Allergische Reaktion und CRS sicher erkennen und kompetent behandeln

Fieber, Atemnot oder ein Blutdruckabfall während oder nach einer Immuntherapie erfordern schnelles und zielgerichtetes Handeln. Dochhandelt es sich um eine allergische Reaktion, ein Zytokin-Freisetzungssyndrom oder eine andere akute Komplikation? Eine strukturierte klinische Einschätzung, engmaschiges Monitoring und frühzeitige Eskalation sind entscheidend, um zeitkritische Erstmaßnahmen einzuleiten und die weitere Behandlung gezielt auszurichten.

Zwei Reaktionen, ein Zeitfenster

Das Spektrum onkologischer Systemtherapien hat sich erheblich erweitert: Neben Chemotherapie und monoklonalen Antikörpern werden bispezifische Antikörper und CAR-T-Zell-Therapien in der Routine eingesetzt. Beide können zu akuten Reaktionstypen führen, deren Frühsymptome sich überlagern, deren spezifische Therapie sich jedoch grundlegend unterscheidet: die allergische Reaktion bis zur Anaphylaxie und das Zytokin-Freisetzungssyndrom (CRS).

Treten im Rahmen der Infusion Fieber, Schüttelfrost, Dyspnoe oder Blutdruckabfall und Hautveränderungen auf, werden diese zunächst als Infusionsreaktion („infusion-related reaction“, IRR) gewertet.^1,6 IRR werden als unerwünschte Reaktion auf die Infusion pharmakologischer oder biologischer Substanzen definiert. Sie gelten als schwer vorhersagbare Ereignisse, die meist nach Unterbrechung der Infusion abklingen.^1,6

Entscheidend ist der zeitliche Zusammenhang mit der Infusion. Besonders in ambulanten und tagesklinischen Settings ist dies relevant: Reaktionen können auftreten, nachdem die unmittelbare Überwachung beendet ist. Pflegefachpersonen sind häufig die Ersten, die relevante Symptome erkennen und die Differenzierung der zugrunde liegenden Reaktion vornehmen können. Damit ergeben sich spezifische Herausforderungen und Handlungsfelder bei der Prävention, der Identifikation und der Behandlung von IRR.

Hypersensitivität, Allergie, Anaphylaxie

Die Begriffe Hypersensitivität, Allergie und Anaphylaxie sind hierarchisch geordnet: Hypersensitivität beschreibt objektiv reproduzierbare Symptome nach Exposition gegenüber einem definierten Reiz in einer Dosis, die Gesunde ohne Symptome tolerieren. Eine Allergie ist die Untergruppe mit spezifischem immunologischem Mechanismus, wobei eine Anaphylaxie die schwere, lebensbedrohliche systemische Verlaufsform ist. Eine Anaphylaxie kann auch nichtimmunologisch verursacht werden, doch unterscheiden sich die Akutinterventionen dabei nicht.¹

Unmittelbare Hypersensitivitätsreaktionen (HSR) entwickeln sich meist innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden nach der Applikation. Neben IgE-vermittelten Reaktionen können Komplementaktivierung, Zytokinfreisetzung oder eine direkte Mastzellaktivierung ein ähnliches klinisches Bild hervorrufen.^1,6

Klinisch dominieren mukokutane Symptome: Flush, Pruritus und Urtikaria bei bis zu 90% der Betroffenen, respiratorische Symptome wie Bronchospasmus bei etwa 40%, Hypotonie bei 30–35%.^1,6 Manche Patient:innen äußern vor der eigentlichen Reaktion ein diffuses Unwohlsein oder plötzlichen Harn- oder Stuhldrang; solche Angaben sollten ernst genommen und unmittelbar von einer Vitalzeichenkontrolle gefolgt werden.¹ Hypersensitivitätsreaktionen können auch nichtantikörpervermittelt auftreten: Taxane und bestimmte Trägerstoffe können Mastzellen direkt aktivieren und bis hin zur Anaphylaxie führen.¹ Als Faustregel gilt: Je schneller sich eine Reaktion entwickelt, desto schwerer verläuft sie voraussichtlich.^1,6

Zytokin-Freisetzungssyndrom

Das CRS entsteht infolge einer ausgeprägten Aktivierung von Immunzellen und der Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren. Interleukin-6 nimmt dabei eine zentrale Rolle ein. Klinisches Leitsymptom ist Fieber; mit zunehmender Ausprägung können Hypotonie, Hypoxie und Organdysfunktionen hinzukommen.^4,7 Die Häufigkeit und der Schweregrad variieren erheblich zwischen den jeweiligen CAR-T-Zell-Produkten, bispezifischen Antikörpern, Zielantigenen und Behandlungssettings.

Der zeitliche Verlauf unterscheidet die Substanzklassen: Nach der CAR-T-Zell-Infusion beginnt das CRS tendenziell innerhalb von mehreren Tagen, bei bispezifischen Antikörpern liegt der mediane Beginn je nach Substanz im Bereich von Stunden bis Tagen. Da das Risiko mit jeder Step-up-Dosis erneut vorhanden ist, gilt das Zeitfenster mehrfach.⁸ Eine erneute Risikoeinschätzung und die Anpassung des Monitorings sind insbesondere vor der Erst- und jeder Step-up-Dosis erforderlich. Die Therapie des CRS erfolgt mittels des Antikörpers Tocilizumab, Kortikosteroide und symptomatischer Therapie.⁴

Abgrenzung

Tabelle 1 fasst klinische Orientierungspunkte zusammen. Ein rascher Beginn während oder unmittelbar nach Exposition, Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus oder Stridor sprechen eher für eine HSR. Fieber mit nachfolgender Hypotonie oder Hypoxie im erwarteten Zeitfenster einer CAR-T-Zell-Therapie oder einer T-Zell-rekrutierenden Therapie stützt die Annahme eines CRS. Diese Merkmale sind jedoch keine Ausschlusskriterien. Insbesondere Infektionszeichen und Sepsis müssen differenzialdiagnostisch abgeklärt und bei klinischem Verdacht ohne Verzögerung mittels kalkulierter intravenöser Antibiotikatherapie behandelt werden.⁷

Tab. 1: Orientierende Gegenüberstellung von allergischer Reaktion/Anaphylaxie und Zytokin-Freisetzungssyndrom (CRS); eigene Darstellung

Pflegerisches Assessment und Akutmanagement

Das PRIMER-Modell von Corbett und Nesbitt strukturiert die pflegerischen Aufgaben vor, während und nach einer Infusionsreaktion (Tab. 2). Die Rolle der Pflegefachpersonen umfasst dabei von der Prävention über die Erkennung auch die Behandlung von IRR, sie treten hier als „First Responder“ auf.² Dieses standardisierte Vorgehen ermöglicht es, klinische Beobachtungen in nachvollziehbare Entscheidungen und klar kommunizierbare Handlungsschritte zu übersetzen. Zugleich fördert es eine gemeinsame Sprache im interprofessionellen Team und trägt dazu bei, die Patient:innensicherheit beim Auftreten von IRR zu erhöhen.²

Tab. 2: PRIMER-Modell (modifiziert nach Corbett & Nesbitt 2025)²

Unter dem Aspekt der Prävention prüfen Pflegefachpersonen vor der Therapie unter anderem anamnestisch auf frühere Reaktionsereignisse, angemessene Prämedikation, Ausgangsvitalwerte, sichern den venösen Zugang und prüfen, ob Notfallmaterialien bereitstehen. Die Applikation wird erst gestartet, wenn alle Sicherheitskriterien erfüllt sind.²

Tritt eine Reaktion auf, ist der Ablauf der Sofortmaßnahmen klar definiert: Infusion stoppen, den Zulauf der auslösenden Substanz diskonnektieren/abdrehen, ABC-Schema prüfen (Airway, Breathing, Circulation), Bewusstseinseinschätzung, Vitalzeichenerhebung, Schweregradeinschätzung/Symptomerfassung, Sauerstoff nach Bedarf, Lagerung anpassen – bei Hypotonie flach mit erhöhten Beinen, bei Atemnot sitzend –, ggf. den verbleibenden Wirkstoff in der Infusionsleitung entfernen und bei Verdacht auf schwere HSR oder Anaphylaxie das Notfallteam hinzuziehen.^2,5 Bei Hinweisen auf Anaphylaxie erfolgt die Behandlung analog der EAACI-Leitlinie. Die intramuskuläre Gabe von Adrenalin darf nicht durch die weitere Graduierung oder Differenzialdiagnostik verzögert werden.⁵

Für die standardisierte Einschätzung einer Hypersensitivitätsreaktion sollten Pflegefachpersonen das Brown-Grading-System heranziehen.³

Grad 1 umfasst ausschließlich Haut- und Unterhautsymptome, wobei die Infusion nach einer ersten Unterbrechung zur Beurteilung der Reaktion fortgesetzt werden kann. Grad 2 bezeichnet Reaktionen mit respiratorischer, kardiovaskulärer oder gastrointestinaler Beteiligung; eine kurzzeitige Unterbrechung kann angezeigt sein, die Reaktion ist auf symptomatische Therapie prompt rückläufig. Grad 3 (schwere Anaphylaxie) ist durch Hypoxie, Hypotonie oder neurologische Beeinträchtigung gekennzeichnet; die Infusion muss abgebrochen werden.²

Das Grading unterstützt die strukturierte Kommunikation und wiederholte Verlaufseinschätzung, ersetzt jedoch nicht die eigenständige Prüfung der klinischen Anaphylaxiekriterien. Ein zunächst niedriger Schweregrad schließt eine rasche Progression nicht aus.

Ob die Behandlung wieder aufgenommen werden kann, richtet sich nach Reaktionstyp, Schweregrad, vollständigem Abklingen der Symptome, auslösender Substanz und produktspezifischen Vorgaben:^1,6

• Nach leichten Reaktionen (Grad 1) kann eine vorsichtige Wiederaufnahme mit reduzierter Infusionsgeschwindigkeit erwogen werden.

• Bei moderaten Reaktionen (Grad 2) kann nach erneuter Prämedikation nach Abklingen der Symptome eine Fortsetzung mit 50% der vorherigen Laufrate erwogen werden.

• Nach schwerer Reaktion oder Anaphylaxie wird die Applikation in der Regel dauerhaft beendet; eine erneute Exposition erfordert eine individuelle interprofessionelle Nutzen-Risiko-Abwägung und gegebenenfalls ein allergologisches beziehungsweise desensibilisierendes Vorgehen.

Nach schweren oder protrahierten anaphylaktischen Reaktionen ist aufgrund möglicher biphasischer Verläufe eine verlängerte, risikoadaptierte Überwachung erforderlich. Dauer und Setting richten sich nach Schweregrad, Therapieansprechen, Begleiterkrankungen und lokalem Notfallstandard.

Bei bispezifischen Antikörpern sind die produktspezifischen Vorgaben zu Monitoring und Nachbeobachtung einzuhalten. Z.B. werden für bestimmte CD3×CD20-Antikörper nach ambulanter Step-up-Dosierung eine klinische Nachbeobachtung sowie eine strukturierte häusliche Temperaturkontrolle empfohlen.⁸ Insbesondere hier ist relevant, dass Patient:innen im Selbstmonitoring und im Umgang mit Symptomen adäquat informiert, beraten und geschult werden.⁸

Fazit

Allergische Reaktionen und CRS sind pathophysiologisch verschieden, klinisch jedoch nicht immer unmittelbar voneinander abzugrenzen. Ein sicheres Vorgehen verbindet zeitkritische Erstmaßnahmen mit einer wiederholten strukturierten Einschätzung von Zeitverlauf, Symptomdynamik und Therapiekontext und berücksichtigt parallel eine mögliche Sepsis. Pflegefachpersonen übernehmen dabei eine zentrale Rolle: Sie erkennen klinische Veränderungen, erfassen und graduieren Reaktionen nach vereinbarten Standards, leiten definierte Erstmaßnahmen ein und ermöglichen durch frühzeitige Eskalation eine zielgerichtete interprofessionelle Behandlung.