Elektrokonvulsionstherapie (EKT) – was, das gibt es noch?

Seit alters her wird beobachtet, dass generalisierte epileptische Anfälle bei schweren affektiven und schizophrenen Psychosen und Katatonien zur Besserung führen. Die therapeutische Nutzung war ohne Narkose und Relaxation mit schweren Nebenwirkungen wie Knochenbrüchen vergesellschaftet. Dies sowie die missbräuchliche Anwendung zur „Disziplinierung“ und die schwierige Grundlagenforschung zum Wirkmechanismus sind die Ursache für die nach wie vor sehr ungleich verteilte Verfügbarkeit dieser nebenwirkungsarmen und hochwirksamen Therapie.

Fallbeispiel

Ein 68- jähriger Mann mit langjähriger paranoider Schizophrenie, der zuletzt mit Clozapin (Tagesdosis [TD] 400 mg), Amisulprid (TD 600 mg), Trazodon (retardiert, TD 200 mg), Pantoprazol (TD 20 mg), Tamsulosin (TD 0,4 mg) und Metformin (TD 500 mg) behandelt worden war, erlitt, wie bei Schizophreniepatient:innen mit metabolischem Syndrom häufig, einen Myokardinfarkt. Aufgrund des hohen kardialen Nebenwirkungsprofils wurde vonseiten der Kardiolog:innen die Clozapin-Medikation beendet.

Aufgrund zunehmender Agitiertheit wurde versucht, den Patienten von der Herzüberwachung (Coronary Control Unit, CCU) an die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin zu verlegen. Er entwickelte jedoch ein katatones Zustandsbild¹ mit deutlicher Erhöhung der Kreatinkinase (CK; höher als durch den Myokardinfarkt zu erwarten) und kardiorespiratorischer Instabilität. Auf der ICU erfolgten wegen der Gefahr einer Aspirationspneumonie eine Schutzintubation sowie bei Infektionszeichen eine Antibiose. Bei Vitalindikation erfolgte mit kurativem Therapieziel trotz des frischen Myokardinfarkts eine Notfall-EKT (Serie mit 8 Behandlungen). Nach weiterem 14-tägigem Aufenthalt auf der CCU und kurzer Behandlung auf der internistischen Normalstation wurde der Patient zur medikamentösen Neueinstellung und zur ergo- und soziotherapeutischen Förderung der Fähigkeit zur Alltagsbewältigung auf die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin übernommen. Sieben Wochen später konnte er bei gutem Befinden wieder aus dem stationären Setting entlassen werden (Medikation: Olanzapin, TD 20 mg).

Sollte die EKT Extremsituationen² vorbehalten bleiben? Nein!

Indikationen:³

• schwere, insbesondere gehemmte depressive Episode mit psychotischen Symptomen, speziell im höheren Lebensalter^4–6

• therapieresistente Depression

• schwere affektive oder schizophrene Psychose in der Schwangerschaft⁷

• maligne Katatonie

• malignes Neuroleptikasyndrom

• paranoide Schizophrenie⁸

• bipolare affektive Störung (auch manische Episoden)⁹

• Status epilepticus

Voraussetzungen

a) Intensive Zusammenarbeit mit der Anästhesie:^10,11

Für die Erzielung einer ausreichenden Krampfqualität (siehe unten) ist eine spezielle Form der Kurznarkose erforderlich. Der/die Patient:in soll entspannt schlafen und trotzdem eine niedrige Krampfschwelle haben. Für diese Tüftelei sollte der/die Anästhesist:in von der Wirksamkeit und der ethischen Vertretbarkeit der Methode überzeugt sein.

Das früher oft verwendete Etomidat hat wegen der zumindest passageren Nebennierenrindeninsuffizienz mit Hypocortisolismus an Bedeutung verloren. Esketamin bietet sich an. Das Nebenwirkungsprofil mit unter anderem lebhaften Träumen und dissoziativen Phänomenen stellt jedoch ebenfalls eine Herausforderung dar. Eine Narkoseeinleitung mit Propofol löst dieses Problem. Es ist ausreichend Geduld erforderlich, denn eine Latenz zwischen 3 und 4 Minuten zwischen Einleitung der Narkose und Stimulation fördert auch die Krampfqualität. Zur Relaxierung eignet sich Suxamethoniumchlorid. Die kurze Wirksamkeit und die sichtbare Depolarisation helfen beim Timing. Bekannte Unverträglichkeit und Katatonie zwingen jedoch aufgrund der Gefahr der Rhabdomyolyse zum Einsatz eines nicht depolarisierenden Relaxans (Rocuronium).

b) Ausbildung der Ärzt:innen und des Pflegepersonals

In Deutschland ist der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten als Teil der Handlungskompetenz Bestandteil des fachlich empfohlenen Weiterbildungsplans für den Facharzt/die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie. In Österreich erfolgt die Einschulung an den jeweiligen durchführenden Abteilungen. Im September 2024 fand unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Michael Grözinger ein EKT-Basiskurs statt, der jedoch vorrangig von Ärzt:innen mit Vorkenntnissen besucht wurde.

c) Information

Informieren der Patient:innen (evtl. unter Einbeziehung der Angehörigen) in angepasster Sprache.

Schwierigkeiten:

• kognitive Beeinträchtigung schwer kranker Patient:innen und krankheitsbedingte Ambivalenz

• ideologisch bedingte Vorbehalte. Begegnungen mit Menschen, die von ihren eigenen Erfahrungen berichten, geben häufig den Ausschlag dafür, dass die Patient:innen das Wagnis auf sich nehmen.

Ursachen der Angst vor der Methode

Wir haben alle Bilder von gequälten Menschen im Kopf, die gegen ihren Willen ohne Narkose und Relaxierung generalisierte Anfälle mit tonisch-klonischen Krämpfen zu erdulden hatten. Folgen wie Knochenbrüche, Schmerzen, kardiovaskuläre Komplikationen^12,13 und kognitive Beeinträchtigungen werden daher nach wie vor von manchen als Regelfall betrachtet. Im Gegensatz zur Chirurgie, die durch die Einführung der verschiedenen Formen der Anästhesie für die Bevölkerung viel von ihrem Schrecken verloren hat, bestehen diese Vorstellungen von der EKT bis heute. Der Missbrauch der Psychiatrie im Allgemeinen und der biologischen Methoden im Besonderen zur Disziplinierung unbotmäßiger Personen hat zu einer Belastung im kollektiven Bewusstsein geführt, die auch jetzt noch nicht überwunden ist.¹⁴

Wirkungsweise

Es handelt sich um ein Stimulationsverfahren, das auf die Funktion des gesamten Gehirns wirkt. Dabei wird je nach Elektrodenlage (bitemporal, bifrontal oder unilateral, zumeist rechts) eine Ladung von ca. 300 mC abgegeben. Dadurch wird ein generalisierter Anfall ausgelöst.¹⁵ Dieser unterbricht den bestehenden Funktionszustand und ermöglicht eine Neuausrichtung des gesamten nichtlinearen offenen Systems der Gehirnfunktion. Allerdings besteht die Neigung, wieder in die vorherige Situation zurückzufallen. Daher ist zur Erzielung einer anhaltenden Besserung immer eine Behandlungsserie erforderlich.

Wie bei der medikamentösen Therapie muss, solange die aktuelle Krankheitsepisode andauert, auch bei klinischer Remission die Therapie fortgeführt werden, um ein Wiederaufflammen der ursprünglichen Symptomatik zu verhindern (wöchentlich bis 14-tägig). Zur Prophylaxe weiterer Episoden ist eine Erhaltungs-EKT in zumeist 4- bis 6-wöchigen Abständen erforderlich.^16,17 Kognitive Nebenwirkungen sind wahrscheinlich von der Stärke des elektromagnetischen Feldes abhängig. Die Amplitude im EEG und die postiktale Suppression korrelieren mit der therapeutischen Response.¹⁸

Es kommt zu einer Verringerung der Konnektivität in neuronalen Regelkreisen, vor allem im anterioren Gyrus cinguli, im dorsolateralen präfrontalen Cortex, im Gyrus supramarginalis, im Gyrus angularis und im somatosensorischen assoziativen Cortex. Die Neurogenese im Hippocampus wird angeregt und die GABA-Aktivität normalisiert.¹⁹ Adenosin und Expression von inhibitorischen A_1A-Rs zeigen dynamische kurzzeitige und adaptive Effekte.²⁰ MiR-223-3p ist eine MicroRNA, die bei inflammatorischen Prozessen eine Rolle spielt (höhere Expression von IL-6, IL-1b, NLRP3 und TNF-α). Sie ist vor der Behandlung bei EKT-Respondern downreguliert und könnte ein Biomarker für das Ansprechen sein.²¹

Verfügbarkeit der EKT in Österreich

Die durchführenden Kliniken und Abteilungen sind sehr ungleich verteilt. Ein Zusammenhang mit Erreichbarkeit oder Bedarf ist nicht erkennbar. Es scheinen eher Unterschiede in der Weltanschauung, Traditionen in der Sicht auf die Psychiatrie und Bundesland-spezifische Organisation dafür ursächlich zu sein. Wir haben in mühevoller Kleinarbeit versucht, österreichweit die Anzahl der Einzelbehandlungen zu erheben (Abb. 2). Es besteht keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit.

Die EKT, eine nebenwirkungsarme, potenziell lebensrettende Therapie, gibt es also noch. Trotz nach wie vor bestehender Vorurteile gegenüber der Methode wird sie an vielen Abteilungen für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin durchgeführt. Verfügbarkeit und Ausbildung richten sich jedoch vor allem nach regionalen Traditionen und nicht nach einem objektiv erhobenen Bedarf.^22–24

Prof. Dr. Baldinger-Melich von der Medizinischen Universität Wien ist derzeit dabei, das Wissen um die Anwendung der EKT in Österreich durch eine gezielte detaillierte Befragung zu erweitern.

Literatur: