Actualités de la recherche et de la pratique clinique

Cette année, le congrès de l’American Diabetes Association (ADA) s’est tenu du 5 au 8 juin à La Nouvelle-Orléans. Des experts internationaux de premier plan se sont réunis pour discuter des dernières avancées en matière de traitements pharmacologiques et de solutions techniques destinées aux personnes atteintes de diabète sucré.

Outrel’insuline, les cellules β pancréatiques sécrètent également de l’amyline», a indiqué le Pr Timothy Garvey, de l’université d’Alabama à Birmingham, Alabama, en introduction à sa présentation. La liaison de cette hormone peptidique aux récepteurs de la calcitonine dans le système nerveux central déclenche des effets similaires à ceux du glucagon-like peptide 1 (GLP-1), mais qui sont en partie complémentaires. Parmi ceux-ci figurent notamment le déclenchement de la sensation de satiété et un ralentissement de la vidange gastrique.¹

Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, on observe toutefois une augmentation des repliements pathologiques et des dépôts d’amyline (un peptide) dans les îlots de Langerhans. L’étendue des plaques qui se forment est corrélée à une diminution de la sécrétion des cellules β et pourrait contribuer à une altération du contrôle glycémique et à l’obésité.²

Efficacité de CagriSema sur le contrôle glycémique

Selon T. Garvey, les effets complémentaires de l’amyline et du GLP-1 laissent supposer un effet additif sur le contrôle glycémique. C’est pourquoi le médicament CagriSema, une association thérapeutique composée d’amyline synthétiquement modifiée (cagrilintide) et de sémaglutide, un agoniste des récepteurs du GLP-1, selon un rapport de 1:1, a été développé et évalué dans le cadre du programme d’études REIMAGINE.^3,4

L’étude REIMAGINE 1 a porté sur 189 adultes atteints de diabète de type 2 (HbA_1c entre 7,0 et 9,5%) et présentant un IMC d’au moins 23kg/m². Contrairement à des programmes d’études similaires, la population présentait une durée médiane de diabète de 1,4 an seulement, a indiqué la Dre Vanita Aroda, de la Harvard Medical School, à Boston. Les participant·es ont été réparti·es de manière aléatoire pour recevoir CagriSema à raison de 2,4mg (n=62) ou de 1,0mg (n=63), ou un placebo (n=64). Le critère d’évaluation primaire était le pourcentage de variation de l’HbA_1c par rapport à la valeur initiale à la semaine 40. De plus, après le traitement pharmacologique, les patient·es ont participé à une phase de suivi de 12 semaines.⁴

CagriSema à raison de 2,4mg et de 1,0mg était significativement supérieur au placebo sur le plan statistique en termes de variation moyenne de l’HbA_1c par rapport à la valeur initiale, avec une différence de –1,36% (IC à 95%: de –1,71 à –1,01; p<0,0001) et de –1,10% (IC à 95%: –1,49 à –0,72; p<0,0001), respectivement. Les patient·es recevant le médicament actif ont également présenté significativement plus souvent une normoglycémie (HbA_1c <5,7%) que ceux du groupe placebo (43,2% vs 25,5% vs 2,9%; p<0,0001). V. Aroda a indiqué qu’il était encourageant que la période de suivi de 12 semaines ait fourni des preuves d’une possible rémission de la maladie selon les critères de consensus de l’ADA.⁵ Respectivement 53% et 42% des patient·es des bras CagriSema ont maintenu une valeur de l’HbA_1c <6,5% sans intervention pharmacologique.⁴

Efficacité du traitement combiné par rapport aux composants pris séparément

Le Dr Akshay Jain, de l’Université de Colombie-Britannique, à Vancouver, a ensuite présenté l’étude de phase III multicentrique et randomisée REIMAGINE 2. Cette étude a comparé l’efficacité et la sécurité d’emploi de CagriSema à celles de ses composants individuels chez des personnes atteintes de diabète de type 2. Tous les participant·es recevaient un traitement de fond stable à base de metformine. Les 2713 adultes concernés présentaient un IMC moyen de 35,1kg/m², un taux d’HbA_1c de 8,2% et étaient atteints de diabète depuis 8,5 ans. Environ 40% recevaient également un inhibiteur du SGLT2.⁶

Les patient·es ont été randomisé·es pour recevoir, pendant 68 semaines, CagriSema à raison de 2,4mg ou de 1,0mg (n=603 et n=595, respectivement), du sémaglutide à raison de 2,4mg ou de 1,0mg (n=605 et n=609, respectivement), du cagrilintide à raison de 2,4mg (n=152) ou un placebo (n=149). La dose élevée de CagriSema a été associée à une variation moyenne du taux d’HbA_1c de –1,91% par rapport à la valeur initiale, ce qui le rend significativement plus efficace que ses composants individuels, le sémaglutide et le cagrilintide, à toutes les doses (Fig.1).⁶

Des événements indésirables graves sont survenus à une fréquence similaire dans tous les groupes de traitement. Environ 9% des participant·es du groupe CagriSema à 2,4mg et 4% de ceux du groupe recevant la dose de 1,0mg ont arrêté l’étude en raison d’événements indésirables, vs 7% dans le groupe sémaglutide à 2,4mg. Dans l’ensemble, CagriSema a présenté un profil de tolérabilité similaire à celui du sémaglutide à une dose comparable, a conclu A. Jain.⁶

Les défis chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 1

«L’incidence du diabète de type 1 connaît une forte augmentation», a expliqué le Dr Richard Pratley, de la John Hopkins School of Medicine, à Orlando. Selon les estimations, le nombre de patient·es âgé·es de plus de 70 ans devrait doubler d’ici 2040.⁷ Le diagnostic et la prise en charge de cette population posent des défis particuliers aux clinicien·nes. Les symptômes fréquents sont souvent attribués à tort au diabète de type 2. De plus, les personnes âgées atteintes de cette maladie présentent plus souvent un test GAD65 positif et un peptide C mesurable que les enfants atteints de diabète de type 1, ce qui contribue également à des erreurs de diagnostic pendant des années.⁸

Ces défis sont d’autant plus importants dans le cadre des soins de longue durée, a confirmé la PreNaushira Pandya, de la Nova Southeastern University. En effet, c’est surtout dans les maisons de retraite médicalisées que la maladie passe souvent inaperçue. Dans une enquête qu’elle a réalisée, cette experte a pu démontrer que 22% du personnel infirmier américain ne distinguait pas le diabète de type 1 du diabète de type 2 et que 72% ne les distinguait que partiellement. Cela peut avoir des conséquences désastreuses pour les personnes concernées. Par exemple, en cas de diminution de l’apport alimentaire, on arrête trop précipitamment l’insuline basale. Il en résulte des acidocétoses diabétiques non diagnostiquées, qui sont interprétées à tort comme des sepsis. Par ailleurs, les divergences entre les schémas thérapeutiques prescrits et les ressources de l’établissement de soins, ainsi que les erreurs de dosage dans le cadre du traitement à l’insuline, constituent un risque grave pour la sécurité, a souligné N. Pandya. Les expert·es se sont accordés à dire que la définition d’objectifs glycémiques individuels et la prévention des hypoglycémies graves constituaient une priorité absolue pour les personnes âgées atteintes de diabète de type 1. Le système dit «4S» de Munshi et al. peut servir de guide pratique pour optimiser le traitement du diabète de type 1 (Tab.1).⁹

Systèmes de mesure du glucose en continu et administration automatique d’insuline

Selon R. Pratley, les systèmes de mesure continue du glucose (CGM) et l’administration automatisée d’insuline peuvent aujourd’hui constituer une aide précieuse pour simplifier le contrôle glycémique et prévenir les hypoglycémies.

Ainsi, dans le cadre de l’étude WISDOM, 203 personnes âgées de plus de 60 ans atteintes de diabète de type 1 ont été randomisées selon un rapport 1:1 pour surveiller leur glycémie soit par CGM, soit par la méthode classique de mesure de la glycémie capillaire (autosurveillance glycémique, ASG). Après six mois, l’utilisation de la CGM était associée à des améliorations statistiquement significatives du temps passé avec des taux de glucose <3,9mmol/l par rapport à l’ASG (différence: –1,9%; IC 95%: –2,8 à –1,1; p<0,001). Selon R. Pratley, il est particulièrement impressionnant de constater que 10 cas d’hypoglycémie grave se sont produits dans le groupe d’ASG, alors qu’un seul cas a été observé dans le groupe de CGM.¹⁰ Par ailleurs, l’étude de prolongation AIDE, menée auprès de 65 personnes âgées, a montré que l’administration automatique d’insuline par des systèmes hybrides en boucle fermée («hybrid closed loop», HCL) sur une période de trois mois n’entraînait pas d’augmentation du taux d’hypoglycémie.¹¹

Assistance de l’IA dans les systèmes entièrement automatisés

Malgré l’automatisation du dosage de l’insuline, les systèmes HCL nécessitent une intervention manuelle pour compenser les excursions glycémiques survenant après les repas ou une activité physique. Les systèmes entièrement automatisés («fully closed loop», FCL) tentent de contourner ce problème. L’objectif est de maintenir le contrôle glycémique sans intervention manuelle, tout en conservant le même risque d’hypoglycémie, explique le Dr Boris Kovatchev, de l’université de Virginie.¹²

Le principal problème réside ici dans le délai d’action de l’insuline sous-cutanée d’environ 45 minutes lié à sa résorption, ce qui entraîne des hyperglycémies postprandiales marquées en cas d’injection tardive par les systèmes FCL.¹³ Même les insulines à action ultra-rapide atteignent leurs limites dans ce domaine, a souligné le conférencier.

Grâce à d’énormes volumes de données provenant de millions de personnes atteintes de diabète, les réseaux neuronaux permettent aujourd’hui de modéliser de manière exhaustive l’évolution quotidienne de la glycémie. Il en résulte des modèles prédictifs adaptatifs basés sur l’IA, qui permettent d’estimer en temps utile les besoins en insuline dans les systèmes FCL.¹⁴

L’efficacité du système FCL AIDANET, basé sur l’IA, a ainsi été évaluée dans le cadre d’une étude croisée, multicentrique et randomisée menée auprès de 32 personnes atteintes de diabète de type 1. Ces patient·es ont été réparti·es de manière aléatoire et ont utilisé, pendant une semaine, soit leur système HCL habituel suivi d’AIDANET, soit l’inverse. Comparativement au HCL, AIDANET a entraîné une amélioration significative des glycémies moyennes par rapport aux valeurs initiales (p=0,0058). De plus, les personnes avec une HbA_1c initiale supérieure à 8% ont pu obtenir grâce au système FCL un temps significativement plus long dans la plage (3,9–10,0mmol/l) par rapport au groupe témoin (61,9% vs 48,7%; p<0,01), a conclu B. Kovatchev.¹⁴

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