S3-Leitlinie Palliativmedizin

Bei der aktuellen S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung handelt es sich um die Version 3.0 aus dem Juli 2026, eine Aktualisierung der Version 2.1.

Die Guideline ist sehr umfangreich, mit Themenbereichen wie Kommunikation, Therapiezielfindung, aber auch Empfehlungen zur Symptomkontrolle bei Patient:innen, also Atemnot, Tumorschmerzen, Fatigue, Schlafstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, maligne intestinale Obstruktion, maligne Wunden, Angst und Depression und Todeswünsche.¹ Sie behandelt auch die Sterbephase. Um außerdem noch die Kapitel Angehörige und Spiritualität zu inkludieren, wurde sie auf 17 Themenbereiche erweitert. Sehr schön ist, dass die Empfehlungen ungefähr zur Hälfte evidenzbasiert formuliert werden konnten, manchmal sogar auf Basis randomisierter, kontrollierter Studien.

In der Leitlinie sind 70 Fachgesellschaften und Organisationen und 136 mandatierte Vertreter:innen und Stellvertreter:innen genannt. Die interdisziplinäre Spannbreite geht von Allgemeinmedizin über Anästhesie, Geriatrie, Gynäkologie, Chirurgie, aber auch Psychoonkologie hin zu Ethik. Auch Patient:innen- und Angehörigenvertreter:innen sind involviert. Patient-Public-Involvement wird in der Palliativmedizin gelebt.

Aktualisierte Empfehlungen

In der Version 3.0 wurden 70 Empfehlungen modifiziert und 30 neu formuliert.

Bei der Symptomkontrolle gibt die S3-Leitlinie klare Hinweise, wie sie verbessert werden kann. Die häufigsten Symptome wie Schmerzen und Tumorschmerzen werden in Bezug auf nichtmedikamentöse und medikamentöse Schmerztherapie besprochen.

Geändert wurde vor allem die Therapieempfehlung zur Luftnot, einem schwer beherrschbaren Symptom. In der alten Leitlinie standen Opioide im Vordergrund. Jetzt werden erstmalig nichtmedikamentöse Therapieverfahren priorisiert. Wenn kausale Therapie nicht mehr funktioniert, wird symptomorientierte Therapie umso wichtiger, um das Leid der Patient:innen zu lindern.

Auch wenn es um Patient:innen mit anderen Erkrankungen als Tumorerkrankungen geht, ist die Leitlinie relevant und sollte das Referenzdokument sein. Aus unserem Hause stammt eine Metaanalyse zu Atemnot bei Herzinsuffizienz, die zeigt, dass Opioide bei Palliativpatient:innen nicht die erste Wahl sein sollten, obwohl es in den Lehrbüchern immer noch so steht.² Wir müssen differenzierter vorgehen.

Im Kapitel zur Sterbephase wurden einige Empfehlungen stärker formuliert und sind Soll-Formulierungen geworden, z.B. dass künstliche Flüssigkeitszufuhr bei Rasselatmung unterlassen werden soll. Auch lebensendnah bekommen Patient:innen immer noch viel zu viel Volumen zugeführt – das kann schaden, Stichwort Ödembildung. Hier positioniert sich die Leitlinie nun eindeutiger.

Neue Themen

Die neuen Themenbereiche Angehörige und Spiritualität sind sehr wichtig. Angehörige sind eben nicht nur als Teil des Versorgungssystems zu sehen, sondern auch als Betroffene. Ein Kapitel zur Spiritualität vertritt ein holistisches Konzept, um die Lebensqualität von Palliativpatient:innen zu erhöhen: Symptomkontrolle auf physischer Ebene reicht nicht aus, wir müssen psychische, soziale und spirituelle Dimensionen einbeziehen.

Außerdem bezieht die Leitlinie deutlich Stellung zu den Themen Entscheidungsfindung und Besprechen von Prognosen. „Wahrheit am Krankenbett“ ist entscheidend. In der Praxis gehen Patient:innen leider häufig uninformiert in Richtung Lebensende. Oft gibt es auch therapeutische Missverständnisse. Eine Therapie als „Erhaltungstherapie“ zu bezeichnen, kann z.B. falsche Hoffnungen wecken. Wir wissen, dass bei solchen Missverständnissen die Wahrscheinlichkeit für ein schlechteres Lebensende mit mehr Symptomen und größerer Angst ansteigt. Ungesagte Dinge werden nicht mehr gesagt, Ungeregeltes wird nicht mehr geregelt. Die Wörter „sterben“ und „Tod“ müssen frühzeitig ausgesprochen werden.

Im Kontext Schweiz gibt es hier auch eine politische Metaebene. In der Schweiz ist die Palliativversorgung in Teilen noch unzureichend ausgebaut und regional sehr unterschiedlich. Es fehlen eine durchgängig geregelte Finanzierung und ein mit der S3-Leitlinie vergleichbares Referenzdokument. Die Hospizlandschaft ist sehr heterogen, in manchen Regionen gibt es gar keine Einrichtungen. Ähnliches gilt für die Homecare. Mithilfe der neuen S3-Leitlinie können solche Defizite hoffentlich offensiver angesprochen werden und das Lebensende mehr ins Zentrum der Gesellschaft gerückt werden kann.

Internationaler Vergleich

Hinsichtlich der Symptomkontrolle ist die S3-Leitlinie international abgestützt. Unterschiede gibt es vor allem in den Versorgungsstrukturen der einzelnen Länder. Die Leitlinie bezieht sich auf das deutsche System und den dort gesetzlich verankerten Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung, den es in der Schweiz so nicht gibt. In Österreich existiert seit 2022 immerhin eine gesetzlich geregelte Finanzierung, aber ebenfalls kein individueller Rechtsanspruch. International werden in der Palliativmedizin oft die Scottish Palliative Care Guidelines zitiert, weil sie sehr praxisnah sind. Und in den Niederlanden geht man den Weg der Palliativbetreuung über Hausärzt:innen. Die Rolle der Hausärzt:innen in der Basisversorgung der Palliativmedizin ist nicht ersetzbar, auch nicht in der Schweiz und in Österreich.

Ein anderer wichtiger Unterschied zwischen Nationen ist die Verfügbarkeit von Medikamenten. Wer starke Tumorschmerzen hat, bekommt nach dem WHO-Stufenschema Opioide wie Morphin. Es stellt sich dann die Frage, ob man noch Nichtopioide dazugibt, z.B. Metamizol – und das ist in UK und Skandinavien gar nicht erhältlich.

Leitlinienverändernde Studien

Eine Studie, auf die wir sehr stolz sind und die auch in der Palliativmedizin viel Beachtung findet, ist die multizentrische NoDoubt-Studie, die der Schweizer Nationalfonds fördert und in der untersucht wird, in welchem Ausmaß die Gabe von Nichtopioiden zusätzlich zu Opioiden einen Benefit bringt. Bei dieser Frage besteht eine riesige Forschungslücke – damit können die Ergebnisse der Studie nach deren Abschluss in drei bis vier Jahren praxisverändernd sein.

Vielversprechend ist auch die Psychedelika-assistierte Therapie, die in der Schweiz ja mit Sonderbewilligungen vom Bundesamt für Gesundheit ermöglicht wird. Wir haben eine Metaanalyse durchgeführt, die zeigt, dass Psychedelika-assistierte Therapie zu einer Besserung der Symptome führen kann.³ Zudem läuft eine in Basel initiierte multizentrische Studie – mit Zentren auch in Genf und Zürich –, die die LSD-assistierte Psychotherapie zur Reduktion von Demoralisation, Angst und Depression untersucht.

Evidenz und klinischer Alltag

Eine Herausforderung bei der Erstellung der Leitlinie ist z.B. der Anspruch an evidenzbasierte Empfehlungen. Gerade in der Pharmakotherapie zur Symptomkontrolle gibt es aber die nötigen Studien nicht. Wenn es sie gibt, dann fokussieren sie oft auf Fragestellungen, die einen pharmaökonomischen Impact haben. Das hilft in der Palliativmedizin meist nicht weiter. Ein Beispiel ist Hydromorphon: Es wird auf beinahe allen Palliativstationen bei Niereninsuffizienz gegeben. Da es aber keinen wirtschaftlichen Gewinn bringt, fehlen uns die randomisierten kontrollierten Studien in dieser Indikation. Damit können wir keine evidenzbasierte Schlüsselempfehlung aussprechen und Primärversorger:innen müssen diese Information im Hintergrundtext suchen und finden.

Gleiches gilt für das Kapitel Obstipation: Unser Therapiestandard ist ein osmotisches Laxans, für das es keine repräsentativen Studien gibt. Deswegen ist die Schlüsselempfehlung mit dem höchsten Evidenzmaß für oral oder peripher gegebene Opioid-Antagonisten formuliert, eine neue Substanzklasse, die relativ teuer ist und zu der viele Studien existieren.

Es ist traurig, dass wir den höchsten Konsens und Evidenzgrad für Medikamente geben müssen, die wir fast nie einsetzen. Zum Glück können wir Medikamente „off-label“ anwenden. In der Palliativmedizin ist das bei einem Großteil der Pharmakotherapie Usus. Ein Problem kann dabei die Kostenübernahme durch die Krankenkassen sein. Da kommt die Spezialitätenliste ins Spiel, an der wir ebenfalls massiv arbeiten, um mehr Medikamente ambulant erstattungsfähig zu machen.