Schilddrüsenkarzinom – interdisziplinäre Therapie im klinischen Alltag

Im Rahmen des CCC Cancer Update beleuchteten Expert:innen der Medizinischen Universität Wien aktuelle diagnostische und therapeutische Entwicklungen beim Schilddrüsenkarzinom – von der histopathologischen und molekularen Charakterisierung über die Radiojodtherapie und chirurgische Behandlung bis hin zu systemischen und zielgerichteten Therapieoptionen.

Systemtherapie bei radiojodrefraktären Patienten

Im ihrem Vortrag gab Prof. Dr. Barbara Kiesewetter, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Wien, einen Überblick über die systemischen Therapieoptionen bei Schilddrüsenkarzinomen. Laut Prof. Kiesewetter sind Multikinase-Inhibitoren (MKI) beim fortgeschrittenen differenzierten Schilddrüsenkarzinom (DTC) seit Langem etabliert. Voraussetzung für eine systemische Therapie ist eine radiojodrefraktäre Erkrankung. Die Therapieentscheidung sollte idealerweise im multidisziplinären Tumorboard getroffen werden und sich am individuellen Krankheitsverlauf orientieren. Ausschlaggebend für den Therapiebeginn sind insbesondere ein radiologisch dokumentierter Progress und/oder eine klinisch symptomatische Erkrankung (Abb. 1).

Abb. 1: Therapieindikation für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom. Modifiziert nach ASCO 2026, ATA 2025

Zu den etablierten Substanzen beim DTC zählen Lenvatinib und Sorafenib. Lenvatinib wird häufig als Erstlinientherapie eingesetzt und wurde in der Phase-III-Studie SELECT untersucht. In dieser Studie wies etwa die Hälfte der Patient:innen ein papilläres Schilddrüsenkarzinom und der Großteil eine pulmonal metastasierte Erkrankung auf. Im Ergebnis verlängerte sich das progressionsfreie Überleben (PFS) unter Lenvatinib auf 18,3 Monate gegenüber 3,6 Monaten unter Placebo (HR=0,21; p<0,001). Bei rund 60% der Behandelten wurde zudem eine radiologische Verkleinerung des Tumorvolumens erreicht.¹

Die Lenvantinib-Behandlung ist mit relevanten Nebenwirkungen assoziiert. Dazu zählen insbesondere Hypertonie, Diarrhö und Fatigue.¹ Im Therapieverlauf sind deshalb bei einem Großteil der Patienten Dosisreduktionen erforderlich. Welche Auswirkungen diese auf die Wirksamkeit haben, wurde in einer österreichischen Real-World-Studie untersucht. Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass eine Dosisreduktion von 24 mg auf 14 mg als möglicher Schwellenwert relevant sein könnte, da eine weitere Reduktion auf 10 mg mit einem geringeren Ansprechen verbunden war.²

Lenvatinib versus Sorafenib: Real-World-Daten

Auch im direkten Vergleich der beiden Substanzen liegen Daten aus der klinischen Praxis vor. In einer retrospektiven Analyse von Real-World-Daten war das Gesamtüberleben (OS) unter Lenvatinib gegenüber Sorafenib signifikant länger: Das Drei-Jahres-OS betrug 62,1% beziehungsweise 45,8%. Darüber hinaus waren unter Lenvatinib in den ersten drei Behandlungsjahren weniger Hospitalisierungen zu verzeichnen.³

Cabozantinib als Zweitlinienoption

Cabozantinib, das unter anderem VEGFR-, MET- und TAM-Rezeptor-Signalwege hemmt, ist nach einer Vorbehandlung mit Lenvatinib oder Sorafenib eine etablierte Therapieoption. In der Phase-III-Studie COSMIC-311 zeigte sich im Vergleich von Cabozantinib mit Placebo ein signifikanter Vorteil hinsichtlich des PFS (HR=0,22; p<0,0001); zudem konnte eine Reduktion der Tumormasse erreicht werden.⁴

Prof. Kiesewetter hob hervor, dass das Nebenwirkungsmanagement bei der Anwendung von MKI einen hohen Stellenwert einnimmt. Da die Behandlung häufig langfristig erfolgt, sind eine umfassende Aufklärung der Patienten, präventive Maßnahmen und der frühzeitige adäquate Umgang mit auftretenden Nebenwirkungen wesentlich. Ziel ist es, die Therapieadhärenz zu erhalten, Therapieunterbrechungen möglichst zu vermeiden und gleichzeitig die Lebensqualität der Betroffenen zu sichern.

Molekulare Diagnostik für zielgerichtete Therapien

Ein weiterer Schwerpunkt des Vortrags lag auf der zunehmenden Bedeutung molekularer Analysen für die Therapieentscheidung. In der metastasierten Situation wird eine Untersuchung mittels Next-Generation-Sequencing (NGS) bereits ab der Erstlinie empfohlen. Dabei stehen insbesondere RET- und NTRK-Fusionen sowie BRAF-Mutationen als potenzielle therapeutische Angriffspunkte im Fokus. Die aktualisierten Empfehlungen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) berücksichtigen molekular definierte Therapieoptionen bereits in der Erstlinie.

Beim papillären Schilddrüsenkarzinom kommen RET-Fusionen in etwa 10–20% der Fälle vor. Mit Selpercatinib steht ein selektiver RET-Inhibitor zur Verfügung, der in der LIBRETTO-001-Studie untersucht wurde und seit 2024 in der Erstlinie zugelassen ist.⁵ Für Tumoren mit NTRK-Fusionen bieten die tumoragnostisch zugelassenen Substanzen Entrectinib und Larotrectinib weitere zielgerichtete Therapieoptionen.

Auch BRAF-Veränderungen gewinnen für die klinische Entscheidungsfindung an Bedeutung. In einer prospektiven Phase-III-Studie wurde die Kombination aus Dabrafenib und Trametinib bei Patient:innen mit BRAF-V600E-mutiertem DTC untersucht. Die Studie zeigte einen signifikanten Vorteil der Kombinationstherapie hinsichtlich des primären Endpunkts PFS, das median 12,8 Monate gegenüber 3,7 Monaten unter Placebo betrug (HR=0,38; p<0,0001).⁶

RET-Hemmung beim medullären Schilddrüsenkarzinom

Beim medullären Schilddrüsenkarzinom (MTC) ist die molekulare Diagnostik besonders relevant. Rund ein Viertel der Patient:innen hat eine hereditäre Erkrankung mit aktivierender RET-Mutation; auch bei etwa zwei Dritteln der sporadischen Fälle lassen sich somatische RET-Mutationen nachweisen.^7,8

In der Phase-III-Studie LIBRETTO-531 wurde Selpercatinib bei MTC-Patient:innen mit den bisherigen Standardtherapien Cabozantinib und Vandetanib verglichen. Die Ergebnisse zeigten einen deutlichen Vorteil beim PFS (HR=0,28; p<0,0001). Die Raten des radiologischen Ansprechens lagen bei 69,4% unter Selpercatinib gegenüber 38,8% in der Vergleichsgruppe. Durch die selektivere Hemmung kann zudem ein günstigeres Nebenwirkungsprofil erreicht werden.⁹

Fazit

MKI bleiben ein zentraler Baustein beim radiojodrefraktären DTC, während die molekulare Testung zunehmend an Bedeutung gewinnt. Beim RET-mutierten MTC hat sich der selektive RET-Inhibitor Selpercatinib etabliert. Generell sollte sich die Therapieentscheidung an der individuellen Krankheitsdynamik orientieren, mit Therapiebeginn bei symptomatischer oder progredienter Erkrankung.

Weitere Themen: von der Molekularpathologie zur Chirurgie

Neben systemischen Therapieoptionen wurde beim Cancer Update auch der aktuelle Stand des Wissens in Diagnostik und chirurgischer Versorgung von Patient:innen mit Schilddrüsenkarzinom präsentiert.

Die diagnostische Einordnung von Schilddrüsentumoren anhand histopathologischer und molekularpathologischer Kriterien erläuterte Prof. Dr. Nicolas Kozakowski, Klinisches Institut für Pathologie, Medizinische Universität Wien. Dabei standen die aktuelle WHO-Klassifikation, die Bedeutung von Invasionsmerkmalen und molekularen Markern wie RAS und BRAF sowie deren diagnostische Implikationen im Mittelpunkt. Besonderes Augenmerk galt zudem dem Stellenwert der Feinnadelbiopsie, deren Ergebnisse eine wesentliche Grundlage für die weitere diagnostische Abklärung und die Wahl der geeigneten therapeutischen Strategie bilden.

Dr. Elisabeth Kretschmer-Chott, Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Wien, widmete sich der nuklearmedizinischen Diagnostik und Radiojodtherapie bei Schilddrüsenkarzinomen. Sie erläuterte die Darstellung von Primärtumoren und Metastasen, die risikoadaptierte Therapieplanung und die individuelle Auswahl der Radiojodaktivität. Anhand von Patientenfällen zeigte sie, wie die Radiojodrefraktärität dynamisch beurteilt und der weitere Therapieverlauf unter Abwägung des klinischen Nutzens individuell gestaltet werden sollte.

Die genetischen Ursachen medullärer und nichtmedullärer Schilddrüsenkarzinome wurde von Prof. Dr. Marie-Helene Schernthaner-Reiter, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien, beleuchtet. Sie ging auf den Zusammenhang zwischen genetischen Mutationen und Risikokategorien sowie auf daraus abgeleitete Screening-Empfehlungen und therapeutische Konsequenzen ein, insbesondere beim MEN2-Syndrom. Darüber hinaus sprach sie über seltene syndromale und nichtsyndromale Formen, deren klinische Charakteristika und assoziierte Begleiterkrankungen.

Leitliniengerechter Therapie und Innovationen im chirurgischen Management des Schilddrüsenkarzinoms war der Vortrag von Priv.-Doz. DDr. Lindsey Hargitai, Universitätsklinik für Allgemeinchirurgie, Wien, gewidment. Sie ging insbesondere auf die TNM-Klassifikation und die chirurgische Behandlung von Schilddrüsenkarzinomen im Vergleich aktueller Leitlinien ein. Zudem beleuchtete sie die operative Versorgung von Lymphknotenmetastasen bei differenzierten und medullären Schilddrüsenkarzinomen sowie etablierte Verfahren wie den Kocher-Kragenschnitt und die Lymphknotendissektion. Darüber hinaus stellte sie innovative chirurgische Zugangswege vor, die eine Schilddrüsenoperation ohne sichtbare Narbe am Hals ermöglichen, mit besonderem Fokus auf die roboterassistierte Thyreoidektomie.