Lungenkrebs bei Nieraucher:innen

Lungenkrebs war 2022 die am häufigsten diagnostizierte Krebserkrankung und mit rund 1,8 Millionen Todesfällen pro Jahr die weltweit führende Krebstodesursache.¹ In den letzten Jahren kam es zu einer Zunahme von Lungenkrebs bei Nieraucher:innen.² Vor allem bei Frauen ist die Inzidenz von Fällen mit Treibermutationen ansteigend. Die Daten der Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC) zeigen, dass Lungenkrebs bei Menschen, die nie geraucht haben, inzwischen die fünfthäufigste Krebstodesursache weltweit ausmacht.³

28-jährige Patientin mit ROS1-positivem Adenokarzinom derLunge

Eine 28-jährige Patientin stellte sich mit akuten thorakalen Schmerzen, Kaltschweißigkeit und Schwäche vor, zwei Monate nach einer Reise in Ostasien, wo bereits eine oberflächliche Beinvenenthrombose diagnostiziert und mit Xarelto behandelt worden war. Bei ischämischen EKG-Veränderungen, Anstieg der Herzenzyme und anamnestischer Beinvenenthrombose bestand der Verdacht auf eine Aortendissektion oder Pulmonalembolie.

Die akut durchgeführte Thorax-CT schloss beide Differenzialdiagnosen aus, zeigte jedoch eine zentral gelegene kavernöse pulmonale Raumforderung im rechten Oberlappen (48x31mm) mit mediastinaler und hilärer Lymphadenopathie. Es zeigten sich in der transösophagealen Echokardiografie eine Endokarditis mit Vegetationen an der Aorten-, Mitral- und Trikuspidalklappe sowie eine klinisch symptomatische Aortenklappeninsuffizienz.

Es erfolgten zunächst ein Aortenklappenersatz mit mechanischer Prothese, eine Mitralklappenrekonstruktion sowie eine Aortenwurzelerweiterung mit bovinem Perikard-Patch. Eine entzündliche Genese der pulmonalen Raumforderung konnte mittels Multiplex- und Breitspektrum-PCR-Tests ausgeschlossen werden. Im PET-CT zeigte sich eine FDG(F-18 Desoxyglukose)-Avidität der pulmonalen Raumforderung und der mediastinalen und hilären Lymphknoten (Abb.1,2).

Zur histologischen Sicherung erfolgte ein endobronchialer Ultraschall mit transbronchialer Nadelaspiration (EBUS-TBNA). Die Untersuchung ergab ein ROS1-positives Adenokarzinom der Lunge mit einem PD-L1-Tumor-Proportion-Score (TPS) von 20%. Das Next-Generation-Sequencing (NGS) bestätigte eine ROS1-SLC34A2-Fusion. Das cMRT zeigte keinen Hinweis auf Metastasen, sodass ein initiales Tumorstadium cT3 cN2b cM0/UICC IIIB entsprechend TNM9 bestand. Die Patientin hatte nie geraucht.

Kardiale Ereignisse komplizieren den Verlauf

Aufgrund der stattgehabten Herzoperation wurde im Tumorboard ein individualisiertes Vorgehen beschlossen: Entrectinib (TKI) als neoadjuvante Therapie über zwei Monate und anschließende PET-CT-Kontrolle zur Beurteilung von Ansprechen und Operabilität. Im Verlauf traten eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz mit rezidivierenden Pleuraergüssen sowie eine Staphylococcus-aureus-Sepsis mit kardialer Dekompensation auf. Nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen wurde eine Edge-to-Edge-Reparatur der Mitralklappe (M-TEER) durchgeführt, um die kardiorespiratorische Situation zu stabilisieren und die Komplettierung der neoadjuvanten Therapie bis zur geplanten thoraxchirurgischen Operation zu ermöglichen.

Nach abgeschlossener neoadjuvanter Therapie zeigte das PET-CT eine deutliche Remission mit Größenregression der pulmonalen Raumforderung auf 31x18mm und fehlender FDG-Avidität sowohl im Tumor als auch in den Lymphknoten (Abb.3,4). Nach präoperativer Evaluierung der respiratorischen Situation mittels Bodyplethysmografie (FEV₁ 69%, DLCO 40,9%) und umfassender Abklärung des perioperativen Risikos konnte eine uniportale VATS-Lobektomie (videoassistierte thorakoskopische Lobektomie) des rechten Lungenoberlappens mit systemischer Lymphknotendissektion vorgenommen werden. Die Histologie zeigte ein partielles Ansprechen (20% vitale Zellen) ypT3, ypN2(6/9), L0, V0, Pn0, und R0. Im Tumorboard wurde die Fortführung von Entrectinib als adjuvante Therapie festgelegt.

Weiterer Verlauf

Im postoperativen Verlauf persistierten eine mittelgradige Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz mit Dyspnoe NYHA II sowie rezidivierende Pleuraergüsse. Nach zwei Pleurapunktionen und abgeschlossener Rehabilitation befindet sich die Patientin in gutem Allgemeinzustand. Die zuletzt durchgeführte transthorakale Echokardiografie (TTE) zeigte eine linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) von 50–55% und eine behandlungsbedürftige mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz, sodass ein Mitralklappenersatz geplant ist.

Diskussion

Lungenkrebs tritt zunehmend auch bei Nieraucher:innen auf, besonders bei Frauen mit Treibermutationen, wie der vorliegende Fall zeigt.^2,3ROS1-Rearrangement tritt in 1–2% aller NSCLC auf und ist mit Adenokarzinomen in jüngeren Patient:innen – auch mit negativer Rauchanamnese – assoziiert. Häufig finden sich thromboembolische Ereignisse in der Anamnese.^4,5 Die mediane progressionsfreie Überlebenszeit (PFS) bei Patient:innen ohne ZNS-Metastasen beträgt 26,3 Monate.⁴

Im vorliegenden Fall eines lokal fortgeschrittenen, nicht metastasierten ROS1-positiven Adenokarzinoms ist ein kuratives Vorgehen mit TKI und chirurgischer Resektion die Therapie der Wahl. In komplexen Situationen mit relevanten Komorbiditäten sind interdisziplinäre Zusammenarbeit und individualisierte multimodale Konzepte von zentraler Bedeutung.

Literatur: