendant la grossesse et en post-partum, même si le risque absolu reste globalement faible.^14,15 Les causes possibles comprennent des modifications vasculaires et inflammatoires, ainsi qu’une augmentation de la tendance à la coagulation. De plus, les patientes migraineuses présentent plus souvent des facteurs de risque vasculaire tels que l’obésité ou l’hypertension.¹⁰

Prise en charge pratique de la migraine pendant la grossesse

Les traitements non médicamenteux sont privilégiés pendant la grossesse. Les crises de migraine légères peuvent souvent être soulagées en éliminant les stimuli, en se reposant, en se relaxant et en appliquant un froid de manière localisée. La stimulation non invasive du nerf trijumeau (Cefaly) peut être utilisée dans le traitement aigu ou la prophylaxie.¹⁶ En cas de traitement médicamenteux en cours, il est nécessaire de procéder à une évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque, car une migraine non traitée et le stress maternel peuvent également avoir des effets potentiellement néfastes sur la grossesse et le développement de l’enfant. Le moment de l’exposition pendant la grossesse est un facteur déterminant pour savoir si et comment un médicament agit sur le fœtus en développement (Fig.1).

Fig.1: Étapes critiques du développement pendant les phases embryonnaire et fœtale, en rouge foncé

Au cours des deux premières semaines suivant la conception, on parle de phase «tout ou rien», au cours de laquelle une exposition entraîne soit une fausse couche, soit aucune séquelle perceptible. L’organogenèse (de la 4e à la 11e semaine de grossesse) constitue la phase la plus critique, car l’exposition à des médicaments pendant cette période peut entraîner des malformations structurelles et des fausses couches. Au cours de la phase fœtale (de la 11e semaine de grossesse jusqu’à la naissance), l’exposition à des médicamentsn’entraîne généralement plus de malformations, mais peut toutefois mener à une dysfonction des organes déjà formés. Ces phénomènes sont souvent dus à des effets pharmacologiques tels que l’hypoxie, la vasoconstriction ou l’oligoamnios.¹⁷ Par ailleurs, des facteurs tels que la dose, la voie d’exposition, la pharmacogénomique et le passage placentaire sont tout aussi pertinents.¹⁷

Preuves actuelles sur les options thérapeutiques appropriées

Dans le cadre du traitement de la migraine pendant la grossesse, il convient de tenir compte des étapes critiques du développement (Fig.1). Le Tableau 1 fournit un aperçu des options actuelles dans le traitement aigu et la prophylaxie, classées par trimestre de grossesse. L’ibuprofène peut être pris au cours du 1er trimestre et de la première moitié du 2e trimestre, mais il convient ensuite de l’éviter, tout comme l’acide acétylsalicylique (AAS), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le métamizole, en raison du risque de fermeture prématurée du canal artériel. Un risque accru d’hémorragies intracrâniennes postnatales existe surtout chez les prématurés après l’administration prénatale d’AAS à dose analgésique. De plus, la perte sanguine périnatale chez la mère peut être plus importante sous AAS. Le paracétamol peut en principe être utilisé à tous les trimestres de grossesse, mais son efficacité est souvent limitée; des liens éventuels avec des troubles du développement fœtal font l’objet de débats, mais ne sont pas clairement établis.¹⁸

Tab.1: Recommandation sur le traitement aigu et la prophylaxie pendant la grossesse (modifié selon Ornello R et al. 2025, Andrée C et al. 2023, www.embryotox.de/arzneimittel )^{10, 16, 24}

Les triptans, en particulier le sumatriptan, peuvent être utilisés dans des indications strictement définies. Les données des registres ne révèlent aucun risque accru de malformations ou de complications. Des données comparables sont également disponibles pour le naratriptan et le rizatriptan.^19–21

Des études précliniques montrent que l’onabotulinumtoxineA ne se diffuse pas dans l’organisme en quantités significatives après administration. Selon les données d’études actuelles, l’utilisation de l’onabotulinumtoxineA à dose thérapeutique pour la prophylaxie de la migraine au cours du 1er trimestre de grossesse, et même avant la grossesse, n’est pas associée à des malformations.²² L’onabotulinumtoxineA constitue donc une option pour la prophylaxie de la migraine pendant la grossesse après une indication strictement définie et une évaluation individuelle; son utilisation reste toutefois contre-indiquée selon l’information professionnelle.^22,23

Les traitements prophylactiques médicamenteux doivent faire l’objet d’une coordination interdisciplinaire avec la gynécologie. Sous bêtabloquants, on peut observer une diminution du poids à la naissance ainsi qu’une bradycardie fœtale, une hypotension et une hypoglycémie; sous amitriptyline, des troubles d’adaptation fœtale peuvent survenir.²⁴ En raison du risque de troubles d’adaptation néonatale, les obstétriciens et les pédiatres doivent être informés de ce traitement.

Anticorps anti-CGRP et gépants chez les femmes en âge de procréer

Les données disponibles sur les anticorps anti-CGRP et les gépants pendant la grossesse restent limitées et reposent principalement sur des rapports de cas ainsi que des données de pharmacovigilance, car les femmes enceintes ne sont pas incluses dans les essais randomisés contrôlés. À ce jour, ces données ne fournissent aucune indication claire d’un risque accru de malformations ou de complications pendant la grossesse, mais elles ne sont pas suffisantes pour attester de leur sécurité.^26–30 Une étude de pharmacovigilance menée en 2024 par un groupe de travail de Lugano a analysé un total de 467 cas d’exposition aux anticorps anti-CGRP ou aux gépants pendant la grossesse, issus de la base de données VigiBase de l’OMS (Tab.2). Aucune augmentation du nombre de cas signalés de complications liées à la grossesse ou de complications fœtales/néonatales n’a été observée par rapport à l’ensemble de la base de données et aux triptans.²⁸

Tab.2: Utilisation des anticorps anti-CGRP et des gépants chez les femmes en âge de procréer (modifié selon Ornello R et al. 2025, Noseda R et al. 2023, 2021, 2024, Vig SJ et al. 2022)^{10, 27-30}

Les anticorps anti-CGRP et les gépants ne sont actuellement pas recommandés pendant la grossesse et l’allaitement, et en l’absence de contraception fiable.⁹

Il existe des différences importantes entre les anticorps anti-CGRP et les gépants sur le plan pharmacologique. Au cours des premières semaines de grossesse, les anticorps anti-CGRP ne traversent le placenta que dans une faible mesure, car le transport de ces anticorps, médié par leFcRn, est encore peu actif au cours du 1er trimestre. C’est pourquoi les anticorps anti-CGRP pourraient, en théorie, être plus sûrs que les gépants au début de la grossesse.

Les gépants constituent des «small molecules» qui peuvent traverser le placenta dès le début de la grossesse par diffusion passive. Il en résulte un risque d’exposition fœtale en cas de grossesse non détectée à un stade précoce.

On suppose en outre que le CGRP joue un rôle important dans la régulation de la circulation utéro-placentaire. Une inhibition du CGRP pourrait donc, en théorie, avoir des répercussions sur la fonction placentaire et la croissance fœtale.^{10, 28}

Malgré une information détaillée, l’expérience clinique montre que les patientes peuvent tomber enceintes de manière non planifiée sous traitement par des anticorps anti-CGRP ou des gépants. Il convient ainsi, dès le choix du traitement, de privilégier une stratégie offrant la meilleure protection possible à l’embryon en cas de grossesse non planifiée et initialement non détectée chez les femmes en âge de procréer.

Dans la pratique, cela peut par exemple signifier de commencer systématiquement le traitement par un anticorps anti-CGRP le premier jour du cycle menstruel. En cas de grossesse non planifiée, cela permet de garantir un délai maximal entre la dernière prise du médicament et le développement embryonnaire précoce, ce qui peut réduire l’exposition de l’embryon.

Si une grossesse est constatée sous traitement ciblant le CGRP, le traitement doit être immédiatement interrompu par mesure de précaution.