Therapieentscheidung beim kleinen aggressiven Mammakarzinom

Maßgeschneiderte Therapieansätze sind in den letzten Jahren immerwichtiger geworden, auch in Hinblick auf das Mammakarzinom. Deeskalation vor allem im chirurgischen Zusammenhang bestimmt zunehmend Guidelines und klinische Vorgehensweise.

Therapie frühes Mammakarzinom: Möglichkeiten der Deeskalation

Vor allem im Bereich der Axillachirurgie hat sich in den letzten Jahren mehr und mehr Zurückhaltung etabliert. Ziel ist die Erhaltung einer guten Lebensqualität der Patient:innen unter Berücksichtigung von Alter und Komorbiditäten; außerdem können Komplikationen, Nebenwirkungen und Kosten gespart werden. Aber auch die Systemtherapie kann bei kleinen aggressiven Tumoren deeskaliert werden.

Kleines TNBC & HER2+ Mammakarzinom: systemische Deeskalation

Bei kleinen nodal-negativen, triple-negativen oder HER2-positiven Mammakarzinomen haben Studien gezeigt, dass eine reduzierte Systemtherapie kein schlechteres Outcome für die Patient:innen bedeutet.

Das triple-negative Mammakarzinom (TNBC) wird heute ab cT2, cN0 oder cT1, cN1 neoadjuvant mit Chemotherapie (4x Paclitaxel/Carboplatin, 4x Doxorubicin/Cyclophosphamid oder Epirubicin/Cyclophosphamid) in Kombination mit Pembrolizumab behandelt. Damit konnte in der Studie KEYNOTE-522 eine PCR-Rate (pathologische Komplettremission) von 64,8% (+Pembrolizumab) vs. 51,2% (ohne Pembrolizumab) erreicht werden.¹ Bei Patient:innen mit Karzinomen unter 2 cm und cN0 hat die Addition von Pembrolizumab keinen signifikanten Benefit.

In einer retrospektiven SEER-Datenbank-Analyse von 8601 Patient:innen, die in den Jahren 2010–2019 behandelt wurden und ein TNBC mit Mikroinvasion (T1mic) oder unter 2 cm (T1a–c) hatten, wurde das brustkrebsspezifische Überleben (BCSS) von Patient:innen mit und ohne adjuvante Chemotherapie untersucht. Bei T1mic, T1a (<5 mm) und T1b (6–10 mm) gab es keinen signifikanten Unterschied, bei T1c (Tumorgröße 1–2 cm) zeigte sich ein BCSS von 94,5% mit Chemotherapie vs. 91,2% ohne Chemotherapie (Abb. 1).²

Abb. 1: Brustkrebsspezifisches Überleben (BCSS) mit und ohne Chemotherapie beim kleinen triple-negativen Mammakarzinom (modifiziert nach Tarantino P et al.)²

Beim HER2-positiven Mammakarzinom wird eine neoadjuvante Chemotherapie mit Doppelblockade empfohlen (Trastuzumab+Pertuzumab).³ In einer einarmigen, offenen Phase-II-Studie wurde 406 Patient:innen mit HER2-positivem Mammakarzinom <3 cm, cN0, adjuvant Trastuzumab/Paclitaxel für zwölf Wochen, dann Trastuzumab für ein Jahr verabreicht. Die Rate des 7-Jahres-DFS (krankheitsfreies Überleben) dieser Patient:innen lag bei 93% (95% CI: 90,4–96,2), vier Patient:innen entwickelten eine Fernmetastasierung. Hormonrezeptor-positive Patient:innen hatten ein längeres krankheitsfreies Überleben als Hormonrezeptor-negative (DFS-Rate: 94,6% [95% CI: 91,8–97,5] vs. 90,7% [95% CI: 84,6–97,2]). Die Rate des 10-Jahres-iDFS (Überleben frei von invasiver Erkrankung) lag bei 91,3% (95% CI: 88,3–94,4), nach zehn Jahren hatten sechs Patient:innen eine Fernmetastasierung (Abb. 2).⁴

Abb. 2: Krankheitsfreies Überleben (DFS, links) und DFS nach Hormonrezeptor-Status (rechts) beim kleinen HER2-positiven Mammakarzinom (modifiziert nach Tolaney SM et al.)⁴

Chirurgische Deeskalation

In der Chirurgie des Mammakarzinoms ist man vor allem in der Axilla zunehmend zurückhaltender geworden, der Eingriff in der Axilla wird mittlerweile meist nur zu diagnostischen Zwecken durchgeführt. Von der radikalen Axilladissektion (Level 1+2) zur zielgerichteten Axillachirurgie (=Entnahme des geklippten und drahtmarkierten Lymphknotens plus aller weiterer Sentinellymphknoten plus aller weiterer tastbarer Lymphknoten) und von der Sentinellymphknotenexstirpation zum kompletten Weglassen des Sentinels ist in den letzten Jahren in mehreren großen Studien gezeigt worden, dass eine chirurgische Deeskalation möglich ist, ohne das Outcome der Patient:innen zu beeinflussen. Auch kann die Zurückhaltung bei der Operation Lymphödem und Schmerzen in Arm und Schulter reduzieren und die Arm-/Schultermobilität verbessern.⁵

Es stellt sich nun die Frage, ob auch bei kleinen aggressiven Tumoren die Sentinellymphknotenexstirpation weggelassen werden kann. Bei der St. Gallen International Breast Cancer Conference in Wien im März 2025 wurde bei TNBC nach neoadjuvanter Chemotherapie die Sentinellymphknotenexstirpation noch zu 100% empfohlen. Zu diesem Thema laufen gerade weitere Studien, deren Ergebnisse in den nächsten Jahren erwartet werden.

In der Posterpreisverleihung auf der Senologietagung 2026 in Graz wurde eine Arbeit von Schrenk P et al. aus Linz vorgestellt, die zeigte, dass TNBC-Patient:innen mit cN0 auch immer mit ypN0 abschlossen, trotzdem fehlen derzeit noch die Daten für eine derartige Deeskalation.

In der INSEMA-Studie wurden 3896 Patient:innen mit und 962 ohne Sentinellymphknotenexstirpation operiert, das Follow-up erfolgte nach 73,6 Monaten. 79,4% hatten T1-Tumoren, 89,1% waren 50 Jahre oder älter, 95,2% hatten Hormonrezeptor-positive/HER2-negative Tumoren und alle Patient:innen erhielten eine Ganzbrustbestrahlung, wobei eine Lymphabflussbestrahlung bzw. hohe Tangenten nicht erlaubt waren (außer bei ≥4 positiven Lymphknoten). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied im lokoregionären oder axillären Rezidiv, im krankheitsfreien Überleben, bei den Fernmetastasen oder der Mortalität, allerdings kam es zu einer deutlichen Verbesserung bezüglich Lymphödem, Arm-/Schultermobilität oder Schmerzen in der Gruppe ohne Sentinellymphknotenentnahme (Abb. 3).

Abb. 3: Chirurgische Komplikationen mit und ohne Sentinel (modifiziert nach Reimer T et al.)⁵

In dieser Studie waren Patient:innen mit kleinen aggressiven Tumoren unterrepräsentiert: In der Non-Sentinel-Gruppe (962 Patient:innen) waren nur 48 Patient:innen (4%) Grad 3, bei 109 Patient:innen (12%) lag das Ki67 bei >20%. Auch Patient:innen mit lobulärem Mammakarzinom oder L1-Status waren wenig vertreten oder dokumentiert. In diesen Fällen, bei jüngeren Patient:innen und bei geplanter Teilbrustbestrahlung muss derzeit eine Sentinellymphknotenexstirpation noch empfohlen werden.