Prostatakarzinom

Beim letzten Cancer Update 2025 drehte sich alles um die Therapie des Prostatakarzinoms. Gastgeber war Ao. Univ.-Prof. Dr. Gero Kramer, Universitätsklinik für Urologie, MedUni Wien/AKH Wien.

Prostatakarzinom-Screening

Dr. Heidemarie Ofner, Universitätsklinik für Urologie, MedUni Wien/AKH Wien, eröffnete den Abend mit einem Appell für ein organisiertes und systematisches Prostatakrebs-Screening.

In Österreich ist das Prostatakarzinom (PCa) laut Statistik Austria die häufigste Tumorart überhaupt.¹ Eine Prävention sei nicht möglich, eine Früherkennung allerdings sehr wohl, betonte Ofner. Diese erfolge in Österreich allerdings opportunistisch, also entweder auf Nachfrage oder wenn sie „zufällig“ im Rahmen anderer Untersuchungen angeboten werde. Nachteile dieses Vorgehens sind laut Ofner unter anderem Überdiagnostik und -therapie. So würden Tumoren entdeckt und behandelt, die klinisch nicht relevant sind. Zudem bestehe keine gesundheitliche Chancengleichheit, da das opportunistische Screening vor allem von Menschen mit höherem sozioökonomischem Status wahrgenommen werde. Die Folge: In dieser Bevölkerungsgruppe werden häufiger frühe, lokalisierte PCa entdeckt, während fortgeschrittene, metastasierte Tumoren eher bei Männern mit niedrigerem sozioökonomischem Status diagnostiziert werden.² Wie die Göteborg-Studie mit einem Follow-up (FU) von 18 Jahren zeigt, profitiert diese Gruppe daher am meisten von einem organisierten Screening.³ Es senkt auch die Mortalitätsraten, wie verschiedene Langzeitstudien zeigen. So sank die PCa-Sterberate zum Beispiel in der ERSPC-Studie (FU >21 Jahre) um 27%, und es traten um 33% weniger metastasierte Tumoren auf.⁴

Hinsichtlich der Screening-Untersuchungen sagte Ofner, der PSA-Test allein sei nicht ideal, besser sei die Kombination mit einer Prostata-Magnetresonanztomografie (Prostata-MRT) in einem mehrstufigen Plan. So könne die Zahl unnötiger Biopsien gesenkt und die Identifikation klinisch relevanter Tumoren verbessert werden.⁵ Außerdem mache dies die digitale, rektale Untersuchung überflüssig,⁶ die viele Männer davon abhalte, zur Früherkennung zu gehen, so Ofner. „Das Ziel ist, die richtigen zu erkennen und zu behandeln, anstatt alle zu erkennen und alle zu behandeln“, schloss sie.

Fortgeschrittenes hormonsensitives PCa und kastrationsresistentes PCa

Prof. Gero Kramer ging auf die Therapie des fortgeschrittenen hormonsensitiven PCa (mHSPC) und des kastrationsresistenen PCa (mCRPC) ein.

Über viele Jahre seiner ärztlichen Tätigkeit sei die einzige Therapie beim Ansteigen des PSA-Wertes nach Lokaltherapie die Androgendeprivation (ADT) gewesen, sagte er. Beim Auftreten von Metastasen sei wieder eine ADT vorgenommen worden, und bei einer Resistenz sei nichts anderes übrig geblieben, als die ADT fortzuführen. Erfolgreich sei das nicht gewesen, da auch die Karzinome selbst Hormone produzieren können, so Kramer.

Inzwischen wird eine ADT-Monotherapie nur noch selten eingesetzt, denn es stehen zahlreiche Kombinationen mit neuen Hormontherapien, den Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitoren (ARPI), zur Verfügung, die entweder die Testosteronproduktion des Tumors unterbinden oder den Androgenrezeptor blockieren.⁷ Entscheidend für die Therapiewahl sei die Aggressivität der Metastasen, sagte Kramer.

Für den Nachweis von Metastasen steht einerseits die Bildgebung zur Verfügung, andererseits der PSA-Test. Oft steigt nur der PSA-Wert an, ohne Befund in der Bildgebung. Bei einem solchen „biochemischen Rezidiv“ besteht dann ein hohes Risiko für Metastasen, wenn die PSA-Verdopplungszeit unter neun Monaten liegt.⁸ In rund 40% dieser Fälle finden sich im PSMA-PET auch Metastasen. Die Therapie besteht in der Gabe eines ARPI (z.B. Apalutamid, Enzalutamid) oder von Abirateron plus ADT.^7–9So wurden etwa in der EMBARK-Studie mit der Kombinationstherapie 8-Jahres-Überlebensraten von fast 80% erreicht (vs. 69% unter Leuprolid-Monotherapie ).⁹ In dieser Studie wurde die Therapie nach neun Monaten pausiert, sofern der PSA-Wert unter 0,2ng/ml gesunken war, und erst wieder aufgenommen, wenn der Wert 2ng/ml überstieg. Dies verbesserte auch die Lebensqualität der Betroffenen.¹⁰ Derzeit werde untersucht, ob die Entscheidung für eine Therapiepause auch anhand der Bildgebung, etwa mit PSMA-PET, gefällt werden könne, erklärte Kramer.

Im Folgenden erläuterte er weitere Therapiekonzepte, die das Outcome verbessern sollen. So konnte zum Beispiel die Radioligandentherapie mit Lutetium-177-PSMA (¹⁷⁷Lu-PSMA) bei einem Patienten mit mHSPC nach radikaler Prostatektomie und biochemischem Rezidiv die ADT-Therapie um acht Jahre hinauszögern.¹¹ Eine weitere Option sind Tripletherapien. In der Phase-III-Studie ARASENS wurden 1306 Männer mit mHSPC 1:1 randomisiert und erhielten entweder ADT/Docetaxel plus den Androgenrezeptorinhibitor (ARI) Darolutamid oder ADT/Docetaxel plus Placebo. Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben (OS). Die OS-Rate nach vier Jahren lag in der Darolutamidgruppe bei 62,7% (vs. Placebo 50,4%). Das Risiko zu sterben war unter Darolutamid um 32,5% niedriger als in der Placebogruppe (p<0,001).¹² Ebenfalls positiv fiel die Studie PEACE-1 mit rund 1200 Teilnehmenden aus. Hier wurde ADT/Docetaxel mit Abirateron kombiniert. Koprimäre Endpunkte waren radiologisches progressionsfreies Überleben (rPFS) und OS. Abirateron verlängerte sowohl das rPFS (Hazard-Ratio [HR]: 0,54; 99,9% CI: 0,41–0,71; p<0,0001) wie auch das OS (HR: 0,82; 95,1% CI: 0,69–0,98; p=0,030).¹³ Wichtig sei die Anzahl der Metastasen, um die Therapie auszuwählen. Geeignete Hilfsmittel seien Tests wie der RNA-Biomarker-basierte Decipher-Test, sagte Kramer.

Anschließend warf er einen Blick auf drei aktuelle Studien zu zielgerichteten Therapien bei mHSPC. Die PSMAddition-Studie verglich die Zugabe von ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 zu ADT/ARPI mit ADT/ARPI bei PSMA-positivem mHSPC. Primärer Endpunkt war das rPFS, das in der ¹⁷⁷Lu-PSMA-617-Gruppe signifikant länger war als in der Kontrollgruppe (HR: 0,72; 95% CI: 0,58–0,90; p=0,002).¹⁴

Die Studie CAPItello-281 untersuchte Capivasertib (Capi) + Abirateron (Abi) versus Placebo + Abi bei PTEN-defizientem De-novo-mHSPC; primärer Endpunkt war das rPFS. Der PTEN-Mangel war mit einer Dysregulation der PI3K/AKT- und Androgenrezeptor-Signalwege verbunden, was mit einem geringeren Nutzen von ARPI und einer kürzeren progressionsfreien Zeit einherging. Capi verlängerte im Vergleich zu Placebo das rPFS signifikant (33,2 vs. 25,7 Monate; p=0,034).¹⁵

Die AMPLITUDE-Studie verglich die Kombination des PARP-Inhibitors Niraparib plus Abirateronacetat und Prednison (AAP) mit AAP plus Placebo bei mHSPC mit Veränderungen der HRR(„homologous recombination repair“)-Gene. Der primäre Endpunkt wurde erreicht, wobei zunächst in der BRCA-Untergruppe eine signifikante Verlängerung des rPFS beobachtet wurde (Median zum Zeitpunkt der Analyse für die Niraparib/AAP-Gruppe nicht erreicht vs. AAP-Gruppe 26 Mo.; HR: 0,52; 95% CI: 0,37–0,72; p<0,0001) und anschließend in der Intent-to-treat-Population (HR: 0,63; 95% CI: 0,49–0,80; p=0,0001).¹⁶

Zuletzt zeigte Kramer noch die zahlreichen Möglichkeiten zur Behandlung eines mCRPC auf. Für viele gebe es bereits mögliche Zielstrukturen („Targets“), sagte er. Allerdings seien diese oft noch nicht durch Studien untersucht und abgesichert. Auch beim mCRPC sei die Intensivierung durch die Kombination verschiedener Therapien Erfolg versprechend, betonte er.

„What you see is what you treat“: Theranostik beim Prostatakarzinom

Univ.-Prof. Dr. Marcus Hacker, Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin, MedUni Wien/AKH Wien, erläuterte das Prinzip der Theranostik und stellte ihre Einsatzmöglichkeiten vor. Am AKH und an der MedUni Wien werden – wie an vielen Zentren weltweit – sogenannte Radiopharmaka entwickelt. Dabei handelt es sich um Trägermoleküle, die selektiv an bestimmte Targets binden und über einen sogenannten Linker mit Radionukliden verbunden sind, sagte er. Diese können einerseits für die Diagnostik (z.B. ⁶⁸Ga, ¹⁸F, ^99mTc), andererseits für die Therapie (z.B. ¹⁷⁷Lu, ²²³Ra, ²²⁵Ac) eingesetzt werden. Dafür werden die Radionuklide, die diagnostisch genutzt wurden, gegen einen α- oder β-Strahler ausgetauscht. Davon leite sich nach dem Motto „what you see is what you treat“ auch der Begriff Theranostik ab, so Hacker. Ein Beispiel für eine bereits zugelassene Substanz beim PCa ist ¹⁷⁷Lu-PSMA-617.¹⁷ Mit der Theranostik könne aber auch der Erfolg von nichtradioaktiven Therapien vorhergesagt werden, zum Beispiel durch Visualisieren und Quantifizieren von Targets für Immuntherapien wie das PARP-Protein, PD-L1 oder PD-1.¹⁸

Trotz guter Responseraten, unter anderem von ¹⁷⁷Lu-PSMA-617,¹⁴ sei die Tumorkontrolle aber weniger gut als bei der Radiotherapie oder der stereotaktischen Bestrahlung, weshalb verstärkt an Resistenzmechanismen und Wegen, diese auszuschalten, geforscht werde, sagte Hacker. Eine Möglichkeit seien Kombinationen mit ARPI, PARP-Inhibitoren, Immuntherapien oder klassischer Chemotherapie.¹⁹ Eine andere Option seien „Tandemtherapien“ mit zwei Radionukliden, etwa Lu-PSMA und Ac-PSMA²⁰ oder neue Radionuklide wie Terbium 161 [¹⁶¹Tb].²¹ In naher Zukunft sollen KI-Anwendungen helfen, die Therapie noch besser zu planen, schloss Hacker.

Weitere Themen

Dr. Nicolai Hübner, Universitätsklinik für Urologie, MedUni Wien/AKH Wien, berichtete über den Einsatz der Magnetresonanztomografie beim Prostatakarzinom und stellte die fokale der lokalen Therapie gegenüber.

Assoc. Prof. PD Dr. Gregor Goldner, Universitätsklinik für Radioonkologie, MedUni Wien/AKH Wien, referierte über die Salvage-Radiotherapie und stereotaktische Bestrahlung von Metastasen.

Mag. Martina Löwe, Österreichische Krebshilfe, zeigte unter dem Titel „Prostatakrebs: Awareness, Beratung & Hilfe“ die Beratungs- und Hilfsangebote für Betroffene und deren Familien auf.

Literatur: