Questions en suspens concernant la pneumonie: agents pathogènes inhabituels et traitements controversés

La diversité des agents pathogènes responsables d’une pneumonie va de pair avec la grande variété des options thérapeutiques disponibles. Le Pr Dr méd. Werner Albrich, médecin adjoint au service d’infectiologie de Hoch Health Ostschweiz à Saint-Gall, et le PD Dr méd. Lucas Boeck, médecin-cadre en pneumologie et responsable d’un groupe de recherche à l’Hôpital universitaire de Bâle, se sont intéressés aux aspects moins courants de la pneumonie lors du congrès annuel commun des sociétés suisses de cardiologie et de pneumologie.

Les Actinomyces sont des bactéries à Gram positif, de forme bacillaire, qui, lorsqu’elles se développent, forment des filaments rayonnants et ressemblent ainsi à des hyphes fongiques. À l’époque où ces bactéries ont été découvertes, on les considérait donc comme des champignons, ce qui explique d’ailleurs leur nom: traduit du grec, «Actinomyces» signifie «champignons rayonnants».^1–2 «Contrairement aux champignons, les Actinomyces ne forment toutefois pas de spores», a expliqué L. Boeck, qui mène des recherches sur les infections des voies respiratoires.

Les Actinomyces font partie du microbiote humain sain. On les trouve par exemple dans la gorge ou dans l’intestin. Lorsque la prolifération devient invasive, on parle d’actinomycose. Les bactéries se propagent alors, par exemple, de la gorge vers les poumons, le plus souvent à la suite d’une infection dentaire ou d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Pour diagnostiquer une actinomycose des voies respiratoires, il faut recourir à un lavage broncho-alvéolaire (LBA) ou à une biopsie pulmonaire.¹ «Les Actinomyces faisant partie du microbiote, l’analyse des expectorations n’est pas pertinente», a expliqué L. Boeck.

Les Actinomyces peuvent former dans le tissu pulmonaire ce que l’on appelle des «granules de soufre» («sulfur granules») – des nodules jaunâtres qui, à la radiographie, peuvent facilement être confondus avec une tumeur. Les druses sont constituées de filaments emmêlés, d’éléments bactériens et de débris tissulaires, mais, contrairement à ce que leur nom laisse entendre, elles ne contiennent pas de soufre. La coloration est en réalité due aux colonies bactériennes présentes dan s les sécrétions purulentes. Une autre caractéristique des Actinomyces: L’agent pathogène se propage par invasion directe des tissus et non par voie sanguine ou lymphatique. Il peut donc franchir les barrières anatomiques et infecter non seulement les poumons, mais aussi la plèvre ou la paroi thoracique.²

Le défi posé par les agents pathogènes inhabituels

Actinomyces fait partie des agents pathogènes peu courants responsables de pneumonies acquises communautaires («community-acquired pneumonia», PAC). Une autre infection inhabituelle est celle causée par Nocardia. Contrairement aux Actinomyces, les nocardies ne font pas partie du microbiote humain, mais pénètrent dans l’organisme par voie respiratoire à partir de l’environnement. Les nocardies sont omniprésentes; on les trouve par exemple dans la matière organique, le sol ou la poussière. Les personnes immunodéprimées et celles souffrant d’une maladie pulmonaire chronique présentent un risque particulier d’infection.³

«Les nocardies peuvent elles aussi se propager rapidement à d’autres parties du corps», a expliqué L. Boeck. Si l’agent pathogène est détecté dans les expectorations, dans le lavage broncho-alvéolaire ou dans la biopsie, il faut donc agir rapidement. «Un traitement est alors immédiatement indiqué», a précisé L. Boeck. Les patient·es se présentent souvent avec des symptômes pulmonaires progressifs, tels que la toux et la dyspnée. Comme l’ont montré des études, en raison de la propagation rapide de l’infection, près de la moitié des patient·es immunodéprimé·es atteint·es de nocardiose présentent également des symptômes neurologiques. C’est pourquoi une imagerie cérébrale est toujours recommandée en cas de détection de l’agent pathogène.³

«Toutes les pneumonies ont trois points communs», a déclaré L. Boeck lors de sa conférence. «Il faut un agent pathogène, une exposition et certains facteurs de risque liés au patient.» Il arrive parfois que les agents pathogènes responsables d’une PAC soient difficiles à identifier. «Surtout lorsqu’il s’agit d’agents pathogènes inhabituels comme Nocardia ou Actinomyces», explique le pneumologue. Dans ce cas, les deux autres facteurs – l’exposition et les facteurs liés à la personne concernée – peuvent fournir des indices (Fig.1). C’est notamment le cas de la PAC à Nocardia, où des facteurs liés à l’hôte, tels qu’une immunodéficience ou une maladie pulmonaire chronique, constituent des facteurs de risque importants. «L’exposition constitue toutefois également un indice important», a poursuivi L.Boeck. Dans quel pays la personne concernée a-t-elle séjourné? A-t-elle éventuellement été en contact avec des animaux sauvages?

En 2021, plusieurs sociétés savantes allemandes ainsi que la Société suisse d’infectiologie ont publié la recommandation S3 relative au traitement de la PAC chez les patient·es adultes. La recommandation préconise d’instaurer un traitement antimicrobien dit «empirique», même si l’agent pathogène responsable de la PAC n’a pas encore été identifié et reste donc inconnu. En d’autres termes: le traitement est mis en place sur la base de probabilités. Le choix de l’antibiotique dépend du degré de gravité de la PAC (légère, modérée ou grave) ainsi que du risque individuel de chaque patient·e. La recommandation précise en outre que, dès que les résultats des tests sont disponibles, le traitement doit être adapté dans un souci de désescalade et de ciblage.⁴

Objectif: désescalade

Le traitement de la PAC laisse donc souvent une certaine marge de manœuvre – et peut également susciter des controverses, comme l’a souligné l’infectiologue W. Albrich dans son exposé. L’une de ces controverses potentielles concerne la désescalade du traitement, notamment en ce qui concerne sa durée et la voie d’administration. «Au service d’infectiologie, par exemple, nous apprécions particulièrement de pouvoir passer d’un traitement antibiotique par voie intraveineuse à un traitement par voie orale», a expliqué W. Albrich.

Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2023 a étayé cette affirmation à l’aide de données correspondantes: les chercheur·euses ont étudié au total plus de 378000 adultes hospitalisé·es pour une PAC et traité·es par antibiotiques par voie intraveineuse, et ont émis l’hypothèse qu’un passage précoce à un traitement antibiotique par voie orale n’avait pas d’effet néfaste. Un passage précoce a été défini comme une désescalade vers un traitement antibiotique par voie orale dans les trois jours suivant l’hospitalisation. Les résultats ont montré que, bien que seule une petite minorité de patient·es – 6% au total – ait reçu précocement des antibiotiques par voie orale, ces personnes ont bénéficié d’une durée d’hospitalisation significativement plus courte. Les auteur·es ont conclu que, dans la pratique clinique, un nombre bien plus important de patient·es pourrait passer précocement à un traitement par voie orale, sans que cela nuise aux résultats thérapeutiques.⁵

Une étude de non-infériorité menée en France est allée encore plus loin: elle a randomisé en deux groupes 310 patient·es atteint·es de PAC qui étaient cliniquement stables après trois jours de traitement par des bêta-lactamines: un groupe a continué à recevoir l’antibiotique pendant cinq jours supplémentaires, tandis que l’autre est passé à un traitement par placebo et n’a donc plus bénéficié de traitement antimicrobien. Il est apparu que l’arrêt du traitement au bout de trois jours n’était pas inférieur à un traitement de huit jours et entraînait une réduction substantielle de la consommation d’antibiotiques.⁶ «Ces deux études montrent que, chez les patients stables, il n’est pas nécessaire de prolonger le traitement antibiotique», a conclu W. Albrich.

Les résultats des études ne sont pas concluants

Alors que les données relatives à la désescalade du traitement antibiotique semblent aller dans le même sens, celles concernant l’administration de corticostéroïdes dans le cadre de la PAC aboutissent à des résultats contradictoires. «La question de savoir s’il faut prescrire des corticostéroïdes en tant que traitement d’appoint fait l’objet d’une vive controverse», a expliqué W. Albrich. La controverse porte notamment sur l’impact sur la mortalité: l’étude française CAPE-COD a conclu que l’administration précoce d’hydrocortisone en cas de PAC grave réduisait de près de moitié la mortalité à 28 jours.⁷ Il en va autrement de l’étude américaine ESKAPE: elle a étudié le traitement à faible dose de méthylprednisolone et n’a constaté aucune différence significative en termes de mortalité par rapport à un traitement par placebo.⁸

La question cruciale concernant le traitement par corticostéroïdes dans le cadre de la PAC ne semble donc pas tant être de savoir s’il est efficace, mais plutôt de déterminer à qui il profite. En 2025, Smit et al. ont analysé huit essais contrôlés randomisés portant au total sur plus de 3200 patient·es hospitalisé·es pour une PAC. Il est apparu que, dans ces études, les personnes présentant des taux élevés de protéine C-réactive (CRP) étaient celles qui tiraient le plus grand bénéfice des corticostéroïdes. Chez ces patient·es, la mortalité a considérablement diminué grâce au traitement d’appoint. En revanche, aucun effet thérapeutique significatif n’a été observé lorsque les corticostéroïdes étaient prescrits aux patient·es en fonction du degré de gravité de la PAC.⁹ «La CRP semble donc être un facteur prédictif de la réponse au traitement», a résumé W. Albrich.

Des antibiotiques contre les agents pathogènes viraux?

Une autre controverse concernant le traitement de la PAC porte sur l’administration d’antibiotiques en cas d’infection virale. Le désaccord à ce sujet est allé si loin qu’il a donné lieu à une polémique publique entre deux sociétés savantes américaines: alors que l’American Thoracic Society (ATS) recommande l’utilisation d’antibiotiques en cas d’infections virales respiratoires, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) ne partage pas cet avis.^10–11 Dans ses recommandations, l’ATS a fait valoir que les co-infections bactériennes étaient fréquentes et qu’un traitement antibiotique tardif pouvait donc s’avérer néfaste. Elle recommande notamment la prescription d’antibiotiques chez les patient·es ambulatoires présentant des comorbidités et chez les patient·es hospitalisé·es atteint·es d’une PAC légère.¹⁰ L’IDSA a un avis différent: selon cette société savante, le traitement antibiotique non spécifique comporte plus de risques que d’avantages. Elle préconise des décisions thérapeutiques personnalisées et dynamiques, qui tiennent compte de l’évolution individuelle de la maladie, de sa gravité ainsi que du rapport entre les caractéristiques cliniques plaidant en faveur ou contre une co-infection.¹¹

«Chez nous, en Suisse, on ne prescrit généralement pas d’antibiotiques en cas d’infections virales respiratoires», a déclaré W.Albrich. Selon l’infectiologue, les données disponibles sur ce sujet sont encore relativement peu nombreuses pour pouvoir formuler une recommandation définitive. «Mais nous pouvons en tout cas attendre avec intérêt les prochaines mises à jour des sociétés savantes», a-t-il conclu.

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