Onco-dermatologie de soutien 2026

Ces dernières années, le recours accru aux immunothérapies antitumorales a entraîné un changement profond dans le domaine de l’oncologie. Alors que les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires ont révolutionné les options thérapeutiques pour de nombreux cancers en permettant d’obtenir des rémissions à long terme et d’améliorer le pronostic, des effets secondaires cutanés compromettant le concept thérapeutique surviennent très fréquemment.¹ Ces effets immuno-médiés se manifestent sous différentes formes et différents degrés de sévérité chez une proportion significative de 70 à 90% des patient·es.²

Les connaissances sur l’impact des effets secondaires cutanés immuno-médiés(«immune-related cutaneous adverse events», ircAE)en termes de qualité de vie et de risque d’arrêt prématuré du traitement antitumoral font que l’onco-dermatologie de soutien devient un élément important de la prise en charge des patient·es atteint·es de cancer.

Fréquence et différences selon les traitements

La probabilité de survenue d’ircAE varie en fonction de l’anticorps utilisé pour l’inhibition de points de contrôle immunitaires. Alors qu’elles sont observées chez 30 à 40% des patient·es sous inhibiteurs de PD-1/PD-L1, les toxicités cutanées sont plus fréquentes sous inhibiteurs de CTLA-4. Dans le cas de traitements combinés (p.ex. inhibition de PD-1 et de CTLA-4), elles augmentent davantage et peuvent toucher une majorité de patient·es (Fig.1).¹

On observe également que certaines manifestations des ircAE sont associées à des classes de médicaments spécifiques.^1,3 L’apparition accrue d’exanthèmes maculo-papuleux sous traitement anti-CTLA-4 ou traitements combinés, ou d’exanthèmes lichénoïdes sous traitement anti-PD-1/PD-L1 en sont des exemples (Fig.2). Ces différences morphologiques et biologiques revêtent une importance croissante pour un traitement ciblé.

Du traitement à la prévention

Dans l’ensemble, on constate une nette évolution dans la gestion des effets secondaires cutanés. Alors qu’auparavant, l’accent était presque exclusivement mis sur le traitement réactif des effets secondaires cutanés déjà manifestes, les stratégies préventives occupent aujourd’hui de plus en plus le devant de la scène. Un diagnostic précoce et une approche thérapeutique prophylactique différenciée jouent ici un rôle essentiel.³

Prévention et stratification du risque

Il est urgent d’accorder plus d’attention aux mesures préventives. Les recommandations actuelles (p.ex. de la «Dermatology for Cancer Patients» Task Force de l’EADV) soulignent le rôle essentiel d’une évaluation structurée du risque des patient·es avant même l’initiation de l’immunothérapie.³ Outre une information détaillée des patient·es, des soins de la peau de base rigoureux sont essentiels avant/dès le début du traitement. L’identification des facteurs de risque individuels ne doit pas non plus être négligée. Dans ce contexte, on peut distinguer les facteurs de risque liés au traitement, tels que l’initiation de traitements combinés (p.ex. inhibiteurs de PD-1 et de CTLA-4), et les facteurs de risque spécifiques aux patient·es.³ Il s’agit ici de caractéristiques individuelles telles que l’âge, le sexe ou les antécédents médicaux.

Dans l’ensemble, on constate une tendance claire vers une prise en charge personnalisée et axée sur la prévention.

Modification des stratégies thérapeutiques

Une approche thérapeutique plus ciblée est également nécessaire. Les corticostéroïdes systémiques sont de plus en plus utilisés de manière modérée en raison d’une influence négative sur la réponse immunitaire antitumorale due à une large immunosuppression.⁴ Il est plutôt recommandé de procéder par étapes, en privilégiant les traitements topiques en première ligne, tandis que les traitements systémiques doivent plutôt être utilisés de manière ciblée et en fonction de l’indication. La classification clinique et, le cas échéant, histologique du type d’ircAE est particulièrement importante pour pouvoir choisir un traitement aussi approprié et ciblé que possible.

L’objectif du traitement réactif est de contrôler suffisamment les ircAE pour optimiser la qualité de vie des patient·es atteint·es de cancer concerné·es, tout en évitant que l’immunosuppression n’interfère avec le traitement antitumoral.⁴

Nouvelle option de traitement ciblé

Ces dernières années, l’anticorps monoclonal dupilumab s’est également imposé de plus en plus dans le traitement des ircAE. Il s’agit d’un anticorps dirigé contre la sous-unité alpha du récepteur de l’interleukine (IL-)4, qui inhibe les voies de signalisation de l’IL-4 et de l’IL-13, et est utilisé avec succès dans le traitement de diverses inflammations de type 2.

Une bonne efficacité a été démontrée pour les ircAE, en particulier en cas de prurit réfractaire au traitement, d’exanthème eczémateux, d’exanthème maculo-papuleux et de pemphigoïde bulleuse liés aux immunothérapies.² La réponse semble varier en fonction du phénotype clinique, c’est pourquoi la classification morphologique et, le cas échéant, histologique des ircAE est essentielle.

Le dupilumab présente un profil d’effets secondaires favorable, qui permet de poursuivre le traitement oncologique sans interruption dans de nombreux cas.² De plus, la modulation sélective des processus inflammatoires présente un grand avantage, car les patient·es sont ainsi moins exposé·es à une immunosuppression générale que sous les traitements systémiques conventionnels. Il est probable que cela affecte moins le traitement antitumoral, éventuellement salvateur, qu’un traitement par des corticostéroïdes oraux par exemple. Le dupilumab constitue ainsi un complément précieux, particulièrement adapté aux ircAE sévères de certains phénotypes. Il convient de noter que l’utilisation de dupilumab en cas d’ircAE est actuellement «off-label» et doit être évaluée en conséquence avec les patient·es concerné·es et les caisses-maladie.

Le microbiote, un facteur déterminant

Le rôle du microbiote cutané et intestinal occupe également une place de plus en plus importante. Des données d’études indiquent que des modifications du microbiote peuvent avoir une influence à la fois sur la survenue et l’évolution des ircAE. Dans ce contexte, une étude portant sur près de 10000 patient·es ayant reçu une immunothérapie antitumorale au Memorial Sloan Kettering Cancer Center a récemment pu montrer qu’ils·elles présentaient un risque nettement plus élevé (hazard ratio [HR]: 1,62) de survenue d’ircAE peu après l’administration d’antibiotiques (dans les deux mois) dans le cadre de l’immunothérapie antitumorale par rapport au reste de la période de l’immunothérapie. L’effet était particulièrement significatif après un traitement par des antibiotiques à large spectre. Cette observation pourrait être liée à une influence temporaire sur le microbiote cutané ou intestinal.⁵

L’utilisation d’antibiotiques dans le cadre de l’immunothérapie doit être évaluée de manière particulièrement critique, car ils modifient la composition naturelle du microbiote et influencent par conséquent la réponse immunitaire des patient·es. Différentes études révèlent également que les antibiotiques administrés dans le cadre de l’immunothérapie peuvent avoir un effet défavorable sur le contrôle du cancer. La conséquence pratique en est une utilisation réfléchie et modérée des antibiotiques.⁵

Nouvelles cibles pour les traitements ciblés

Notre meilleure compréhension des mécanismes pathologiques des ircAE ouvre également la voie à de nouvelles options de traitement ciblé. Les éruptions cutanées «acnéiformes», ou exanthèmes papulo-pustuleux, fréquemment rencontrées dans la pratique dermatologique, en sont un excellent exemple.⁶ Dans le cas des inhibiteurs de l’EGFR, les cytokines pro-inflammatoires telles que l’IL-36y jouent un rôle important.⁷ Une interaction avec le microbiote cutané (Cutibacterium acnes) entraîne la survenue de réactions cutanées inflammatoires, les granulocytes neutrophiles étant recrutés dans les zones cutanées concernées via l’IL-36. Sur la base de ces connaissances, des études cliniques sont actuellement en cours, notamment sur l’application locale d’une souche de Staph. epidermidis, qui supplante d’une part le Staph. aureus et inhibe d’autre part la production de la cytokine inflammatoire IL-36.⁸

Nouvelles substances, nouveaux défis

L’introduction de nouveaux agents oncologiques entraîne également de nouveaux profils d’effets secondaires dermatologiques. L’anticorps bispécifique dirigé contre EGFR et MET amivantamab en est un exemple. Il est associé à un grand nombre d’effets secondaires dermatologiques sur le plan clinique, tels que l’exanthème maculo-papulo-pustuleux, les paronychies, les ulcères du cuir chevelu et autres.^8,9 Une prise en charge précoce et structurée ainsi qu’une étroite collaboration interdisciplinaire entre l’équipe de traitement oncologique et les onco-dermatologues de soutien sont aussi particulièrement importantes afin d’éviter autant que possible la nécessité d’un arrêt du traitement ou d’une réduction de la dose.³

L’interdisciplinarité dans la pratique clinique quotidienne

Avec la complexité croissante des traitements, l’évaluation dermatologique précoce ainsi que la collaboration interdisciplinaire et interprofessionnelle gagnent encore en importance. Il en résulte des effets secondaires mieux contrôlés et une intensité de dose plus élevée du traitement antitumoral.³

L’onco-dermatologie de soutien fait donc aujourd’hui partie intégrante du traitement antitumoral moderne.

Conclusion

Dans l’ensemble, on constate une nette évolution de l’onco-dermatologie, qui s’éloigne des stratégies thérapeutiques uniquement réactives pour s’orienter vers des stratégies préventives, personnalisées et différenciées. Les éléments centraux sont une évaluation précoce du risque, un recours modéré à l’immunosuppression systémique et une utilisation ciblée d’approches thérapeutiques locales ou basées sur la physiopathologie.

L’éventail thérapeutique peut être élargi grâce au dupilumab ainsi qu’à une meilleure compréhension du microbiote et des voies de signalisation inflammatoires. Cela contribuera à l’avenir à trouver un équilibre entre un traitement antitumoral efficace et des ircAE contrôlables, et donc à améliorer la qualité de vie et les chances de survie des patient·es.

Littérature: