Options chirurgicales dans la paralysie faciale

La paralysie faciale est une atteinte des muscles du visage due à une lésion du nerf facial, qui entraîne des troubles fonctionnels importants en raison de l’affaissement de la commissure des lèvres, d’une incapacité à fermer les paupières ou d’une altération des expressions faciales. Le traitement est complexe et nécessite une approche personnalisée et interdisciplinaire. Grâce aux procédures chirurgicales modernes, il est possible d’obtenir une amélioration de la fonction et de l’esthétique.

La paralysie faciale est un trouble fonctionnel du nerf facial, qui innerve les muscles faciaux contrôlant les expressions du visage sur le plan moteur (Fig.1). Une lésion du nerf facial peut entraîner des troubles fonctionnels et des problèmes esthétiques importants, comme une incapacité à sourire, une fermeture incomplète des paupières, une difficulté à s’alimenter ou des problèmes d’élocution. On oublie souvent que les opérations permettent d’améliorer non seulement l’esthétique, mais aussi nettement la fonction,¹ comme le montre entre autres un reportage récent de Gesundheit heute disponible sur: https://www.youtube.com/watch?v=kat0E7wtkRM

Étiologie

Les causes de la paralysie faciale sont multiples. Elles vont de la paralysie faciale idiopathique, ou de Bell, aux lésions iatrogènes ainsi qu’aux paralysies congénitales, en passant par les maladies infectieuses telles que les infections par le virus varicelle-zona, les maladies neurologiques et systémiques, les lésions traumatiques et les lésions liées à des tumeurs, comme les schwannomes vestibulaires ou les tumeurs parotidiennes.^2,3

Diagnostic et classification

La classification de Seddon des lésions nerveuses périphériques distingue trois degrés de sévérité:⁴ la neuropraxie est un trouble fonctionnel réversible sans lésion structurelle de l’axone. L’axonotmésis décrit une lésion de l’axone dans laquelle la gaine de myéline et la membrane basale sont préservées, ce qui permet une régénération spontanée. La neurotmésis représente la forme la plus sévère, dans laquelle l’axone ainsi que les structures environnantes sont complètement sectionnés, ce qui nécessite généralement une chirurgie (Fig.2).

Quelques jours seulement après une lésion de l’axone, la dégénérescence distale du nerf, appelée dégénérescence wallérienne, commence.⁵ En l’absence de réinnervation, la plaque terminale motrice est irréversiblement endommagée après quelques mois.^6,7

Les examens électrophysiologiques (électroneurographie, électromyographie) permettent de mieux évaluer l’étendue des lésions et d’établir un pronostic.⁸

Quand une orientation vers un centre spécialisé est-elle pertinente?

L’évaluation de la réversibilité d’une paralysie faciale est souvent difficile, ce qui ne facilite pas toujours la détermination du moment optimal pour l’orientation vers un centre spécialisé.⁹ Un consensus international a récemment été formulé par le groupe de travail germanophone pour la microchirurgie (DAM) et donne les recommandations suivantes:

• Orientation immédiate en cas de section confirmée du nerf, par exemple après un traumatisme ou la résection d’une tumeur.

• Orientation au plus tard après six mois si, malgré un nerf intact, il n’y a eu aucune réinnervation et donc aucune amélioration clinique.

• Même en cas de symptômes de longue durée, une consultation est pertinente, car les procédures de reconstruction statiques ou dynamiques permettent d’améliorer la fonction et l’esthétique.

Options thérapeutiques pour la reconstruction

Lorsque cela est possible, le but de la reconstruction est de réanimer la moitié du visage touchée afin de redonner aux patient·es une expression faciale active, une mobilité fonctionnelle et la capacité d’expression émotionnelle (Fig.3).

On distingue les procédures de reconstruction statiques et dynamiques dans le traitement chirurgical de la paralysie faciale. Les procédures de reconstruction statiques ont principalement pour but d’améliorer et de rétablir la symétrie et l’anatomie fonctionnelle au repos.¹⁰Les procédures de reconstruction dynamiques ont pour objectif de rétablir une expression faciale active, notamment un sourire symétrique.⁹

Suture de nerf primaire et greffe de nerf

Si le nerf est sectionné, par exemple à la suite d’un traumatisme ou d’une lésion iatrogène, une suture épineurale microchirurgicale directe peut être réalisée. Pour les défauts plus importants, on a recours à l’interposition d’un greffon, souvent le nerf sural.¹¹ Une suture sans tension est alors une condition primordiale pour la régénération optimale de l’axone.

Transfert de nerf

Si le moignon proximal du nerf facial n’est pas disponible, mais que le muscle est intact, le nerf massétérique ou des parties du nerf hypoglosse, par exemple, peuvent être transférés sur des parties distales du nerf facial. Les déficits fonctionnels liés au transfert de nerfs donneurs sont ici négligeables si la procédure est correctement appliquée, par exemple en utilisant seulement des parties des axones existants.¹¹

«Cross-face-nerve graft»

En cas de paralysie unilatérale, le nerf facial controlatéral sain peut être utilisé comme nerf donneur. Le transfert se fait par greffe de nerf, là aussi le nerf sural est souvent utilisé, ce qui permet une expression faciale spontanée et dépendante de l’émotion. En raison du temps de régénération plutôt long (croissance du nerf d’environ 1 à 2mm/jour), la réinnervation dure souvent 6 à 12 mois.¹¹ C’est pourquoi il est également important pour cette procédure d’orienter les patient·es en temps opportun vers un centre afin d’éviter toute lésion irréversible de la plaque terminale neuromusculaire avant cela.

Transfert de muscles

En cas de paralysie faciale de longue durée, la plaque terminale neuromusculaire et les muscles qui contrôlent les expressions faciales présentent généralement une dégénérescence irréversible. Le syndrome de Moebius est une maladie congénitale rare et sporadique se manifestant en premier lieu par une paralysie bilatérale des muscles qui contrôlent les expressions faciales.¹² Comme la réinnervation n’est plus possible dans ces cas, la fonction peut uniquement être restaurée par des transferts de muscles locaux ou libres. Le transfert de muscles libres le plus fréquemment utilisé est celui du muscle gracile.⁹ La réinnervation se fait généralement en deux temps par «cross-face-nerve graft» ou, sinon, par le nerf massétérique.¹¹

Procédures statiques

Les procédures statiques comprennent des reconstructions sans mouvement dynamique. Elles améliorent surtout la symétrie au repos, mais ne permettent pas de mouvement actif. L’effet est immédiat après l’opération. La pose d’un implant palpébral peut être envisagée pour permettre la fermeture complète de l’œil, protégeant ainsi la cornée et prévenant la cécité à long terme. Il est également possible de relever la commissure des lèvres à l’aide d’une greffe de fascia autologue (p.ex. fascia lata), ce qui facilite la prise alimentaire. Une autre procédure est le lifting des sourcils, qui peut corriger l’asymétrie très stigmatisante du front.¹⁰

Traitements de soutien

En complément des procédures chirurgicales, il existe de nombreuses options thérapeutiques de soutien qui sont proposées dans des centres spécialisés grâce à une collaboration interdisciplinaire. Une option établie pour améliorer la symétrie du visage est l’utilisation ciblée de la toxine botulique, par exemple pour le traitement des syncinésies, la réduction d’une hyperactivité controlatérale ou la modulation ciblée du vecteur ipsilatéral dans la partie médiane du visage.¹³ Une garantie de prise en charge des coûts par la caisse-maladie peut être demandée dans les centres spécialisés. Nombre de patient·es font état d’une nette amélioration des symptômes et d’une meilleure qualité de vie après le traitement.¹³

Parallèlement, la physiothérapie joue un rôle central dans la réhabilitation. Elle favorise notamment la rééducation des muscles qui contrôlent les expressions faciales ainsi que la symétrie, et peut être complétée par des techniques telles que l’électrostimulation ou le biofeedback.¹⁴ Ces mesures contribuent à améliorer le contrôle neuromusculaire et les résultats fonctionnels. Pour les personnes concernées, il existe en outre en Suisse une organisation active d’entraide entre pairs qui offre de précieuses informations et un réseau( www.fazialisparese.ch ). Les patient·es peuvent échanger et obtenir des informations complètes sur les options thérapeutiques ainsi que les aides pour la vie quotidienne.

Complications lors d’interventions chirurgicales

Les complications possibles comprennent une réinnervation insuffisante, qui peut entraîner des déficits fonctionnels persistants, ainsi que le développement de syncinésies dues à une régénération nerveuse incorrecte. De plus, l’atrophie musculaire, l’échec d’un lambeau ou d’un transfert de nerf ainsi que les asymétries visibles sont des défis potentiels au cours de l’évolution.¹⁵ Un suivi structuré et étroit est donc essentiel pour détecter de telles complications à un stade précoce, et les traiter de manière ciblée.

Conclusion

Le traitement est complexe et nécessite une approche personnalisée et interdisciplinaire. Grâce aux procédures microchirurgicales et chirurgicales statiques modernes, il est possible d’obtenir une amélioration significative de la fonction et de l’esthétique dans les cas aigus et chroniques. L’orientation en temps opportun vers un centre spécialisé est essentielle pour obtenir un résultat optimal.

Littérature: