Chirurgische Versorgung von Pankreas- und Gallengangskarzinomen

In der Therapie von Pankreas- und Gallengangskarzinomen ist die Chirurgie Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts. Das Vorgehen ist dabei maßgeblich von der anatomischen Lokalisation und der Beziehung des Tumors zu den umliegenden Gewebestrukturen abhängig.

Anatomische Grundlagen als die Basis der Operationsstrategie

Pankreas- und Gallengangskarzinome sind zwei biologisch verwandte, klinisch jedoch eigenständige Tumorentitäten, deren chirurgische Behandlung maßgeblich von der anatomischen Lokalisation abhängt. Die operative Strategie folgt dabei einem klaren anatomischen Prinzip: Der Tumor muss mit ausreichendem Sicherheitsabstand und radikaler Lymphadenektomie entfernt werden, wobei die Wahl des Eingriffs durch die topografische Beziehung des Tumors zu den umliegenden Gefäß- und Gallengangsstrukturen bestimmt wird.

Das duktale Pankreaskarzinom (PDAC) entsteht überwiegend im Pankreaskopf (ca. 70% der Fälle) und liegt häufig in unmittelbarer Nachbarschaft zur Pfortader, zur Arteria mesenterica superior sowie zum distalen Gallengang.¹ Das Cholangiokarzinom (CCA) wird anatomisch in drei Subtypen unterteilt: das intrahepatische (iCCA), das perihiläre (pCCA, auch Klatskin-Tumor genannt) und das distale CCA (dCCA). Während das dCCA den intraduodenalen und retropankreatischen Anteil des Gallengangs betrifft und damit topografisch mit dem Pankreaskopfkarzinom vergesellschaftet ist, liegen pCCA und iCCA anatomisch im Bereich der Leberpforte bzw. des Leberparenchyms und erfordern grundlegend andere operative Konzepte.²

Pankreaskopfresektion: PPPD und klassische Whipple-Operation

Indikation und Tumorlokalisation

Sowohl das Pankreaskopfkarzinom als auch das distale Cholangiokarzinom werden durch eine partielle Duodenopankreatektomie behandelt. Zur Verfügung stehen die klassische Whipple-Operation (mit Magenresektion) und die pyloruserhaltende Variante („pylorus preserving pancreatoduodenectomy“, PPPD). Beide Verfahren sind hinsichtlich postoperativer Komplikationsrate, Mortalität und onkologischen Langzeitergebnisses gleichwertig, und die Wahl richtet sich nach der intraoperativen Situation sowie der Tumorausdehnung.

Das Operationsziel ist die R0-Resektion, d.h. die mikroskopisch tumorfreie Schnittrandentfernung. Die deutsche S3-Leitlinie hebt hervor, dass die R0-Resektion der wichtigste prognostische Faktor beim Pankreaskarzinom ist.³ Da duktale Adenokarzinome des Pankreas eine ausgeprägte desmoplastische Stromareaktion sowie diskontinuierliche Tumorzellausbreitung und Perineuralscheideninvasion aufweisen, ist die exakte histopathologische Aufarbeitung aller zirkumferenziellen Resektionsränder – besonders des medialen Resektionsrandes zur Arteria mesenterica superior – von zentraler Bedeutung.

Komplikationsprofil: die Pankreasfistel als zentrale Herausforderung

Das charakteristische Komplikationsspektrum der Pankreaskopfresektion unterscheidet sich wesentlich von dem der Leberresektion. Die gefürchtetste und klinisch relevanteste Komplikation ist die postoperative Pankreasfistel (POPF).⁴ Sie entsteht durch unzureichende Verheilung der Anastomose zwischen Dünndarm und Restpankreas und kann zu lebensbedrohlichen Arrosionsblutungen aus den peripankreatischen Gefäßen führen. Die Fisteln werden nach der internationalen ISGPS-Klassifikation in biochemische Leckage sowie klinisch relevante Grad-B- und Grad-C-Fisteln eingeteilt. Letztere erfordern interventionelle oder operative Revision und sind mit einer hohen Mortalität assoziiert.

Weitere spezifische Komplikationen sind die verzögerte Magenentleerung („delayed gastric emptying“, DGE), postoperative Blutungen, Gallefisteln sowie Wundinfektionen. Die perioperative Mortalität beträgt an Zentren mit hohem Operationsaufkommen (>20 Pankreasresektionen/Jahr) unter 4%, wächst in Zentren mit niedrigem Operationsvolumen jedoch deutlich an. Die S3-Leitlinie empfiehlt daher ausdrücklich, Pankreasresektionen an Zentren mit mindestens 20 solcher Eingriffe pro Jahr durchzuführen, da nur dort die notwendige Strukturqualität – einschließlich 24/7-interventioneller Radiologie zur Behandlung von Arrosionsblutungen – vorgehalten werden kann.

Die Somatostatinprophylaxe zur Reduktion pankreasspezifischer Komplikationen wird in der Leitlinie kontrovers bewertet: Eine Metaanalyse zeigt eine Reduktion biochemischer Fisteln, jedoch konnte die Patient:innensubgruppe, die am stärksten profitiert, bislang nicht eindeutig identifiziert werden.

Leberresektion beim cholangiozellulären Karzinom

Perihiläres und intrahepatisches CCC

Das perihiläre cholangiozelluläre Karzinom (pCCA, Klatskin-Tumor) betrifft die Hepatikusgabel und erfordert in der Regel eine ausgedehnte Leberparenchymresektion mit Resektion des Ductus hepatocholedochus, immer kombiniert mit Resektion des Lobus caudatus (Segment I) aufgrund seiner direkten Gallengangsverbindung zur Hepatikusgabel. Das intrahepatische CCC wird durch anatomische oder atypische Leberresektionen behandelt, deren Ausmaß von der Tumorlokalisation, der Gefäßbeteiligung und dem verbleibenden Lebervolumen (FLR) abhängt.

„Future liver remnant“ (FLR): Augmentationsverfahren vor Leberresektion

Eine der wichtigsten Besonderheiten der Leberchirurgie gegenüber der Pankreaschirurgie ist die Notwendigkeit, ein ausreichend großes funktionsfähiges Restlebervolumen („future liver remnant“, FLR) zu gewährleisten. Bei einer gesunden Leber sollte das FLR mindestens 20–25% des Gesamtlebervolumens betragen; bei vorgeschädigtem Parenchym (Steatose, Fibrose, nach Chemotherapie) werden Werte von 30–40% gefordert. Unterschreitet das FLR diese Grenzen, droht ein postoperatives Leberversagen („post-hepatectomy liver failure“, PHLF) – die gefürchtetste Komplikation in der Leberchirurgie.

Zur präoperativen Augmentation des FLR stehen zwei etablierte Verfahren zur Verfügung:⁵

Die Pfortaderembolisation (PVE) ist das Standardverfahren. Durch perkutane, interventionell-radiologische Okklusion der Pfortaderäste der zu resezierenden Leberseite kommt es zur kompensatorischen Hypertrophie des kontralateralen FLR innerhalb von vier bis sechs Wochen. Der Hypertrophiestimulus ist gut etabliert, die Methode gut verträglich, jedoch ist die Wartezeit bis zur ausreichenden FLR-Augmentation ein potenzieller Nachteil, da es in dieser Zeit zur Tumorprogression kommen kann.

Die ALPPS-Prozedur („associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy“) ist ein zweizeitiges Operationsverfahren, bei dem in einem ersten Schritt die Pfortader ligiert und das Leberparenchym in situ geteilt wird, ohne die Resektion der erkrankten Leberseite vorzunehmen.⁶ Diese Kombination induziert eine rasche, innerhalb von 7–14 Tagen eintretende FLR-Hypertrophie, die deutlich schneller und ausgeprägter ist als nach alleiniger PVE. Im zweiten Schritt (Stage 2) erfolgt dann die Resektion. Allerdings ist ALPPS mit einer höheren perioperativen Morbidität und Mortalität verbunden als die klassische PVE, weshalb eine sorgfältige Selektion der Patient:innen und Anwendung an erfahrenen Zentren unabdingbar ist.

Spezifisches Komplikationsprofil derLeberresektion

Im Unterschied zur Pankreasresektion steht bei der Leberresektion nicht die Anastomoseninsuffizienz im Vordergrund, sondern das postoperative Leberversagen und die biliäre Leckage. Das PHLF ist durch Koagulopathie, Hyperbilirubinämie und Enzephalopathie charakterisiert und kann trotz intensivmedizinischer Behandlung letal verlaufen. Die Galleleckage nach Leberresektion – durch nicht ligierte kleine Gallengänge an der Schnittfläche oder Leckage an der Hepaticojejunostomie – erfordert häufig eine chirurgische oder perkutane Drainagebehandlung. Weitere relevante Komplikationen sind subphrenische Abszesse, Pleuraergüsse und postoperative Cholangitiden, vor allem nach biliodigestiver Anastomose.

Multimodale Behandlung: Chirurgie als Teil eines Gesamtkonzepts

Chemotherapie: perioperativ und palliativ

Die chirurgische Resektion allein ist beim Pankreaskarzinom und Cholangiokarzinom aufgrund hoher Rezidivraten und der biologischen Aggressivität beider Tumorentitäten nicht ausreichend. Die S3-Leitlinie empfiehlt nach R0-Resektion eines Pankreaskarzinoms im UICC-Stadium I–III zwingend eine adjuvante Chemotherapie. Bei gutem Allgemeinzustand (ECOG 0–1) sollte modifiziertes FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX: Oxaliplatin, Irinotecan, 5-Fluorouracil, Folinsäure) über sechs Monate verabreicht werden, nachdem die PRODIGE 24/ACCORD 24-Studie eine signifikante Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens von 35,5 auf 54 Monate gegenüber Gemcitabin-Monotherapie zeigte.⁷ Bei eingeschränktem Allgemeinzustand (ECOG >1) gilt Gemcitabin allein oder in Kombination mit Capecitabin als Standard.

Beim Borderline-resektablen und lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom ist eine neoadjuvante Chemotherapie mit FOLFIRINOX oder Gemcitabin/nab-Paclitaxel indiziert, um eine sekundäre Resektabilität zu erzielen, die Rate mikroskopisch freier Resektionsränder zu verbessern und okkulte Fernmetastasen frühzeitig zu behandeln.⁸ Nach neoadjuvanter Therapie und stabiler Erkrankung in der Bildgebung soll eine chirurgische Exploration erfolgen, da die Bildgebung nach Chemotherapie die tatsächliche Resektabilität häufig unterschätzt.

Beim Cholangiokarzinom ist die adjuvante Chemotherapie ebenfalls Teil des Standardkonzeptes. Auf Basis der BILCAP-Studie wird Capecitabin über sechs Monate nach Resektion empfohlen. Für das fortgeschrittene CCA hat die TOPAZ-1-Studie gezeigt, dass die Kombination aus Gemcitabin/Cisplatin und dem PD-L1-Inhibitor Durvalumab in der Erstlinientherapie einen signifikanten Überlebensvorteil bietet.

Strahlentherapie: intraoperativ und postoperativ

Die Rolle der Strahlentherapie beim Pankreaskarzinom ist Gegenstand laufender Diskussion. Die intraoperative Radiotherapie (IORT) kann in ausgewählten Fällen – besonders bei R1-Resektion oder lokal fortgeschrittenem Tumor – zur Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle eingesetzt werden. Sie sollte jedoch außerhalb prospektiver Studien nicht als Routineverfahren angewendet werden. Bei lokal fortgeschrittenem, nichtmetastasiertem Pankreaskarzinom, das nach Induktionschemotherapie keine Progression zeigt, kann eine stereotaktische Körperbestrahlung (SBRT) oder konventionelle Radiochemotherapie die lokale Kontrolle verbessern, ohne einen gesicherten Überlebensvorteil gegenüber alleiniger Chemotherapie zu bieten.

Beim Gallenwegskarzinom kommt die externe Strahlentherapie vor allem nach R1-Resektion oder bei inoperablem Tumor in Betracht. Photonenstrahlung, Protonentherapie und transarterielle Radioembolisation (TARE) werden in spezialisierten Zentren eingesetzt; prospektive Studiendaten zu diesen Verfahren sind noch limitiert.

Prognostische Aspekte und Qualitätssicherung

Die 5-Jahres-Überlebensrate des Pankreaskarzinoms liegt trotz aller Fortschritte bei lediglich etwa 11%, bedingt durch späte Diagnosestellung, frühe Metastasierung und geringe kurative Resektionsrate. Beim resektablen Tumor nach R0-Resektion und adjuvanter Chemotherapie sind 5-Jahres-Überlebensraten von 20–45% erreichbar.

Die Rezidivrate nach Resektion eines Pankreaskarzinoms bleibt hoch. Lokale Rezidive, hepatische Metastasen und Peritonealkarzinose treten häufig innerhalb der ersten zwei Jahre auf. Eine strukturierte Nachbetreuung – mit Fokus auf exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz, Ernährungszustand und psychosoziale Situation – ist obligater Bestandteil der postoperativen Versorgung, auch wenn ein bildgebendes Nachsorgeprogramm bislang keinen gesicherten Überlebensvorteil gezeigt hat.

Die Zentralisierung komplexer viszeralonkologischer Eingriffe an Hochvolumenzentren ist für beide Tumorentitäten ein entscheidender Qualitätsfaktor. Nur dort ist die interdisziplinäre Expertise aus Chirurgie, interventioneller Radiologie, Gastroenterologie, medizinischer Onkologie und Strahlentherapie dauerhaft verfügbar – eine Voraussetzung, die in modernen Behandlungsleitlinien ausdrücklich gefordert und für Überlebensdaten klar belegt ist.