Rezidiviertes Urothelkarzinom mit komplexen Komorbiditäten

Der folgende Patientenfall beschreibt eine sehr komplexe Tumorerkrankung, wie sie in Studien nicht abgebildet ist, da solch ein Patient von einer Studienteilnahme ausgeschlossen gewesen wäre. Studienpopulationen sind daher nicht unbedingt repräsentativ für Patient:innen, die onkologisch tätigen Ärzt:innen im klinischen Alltag begegnen und sie vor Herausforderungen stellen.

Onkologische Anamnese

© A. Terbuch

Abb. 1: Riesige Tumorformation (ca. 16cm Längsausdehnung) im kleinen Becken vor Therapiestart

Der Patient, ein 57-jähriger Mann, stellte sich in der Notaufnahme wegen Meläna vor. Im Labor zeigte sich eine transfusionspflichtige Anämie. In der Anamnese war ein vor zwei Jahren operiertes Harnblasenkarzinom mit Urostomaanlage ohne Erhalt einer neoadjuvanten Chemotherapie zu erheben, pT2b N0. In der anschließend durchgeführten Computertomografie (CT) des Abdomens zeigte sich eine etwa 16cm große Tumorformation im kleinen Becken unter Miteinbeziehung des Rektosigmoids und fraglicher Abszessbildung im Bereich des Musculus iliopsoas links (Abb. 1). In einer Rektoskopie konnte kein Tumor gesichtet werden, weshalb eine histologische Abklärung des Beckentumors mittels CT-gezielter Punktion erfolgte. Diese ergab den Befund eines High-grade-Urothelkarzinoms, PD-L1 1–5%, Combined Positive Score (CPS) 5%.

Empfehlungen des Tumorboards zur Therapie

Im interdisziplinären Tumorboard wurde die Inoperabilität des Harnblasenkarzinomrezidivs festgestellt und die Empfehlung der Einleitung einer palliativen Systemtherapie ausgesprochen. In der klinischen Abteilung für Onkologie erhielt der Patient wegen Fieber und erhöhter Entzündungswerte zunächst eine parenterale Antibiose. Als tumorspezifische Therapie wurden eine Checkpoint-Inhibitor-Monotherapie mit Pembrolizumab analog der KEYNOTE-052-Studie¹ bzw. mit Atezolizumab analog der IMvigor-210-Studie² oder eine Kombinationstherapie bestehend aus dem Antikörper-Wirkstoff-Konjugat (ADC) Enfortumab-Vedotin und Pembrolizumab analog der EV-302/KEYNOTE-A39-Studie³ diskutiert. Bei stabilem Allgemeinzustand des Patienten entschloss man sich bei niedriger PD-L1-Expression zu einer Kombinationstherapie mit Enfortumab-Vedotin und Pembrolizumab.

Gastointestinale Komplikationen erfordern rasches Eingreifen

Vor Beginn des zweiten Zyklus erfolgte aufgrund abdomineller Schmerzen und transfusionspflichtiger Anämie eine stationäre Aufnahme. Hier wurde eine CT des Abdomens vorgenommen, die den Verdacht auf eine Dünndarmperforation mit Peritonitis ergab. Dabei zeigte sich die Tumorformation selbst an Größe abnehmend. Daraufhin erfolgte eine Notfalllaparotomie mit Dünndarmteilresektion und Ilosteomie.

Nach Stabilisierung der Infektsituation wurde die tumorspezifische Therapie mit Enfortumab-Vedotin/Pembrolizumab nach etwa zweiwöchiger Verzögerung unter antibiotischer Abschirmung und parenteraler Ernährung bei Kurzdarmsyndrom fortgeführt.

© A. Terbuch

Abb. 2: Partielle Remission der Tumorformation nach dreimonatiger Behandlung mit Enfortumab-Vedotin/Pembrolizumab

Im weiteren Verlauf kam es zu einer kontinuierlichen Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten mit rückläufigen Infektparametern, sodass nach dem abgeschlossenen dritten Zyklus der tumorspezifischen Therapie die Dauerantibiose beendet werden konnte. Ein nach den drei Zyklen durchgeführtes Restaging zeigte eine partielle Remission der Tumorformation im Becken (Abb.2).

Nach insgesamt neun Zyklen der Kombinationstherapie mit Enfortumab-Vedotin und Pembrolizumab zeigte sich eine komplette Remission der Tumorerkrankung. Die parenterale Ernährung konnte zwischenzeitlich beendet werden, wobei der Patient auch danach weiter an Gewicht zunahm. Wegen einer zunehmenden Polyneuropathie wurde das ADC Enfortumab-Vedotin nach neun Zyklen beendet und eine Checkpoint-Inhibitor-Monotherapie mit Pembrolizumab fortgeführt. Darunter zeigt der Patient eine anhaltende komplette Remission der Tumorerkrankung seit nunmehr neun Monaten.

Fazit

Der Patientenfall beschreibt eine Kasuistik von sehr komplexen Tumorerkrankungen, welche in der Studienlandschaft nicht abgebildet sind. Ein solcher Patient wäre aufgrund der initial bestehenden gastrointestinalen Blutung mit anhaltender Sickerblutung und immer wieder auftretender Transfusionspflichtigkeit und möglicher Abszedierung von einer Studienteilnahme ausgeschlossen gewesen. Die Studienpopulationen sind daher nicht immer repräsentativ für Fälle, die uns onkologisch tätigen Ärzt:innen im klinischen Alltag begegnen und uns vor Herausforderungen stellen, welche nur mittels interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgreich bewältigt werden können.