Unberechtigte Honorarkürzungen

In letzter Zeit mehren sich Beschwerden von Kassenvertragsärzten, dass Sozialversicherungsträger immer öfter Honorarstreichungen ohne ausreichende Begründung oder gar gänzlich ohne Begründung vornehmen. Aus diesem Grund soll an dieser Stelle dargestellt werden, wie sich Kassenvertragsärzte gegen unberechtigte Honorarstreichungen zur Wehr setzen können.

Honorarabsetzungen

Jeder Kassenvertragsarzt kennt jene Listen bei seinen quartalsmäßigen/monatlichen Abrechnungsunterlagen, auf denen die sogenannten „Absetzungen“ angeführt sind. Diese erfolgen meist zu Recht, weil z.B. Limitierungen überschritten wurden, Verrechnungsbeschränkungen nicht beachtet wurden oder für bestimmte Leistungen die Bewilligungen nicht vorlagen. In solchen Fällen ist der Sozialversicherungsträger auch berechtigt, sofort Honorarabzüge zu tätigen und solcherart verrechnete Leistungen zu streichen.

Auszahlungsgebot

Anderes gilt für jene Fälle, in denen nur „strittig“ ist, ob das Honorar gebührt oder nicht. Basierend auf dem Mustergesamtvertrag sehen die Gesamtverträge vor, dass nur dann „strittige“ Beträge einbehalten werden dürfen, wenn dies der sogenannte „Schlichtungsausschuss“ rechtskräftig festgesetzt hat. Umgekehrt wird daraus das sogenannte „Auszahlungsgebot“ abgeleitet, also das Gebot, dass der Sozialversicherungsträger Leistungen, in denen z.B. strittig ist, ob das Ökonomiegebot eingehalten wurde oder nicht oder ob eine Leistung überhaupt verrechenbar ist oder nicht, vorläufig auszubezahlen hat und dann seinerseits den Schlichtungsausschuss (oder in weiterer Folge die Paritätische Schiedskommission und die danach geschalteten Gerichte) anrufen muss. Zahlt der Sozialversicherungsträger solche Honorare (vorläufig) aus, muss er entsprechende Einwendungen gegen die Abrechnung binnen 6 Monaten ab Erhalt der Abrechnung erheben.

Einwendungen gegen die Abrechnung

Das Auszahlungsgebot wird in der Praxis gerne missachtet. Deshalb ist jeder Kassenvertragsarzt gut beraten, bei jeder Abrechnung im Detail zu überprüfen, ob Honorarstreichungen zu Recht erfolgt sind oder nicht, selbst wenn dies stets einen gewissen Aufwand bedeutet. Einwendungen gegen die Abrechnung des Sozialversicherungsträgers sind nämlich gemäß den einschlägigen gesamtvertraglichen (auf dem Mustergesamtvertrag beruhenden) Bestimmungen binnen 6 Monaten nach Erhalt der Abrechnung vom Kassenvertragsarzt – wohl bei sonstigem Ausschluss – zu erheben. Es reicht, wenn diese Einwendungen formlos erfolgen; Schriftlichkeit ist aber dringend zu empfehlen. Allenfalls reicht auch eine telefonische Intervention beim Sozialversicherungsträger, wenn es lediglich um Einzelfälle geht.

Verfahren

Korrigiert der Sozialversicherungsträger dann die Abrechnung immer noch nicht, bleibt dem Kassenvertragsarzt nur der Schritt vor den Schlichtungsausschuss (der in der Praxis bedeutungslos ist) oder gleich vor die Paritätische Schiedskommission, vor welcher ein Antrag auf Auszahlung der strittigen Leistungen zu stellen wäre. Andererseits ist es dem Sozialversicherungsträger nicht verwehrt, Beträge, die lediglich aufgrund des Auszahlungsgebots bezahlt wurden, aber strittig sind, vom Vertragsarzt vor dem Schlichtungsausschuss bzw. der Paritätischen Schiedskommission zurückzufordern. Von der Paritätischen Schiedskommission geht der Rechtszug an das Bundesverwaltungsgericht und von dort an die Gerichtshöfe des öffentlichen Rechts, also an den Verfassungs- und/oder den Verwaltungsgerichtshof.