State of the Art: Diagnose und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) gehört zu den häufigsten und zugleich am stärksten stigmatisierten psychischen Erkrankungen. In den vergangenen Jahrzehnten hat sich das Verständnis der Störung jedoch grundlegend verändert: Statt als eine «unbehandelbare» Störung gilt die BPS heute als diagnostisch valide und psychotherapeutisch behandelbare Erkrankung. Aktuelle diagnostische Konzepte und evidenzbasierte Therapieansätze haben wesentlich zu dieser Entwicklung beigetragen.

Prävalenz und Verlauf

Die Prävalenz der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) liegt in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 0,7–2,7%. In psychiatrischen Ambulanzen erfüllen etwa 10%, im stationären Bereich rund 20% der Patient:innen die Kriterien einer BPS.^1–4

Klinisch stehen emotionale Instabilität, Impulsivität und Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen im Vordergrund. Der Verlauf ist dabei weniger stabil, als lange angenommen wurde. Vor allem impulsive Symptome wie selbstverletzendes Verhalten nehmen im Lauf der Jahre häufig ab, während affektive Beschwerden und psychosoziale Einschränkungen oft bestehen bleiben.^5,6 Einschränkungen in Beruf, Beziehungen und Alltagsfunktion bleiben häufig bestehen.^7,8 Insofern ist es zentral, in der Behandlung den Fokus auf konkrete Veränderungen ausserhalb der Psychotherapie zu legen.

Klinisches Bild und Diagnostik

Die klassischen diagnostischen Kriterien nach DSM-5 umfassen emotionale Instabilität, starke Angst vor dem Verlassenwerden, instabile Beziehungen, Impulsivität, Identitätsstörungen sowie chronische Gefühle innerer Leere. Häufig treten selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität auf. Sogenanntes nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSV) dient dabei meist der Spannungsregulation und folgt nicht einer suizidalen Intention.⁹

Die ICD-11 verfolgt bei der Diagnose von Persönlichkeitsstörungen einen dimensionalen Ansatz. Im Vordergrund stehen hier nicht einzelne Symptome, sondern der Schweregrad der Beeinträchtigung von Selbsterleben und Beziehungsgestaltung. Ergänzend kann neben verschiedenen Persönlichkeitsmerkmalen ein «Borderline-Muster» diagnostiziert werden, das sich weiterhin an den etablierten DSM-Kriterien orientiert.¹⁰

Empfohlen wird mindestens eine halbstrukturierte Diagnostik, d.h., die einzelnen diagnostischen Kriterien sollten für jede Patientin und jeden Patienten explizit überprüft werden. Wichtig ist zudem, die Diagnose offen anzusprechen, psychoedukativ zu begleiten und auf dieser Grundlage frühzeitig gemeinsam mit den Betroffenen einen Krisenplan zu erstellen.^11,12 In DSM-5 und ICD-11 ist die Diagnosestellung bereits im Jugendalter möglich und wird explizit empfohlen.¹¹

Die Abgrenzung zur komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (kPTBS) kann seit der Einführung der ICD-11 schwierig sein. Für die Differenzialdiagnostik ist es wichtig zu realisieren, dass auch die BPS im weiteren Sinne als posttraumatische Erkrankung angesehen werden kann (s.u.). Die Diagnose kPTBS wiederum darf nur gestellt werden, wenn tatsächlich alle drei ereignisbezogenen Traumafolgesymptome (Wiedererleben, Vermeidung, anhaltendes Bedrohungsgefühl) vorhanden sind oder waren.¹⁰

Ätiologie: Genetik und frühe Beziehungserfahrungen

Heute gilt die BPS als Folge eines komplexen Zusammenspiels biologischer Vulnerabilität und belastender frühkindlicher Beziehungserfahrungen. Viele Betroffene berichten über sogenannte «adverse childhood experiences» (ACE), insbesondere emotionale Vernachlässigung oder Missbrauch. Das Risiko für solche Erfahrungen ist bei Menschen mit BPS deutlich erhöht.^13–15

Das biopsychosoziale Modell nach Linehan beschreibt angeborene emotionale Vulnerabilität und invalidierende Beziehungserfahrungen als zentrale Faktoren der Krankheitsentwicklung. Emotionale Instabilität wird dabei als Kernproblem verstanden. Auf der Basis dieses Modells hat sich die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) entwickelt.¹⁶

Ein weiterer wichtiger ätiologischer Erklärungsansatz ist das Mentalisierungsmodell nach Bateman und Fonagy. Dieses geht davon aus, dass frühe Bindungsstörungen die Fähigkeit beeinträchtigen, eigene und fremde Gefühle, Gedanken und Motive angemessen einzuordnen. Unter emotionalem Stress kommt es dann zu Mentalisierungseinbrüchen.¹⁷ Auf diesem Modell basiert die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT).

Behandlungsempfehlungen

Die aktuellen Behandlungsempfehlungen der SGPP sowie die deutschsprachige S3-Leitlinie betonen übereinstimmend die zentrale Bedeutung der Psychotherapie.^11,12 Die Behandlung der ersten Wahl ist eine störungsspezifische ambulante Psychotherapie. Die beste Evidenz besteht derzeit für die DBT sowie die MBT, besonders wenn NSSV und Suizidalität im Fokus stehen. Darüber hinaus gelten auch die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) und die Schematherapie (ST) als wirksame Verfahren.

Die Behandlung erfolgt meist über einen längeren Zeitraum mit mindestens einer wöchentlichen Sitzung. Ergänzend werden gruppentherapeutische Angebote empfohlen, die bei DBT und MBT fester Bestandteil des Behandlungskonzepts sind. Wesentliche methodenübergreifende therapeutische Prinzipien von DBT und MBT sind Validierung, Transparenz, Affektfokussierung, eine aktive therapeutische Haltung und die Erstellung eines Behandlungs- und Krisenplans. Stationäre Aufenthalte sollten möglichst kurz gehalten werden und vor allem der Krisenintervention dienen. Längere stationäre Behandlungen werden nur in spezialisierten psychotherapeutischen Settings, die sich an einem der evidenzbasierten Verfahren orientieren, empfohlen.

Stellenwert der Pharmakotherapie

Psychopharmaka gelten bei der BPS nicht als primäre Behandlung. Leitlinien empfehlen einen symptomorientierten und zeitlich begrenzten Einsatz, beispielsweise bei schweren Spannungszuständen oder komorbiden Erkrankungen.^11,12 Benzodiazepine sowie Polypharmazie sollten möglichst vermieden werden. Dennoch zeigen Studien weiterhin hohe Verschreibungsraten, insbesondere im stationären Bereich.^18,19

Stigma und Versorgung

Die BPS zählt weiterhin zu den am stärksten stigmatisierten psychiatrischen Diagnosen. Betroffene erleben häufig Vorurteile wie, sie seien «manipulativ», «schwierig» oder «aufmerksamkeitssuchend» – sehr häufig auch innerhalb des Gesundheitssystems.^20–22 In den letzten Jahren hat sich der professionelle Umgang jedoch etwas verbessert. Insbesondere durch die Entwicklung störungsspezifischer Therapieverfahren ist die Bereitschaft gestiegen, Menschen mit BPS differenzierter und empathischer zu begegnen.²³

Fazit

Moderne diagnostische Konzepte und evidenzbasierte Psychotherapien haben wesentlich dazu beigetragen, Prognose und Behandlungsmöglichkeiten der BPS zu verbessern. Gleichzeitig bleibt die Versorgung vieler Betroffener durch Stigmatisierung und mangelnden Zugang zu spezialisierten Angeboten erschwert. Entscheidend sind daher eine frühe Diagnosestellung sowie der Zugang zu störungsspezifischen psychotherapeutischen Behandlungsangeboten.