Reflet de la psyché: quand le grattage ou le triturage de la peau va au-delà de l’épiderme

Une patiente a été orientée vers la «Juckreizsprechstunde» (consultation sur les démangeaisons) par sa dermatologue. Depuis de nombreuses années, elle gratte ou triture la peau de son visage. Les lésions, cicatrices et inflammations qui en résultent ne modifient pas seulement visiblement l’aspect de sa peau, mais provoquent depuis un certain temps des démangeaisons intenses et douloureuses, ce qui accroît davantage sa souffrance.

Anamnèse

La patiente, une femme de ménage âgée de 67 ans, gratte ou triture la peau de son visage à l’aide de pinces ainsi que d’aiguilles depuis une vingtaine d’années, car elle a le sentiment de devoir éliminer certaines structures profondes telles que les amas graisseux ou les racines des poils. Cette envie irrépressible est surtout déclenchée par une sensation de pression désagréable. Les cicatrices qui en ont résulté ont provoqué un prurit douloureux d’une intensité de 8/10 au cours des 10 dernières années. Les démangeaisons surviennent à tout moment de la journée, mais n’affectent pas son sommeil, et aucun symptôme B n’est connu.

De plus, la patiente souffre depuis 20 ans d’hyperhidrose faciale, indépendamment de l’effort physique ou de la température ambiante. Elle présente des antécédents connus d’hypertension artérielle et de polyarthralgies d’étiologie indéterminée. La patiente est actuellement traitée par un inhibiteur calcique (lercanidipine) et un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (azilsartan). Elle n’est pas atopique, fait état d’un environnement social stable et indique qu’aucun cas de ce trouble n’est connu dans sa famille.

Tableau clinique et diagnostic différentiel

La patiente présente des cicatrices étendues dues au grattage ou au triturage de la peau, surtout au niveau du front dans son cas, mais aussi au niveau des tempes et du menton, qui est une zone caractéristique. Les traces de grattage à l’origine des cicatrices sont clairement visibles et ont modifié l’aspect de la peau (Fig.1).

Le tableau clinique peut indiquer plusieurs maladies:

• La porphyrie cutanée tardive, la forme la plus courante de porphyrie, est une maladie métabolique rare causée par un déficit de l’enzyme uroporphyrinogène décarboxylase (UROD) dans le foie. Les symptômes typiques sont des cloques douloureuses, une fragilité de la peau et la formation de cicatrices sur la peau exposée au soleil, généralement sur le visage et les mains.

• La pemphigoïde pré-bulleuse désigne le stade initial ou précoce de la pemphigoïde bulleuse, une maladie auto-immune chronique de la peau. À ce stade, il n’y a typiquement pas encore de cloques, mais des lésions cutanées très prurigineuses de type eczéma, urticaire ou plaques rouges avec des démangeaisons intenses comme symptôme principal.

• L’eczéma prurigineux est une maladie chronique de la peau qui se caractérise par un prurit intense et pénible. Les démangeaisons extrêmement fortes s’accompagnent de lésions secondaires de la peau et entraînent souvent des troubles du sommeil ainsi qu’une diminution considérable de la qualité de vie. Le grattage chronique résulte typiquement en des traces de grattage, des croûtes et des cicatrices.

• Le «skin picking disorder» (ou dermatillomanie) est un trouble mental appartenant au spectre des troubles obsessionnels compulsifs ou apparentés (dans la CIM-11 comme «excoriation disorder» au sein des «body-focused repetitive behavior disorders» [BFRBD]). Les personnes concernées triturent ou grattent leur peau de manière compulsive. L’envie de gratter ou de triturer la peau est irrépressible et entraîne des lésions, des cicatrices ainsi que des inflammations visibles, le plus souvent sur le visage, mais aussi sur les bras, les jambes ou le cuir chevelu. La grande souffrance qui en résulte s’accompagne souvent d’un sentiment de honte. L’acné excoriée est un sous-type des «skin picking disorders» qui touche les jeunes femmes souffrant d’acné perceptive. Elle se caractérise par le fait de presser, de gratter ou de triturer de manière compulsive des lésions d’acné mineures, ce qui entraîne la formation de croûtes, des saignements ponctuels, des modifications de la pigmentation et des cicatrices en forme d’étoile.

• La délire dermatozoïque ou «delusional infestation» est un trouble délirant dans le cadre duquel les personnes concernées sont fermement convaincues d’être infestées par des parasites, des acariens, des vers ou même des matériaux inanimés comme des fibres. Ce trouble peut s’accompagner d’hallucinations tactiles et entraîne des démangeaisons, des picotements, des traces de grattage et des plaies.

Examens diagnostiques

Les biopsies réalisées sur le côté gauche du menton ont révélé une fibrose cicatricielle, mais aucune dysplasie ou malignité n’a pu être mise en évidence, et aucun signe de collagénose n’a été observé. Le dépistage du prurit n’a pas non plus révélé d’anomalie; il comprend un examen structuré pour exclure les maladies de la peau d’origine systémique ou neurologique, ainsi qu’une analyse de laboratoire pour identifier les maladies internes comme facteurs déclenchants.

L’Erlanger Atopie Score, une valeur standardisée permettant de détecter une diathèse atopique de la peau, a confirmé l’absence de tendance atopique de la patiente avec un score de 4 (IgE et SX-1 inclus). Sur le plan neurologique, aucun signe de neuropathie du trijumeau n’a été mis en évidence. L’évaluation des comorbidités psychiques a révélé des difficultés quasi quotidiennes à se concentrer ainsi qu’une image négative de soi et une agitation.

Pose du diagnostic

La patiente ne soupçonnant aucune infestation, un délire dermatozoïque tout comme un eczéma peuvent être exclus, car il n’y a aucune maladie sous-jacente associée.

L’acné excoriée est un sous-type des «skin picking disorders» qui touche les jeunes femmes.

Sur la base du tableau clinique et des résultats des examens diagnostiques, il est possible de poser le diagnostic de «skin picking disorder» avec prurit chronique (CP), actuellement cliniquement conforme à la classification de l’International Forum for the Study of Itch (IFSI) III en cas de lésions de grattage ou de triturage secondaires importantes. D’après l’anamnèse, les symptômes sont survenus sur une peau qui ne présentait aucune lésion inflammatoire primitive. Contrairement au fait de presser occasionnellement des boutons, le «skin picking» est un trouble compulsif, récurrent et affecte la vie quotidienne.

La patiente s’est bien reconnue dans le diagnostic de «skin picking disorder» après avoir reçu beaucoup d’informations et d’explications sur ce trouble (psychoéducation). Dans son cas précis, le «skin picking disorder» a évolué d’une classification IFSI II à IFSI III.

Selon l’IFSI, le CP est classé en IFSI I–III en fonction des lésions cutanées:

• IFSI I: CP sur peau avec lésion primitive (CPL) en présence d’une maladie de la peau

• IFSI II: CP sur peau sans lésion primitive (CPNL) sans présence initiale de lésions cutanées ou sur peau non lésée

• IFSI III: CP avec lésions de grattage sévères en présence d’excoriations secondaires (p.ex. lichen simplex) ou lorsqu’une classification dans les deux autres groupes n’est pas possible

Définition et critères de diagnostic

Les «skin picking disorders» se caractérisent par le grattage récurrent de la peau de la personne elle-même provoquant des lésions de la peau, accompagné de tentatives infructueuses visant à réduire ce comportement ou à y mettre fin (définition selon la CIM-11, Classification internationale des maladies, 11e révision).

Les critères diagnostiques suivants en découlent:

• Le grattage ou le triturage de la peau est continu ou récurrent.

• De multiples tentatives visant à réduire le comportement ou à y mettre fin se sont révélées infructueuses.

• Le sentiment de honte ou des sentiments similaires ont une influence négative sur divers domaines de la vie, y compris la vie professionnelle ou sociale.

• Le comportement n’est pas dû à une autre maladie de la peau, à des médicaments ou à des substances psychoactives.

• Le comportement n’est pas dû à un autre trouble mental qui suggère des problèmes de peau, comme le trouble de la perception du corps ou le délire.

Traitement

Les zones cutanées concernées ont été traitées de manière symptomatique à l’aide de la crème Sensicutan, un traitement aigu local contre les inflammations et les démangeaisons. En outre, la patiente a reçu Xyzall à 5mg 1x/j pour réduire le prurit, ce qui a permis de le faire passer de 8 à 1 (sur 10) sur l’échelle d’évaluation numérique (NRS) du prurit. En outre, l’escitalopram a été prescrit comme option pharmacothérapeutique pour traiter le «skin picking disorder» sous-jacent. La dose initiale de 5mg a été augmentée jusqu’à 10mg après 3 jours.

Les preuves concernant les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont globalement limitées; les procédures psychothérapeutiques sont centrales, en particulier les approches cognitivo-comportementales avec des techniques d’«habit reversal». Une thérapie comportementale psychosomatique ambulatoire a donc été mise en place. La combinaison d’un médicament topique et d’une thérapie comportementale est indispensable, en particulier en cas de dermatoses. Pour les patient·es présentant une coexistence manifeste de troubles mentaux et de dermatoses qui en découlent, il existe des services ambulatoires spécialisés à certains endroits.

La patiente s’est vue recommander dans un premier temps Dermacolor pour camoufler les zones concernées afin d’améliorer l’esthétique et d’optimiser l’aspect de sa peau. Une fois qu’il est possible de garantir l’absence de tout grattage ou triturage de la peau dans les 6 à 12 mois suivants, une correction chirurgicale des cicatrices et une repigmentation peuvent être réalisées. Une consultation anticipée peut contribuer à renforcer la motivation des personnes concernées.