Das Darmmikrobiom zwischen wissenschaftlicher Evidenz und klinischem Alltag

Das Darmmikrobiom rückt zunehmend in den Fokus der Hämatologie und Onkologie. Besonders bei allogener Stammzelltransplantation, Immuntherapie, Ernährung und gastrointestinalen Nebenwirkungen zeigen sich klinisch relevante Zusammenhänge. In der Praxis geht es jedoch weniger um „Mikrobiomoptimierung“ als um eine evidenzbasierte, sichere und patient:innenorientierte Versorgung.

Wenn Patient:innen während einer Krebsbehandlung von Durchfall oder Bauchbeschwerden berichten, richtet sich der Blick auf die Therapie, mögliche Infektionen, die Ernährung und andere Medikamente. Auch eine Rolle spielt das Darmmikrobiom, die Gemeinschaft der Mikroorganismen im Darm mit ihren Genen und Stoffwechselprodukten. Dieses Ökosystem verändert sich durch die Ernährung, Medikamente und Krebstherapien.^1,2

Zusammenhänge zwischen dem Mikrobiom und Ergebnissen der Krebstherapie wurden bereits beschrieben. Mikrobiombasierte Signaturen sind derzeit jedoch nicht ausreichend standardisiert und klinisch validiert, um das Therapieansprechen zuverlässig vorherzusagen oder Therapieentscheidungen zu steuern. Ein allgemeingültiges „optimales“ Mikrobiom ist nicht definiert.^3,4

Warum das Mikrobiom biologisch interessant ist

Kurzkettige Fettsäuren (SCFA) wie Butyrat entstehen beim bakteriellen Abbau nicht vollständig verdaulicher Kohlenhydrate. Sie unterstützen die Darmbarriere. Auch Gallensäuren und Tryptophanmetaboliten beeinflussen Immunprozesse.^2,4,5

Chemotherapie, Radiotherapie, Antibiotika, Schleimhautschäden und eingeschränkte Nahrungsaufnahme können die mikrobielle Vielfalt vermindern. Umgekehrt können Mikroorganismen Entzündung, Immunantwort und Arzneistoff-Stoffwechsel mitprägen und damit die Wirksamkeit und Toxizität antineoplastischer Therapien beeinflussen.^4,6 Bei Immuncheckpoint-Inhibitoren wurden Unterschiede zwischen Patient:innen mit und ohne gutes Therapieansprechen beschrieben, ein universelles „Responder-Mikrobiom“ gibt es jedoch nicht.^3,7

Allogene HCT: besonders deutliche klinische Signale

Besonders sichtbar wird die Bedeutung des Darmmikrobioms bei der allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation (allo-HCT). Chemotherapien, Antibiotika, Konditionierung, Mukositis, Immunsuppression und reduzierte orale Ernährung belasten das Darmökosystem.^2,5

Die Folge kann eine Dysbiose sein, also eine Störung des Darmökosystems. Typisch sind Diversitätsverlust, weniger SCFA-produzierende Bakterien und eine Dominanz von Enterokokken. Solche Veränderungen wurden mit akuter „graft-versus-host disease“ (GvHD), Blutstrominfektionen, höherer transplantationsassoziierter Mortalität und kürzerem Überleben assoziiert.^{2,4, 8}

Das Mikrobiom ist nicht die alleinige Ursache einer GvHD. Die Konditionierung schädigt die Darmbarriere, mikrobielle Bestandteile können leichter übertreten und eine Entzündung verstärken. Dysbiose, Barriereschaden, mikrobielle Translokation und Immunaktivierung greifen ineinander.⁴

Antibiotika sind bei entsprechender Indikation oft lebenswichtig. Breit und stark gegen anaerobe Darmbakterien wirksame Antibiotika können das Darmökosystem zusätzlich beeinträchtigen, auch der Zeitpunkt der Exposition scheint relevant zu sein.^2,4 Konsequenzen sind eine Antibiotic Stewardship (AMS), notwendige Therapien nicht zu verzögern, möglichst gezielt zu behandeln sowie regelmäßig zu reevaluieren.

Ernährung: der Mensch vor der „Mikrobiomdiät“

Die Ernährung beeinflusst das Darmmikrobiom, klinisch hat jedoch die Sicherung von Energie-, Protein- und Flüssigkeitszufuhr Vorrang. Die „European Society for Clinical Nutrition and Metabolism“ (ESPEN) empfiehlt, die Nahrungsaufnahme, das Gewicht und den Body-Mass-Index (BMI) ab der Krebsdiagnose regelmäßig zu erfassen. Orientierungswerte sind 25–30kcal/kg/Tag und mehr als 1g Protein/kg/Tag, wenn möglich bis etwa 1,5g/kg/Tag.⁹

Ballaststoffe können bei guter Verträglichkeit Substrate für SCFA-bildende Mikroorganismen liefern.⁵ Daraus sollte keine starre „Mikrobiomdiät“ entstehen. Bei schweren gastrointestinalen Beschwerden oder gastrointestinaler GvHD stehen die Verträglichkeit der Diät und eine ausreichende Versorgung mit Nährstoffen im Vordergrund. Reicht die orale Aufnahme nicht aus, wird bei nutzbarem Gastrointestinaltrakt eine enterale Ernährung bevorzugt. Bei schweren gastrointestinalen Komplikationen kann eine parenterale Ernährung notwendig sein.⁹

Der Ratschlag „Richtig essen, dann wird das Mikrobiom besser“ kann bei den Patient:innen Druck erzeugen. Bei Appetitverlust oder Gewichtsabnahme können selbst auferlegte Regeln das Risiko für eine Mangelernährung erhöhen; restriktive, nicht evidenzbasierte Diäten sind dann zu vermeiden.⁹

Probiotika und FMT: Hoffnung trifft auf Sicherheitsfragen

Viele Patient:innen fragen nach Probiotika oder einem „Darmaufbau“. Probiotika enthalten lebende Mikroorganismen; Präbiotika sind Substrate, die von Darmmikroorganismen genutzt werden. Ein Präparat kann das therapiebedingt veränderte Mikrobiom jedoch nicht einfach „wiederherstellen“.

Eine systematische Übersichtsarbeit zum Einsatz von Probiotika bei Krebspatient:innen fand Hinweise auf weniger höhergradige therapieassoziierte Diarrhö, dokumentierte aber auch einzelne Bakteriämien und Fungämien. Wegen heterogener Daten konnten Wirksamkeit und Sicherheit nicht generell bestätigt werden.¹⁰ Die ESPEN sieht ebenfalls keine ausreichenden Daten für eine generelle Empfehlung von Probiotika zur Prävention radiogener Diarrhö und betont Sicherheitsfragen bei vorliegender Immunsuppression.⁹ Besonders bei ausgeprägter Immunsuppression und Neutropenie ist daher Zurückhaltung gegenüber lebenden mikrobiellen Präparaten geboten.

Die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) ist eine medizinische Intervention mit aufbereiteten Darmmikrobiota ausgewählter Spender:innen. Bei steroidrefraktärer oder steroidabhängiger gastrointestinaler GvHD wurden in kleinen Studien und Fallserien Ansprechraten beschrieben. Die Daten bleiben heterogen, der Einsatz der FMT sollte innerhalb spezialisierter Strukturen oder klinischer Studien erfolgen.^2,4

Die psychosoziale Seite: wenn der Darm den Alltag bestimmt

Diarrhö, imperativer Stuhldrang, Inkontinenz oder die Sorge, die Toilette nicht rechtzeitig zu erreichen, können die Lebensqualität und soziale Teilhabe von Menschen erheblich beeinflussen. Bei Patient:innen unter Chemotherapie war eine stärkere gastrointestinale Symptomlast mit schlechterer gesundheitsbezogener Lebensqualität verbunden.¹¹ Eine qualitative Studie zu Krebsüberlebenden nach pelviner Radiotherapie beschreibt zudem Kontrollverlust, Scham und sozialen Rückzug; die Ergebnisse gelten für eine spezifische Patient:innengruppe.¹²

Angst und depressive Symptome sind bei Menschen mit Krebs häufig und werden nicht immer erkannt. Distress-Screening und bei Bedarf psychoonkologische Unterstützung gehören deshalb zu einer umfassenden Versorgung.¹³

Pflege und Medizin können viel bewirken, wenn sie Darm- und Stuhlthemen konkret und wertfrei ansprechen (Tab. 1). Wie hat sich der Stuhlgang verändert? Gibt es Drang oder Inkontinenz? Werden aus Angst Aktivitäten oder Lebensmittel vermieden? Werden Probiotika oder Nahrungsergänzungsmittel eigenständig eingesetzt? So verbinden sich klinisches Assessment, Ernährung, Sicherheit und psychosoziale Situation.¹⁴

Tab. 1: Wenn Darmbeschwerden den Alltag bestimmen: hilfreiche Fragen im Patient:innen-Gespräch (modifiziert nach^{9, 11–14)}

Der Wunsch nach „Mikrobiomoptimierung“ verdient Aufmerksamkeit. Die Beratung sollte Selbstwirksamkeit fördern, ohne die Verantwortung für den Therapieerfolg auf die Patient:innen zu übertragen.

Was bleibt für den klinischen Alltag?

Der praktische Nutzen des Mikrobiomwissens liegt weniger in Routinetests als im differenzierten Blick auf die Patient:innen (Tab. 2). Gastrointestinale Symptome, Fieber, Mukositis, Ernährung, Antibiotikaexposition und Selbstmedikation sollten gemeinsam betrachtet werden.

Tab. 2: Mikrobiomwissen in die Praxis übersetzen. Modifiziert nach ^{2–5, 9, 10, 15}

Unter Immuncheckpoint-Inhibitoren ist eine neu auftretende Diarrhö sorgfältig abzuklären. Neben einer immunvermittelten Enterokolitis müssen infektiöse und andere Ursachen berücksichtigt werden. Diagnostik und Behandlung orientieren sich an Schweregrad und Verlauf der Diarrhö.¹⁵ Nach einer allo-HCT kommen unter Umständen eine gastrointestinale GvHD, eine Clostridioides-difficile-Infektion, andere Infektionen, Mukositis und medikamentöse Ursachen hinzu.^2,4

Damit zeigt sich, worin derzeit der klinische Wert des Mikrobiomwissens liegt. Und zwar v.a. in der Frage: Was braucht die/der Patient:in jetzt, damit ihre/seine Darmbarriere, Ernährung, Sicherheit und Lebensqualität bestmöglich unterstützt wird?