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Komplikationen nach PFNA: erkennen und vermeiden!

<p class="article-intro">Proximale Femurnägel haben sich für die Versorgung von pertrochantären Femurfrakturen in der klinischen Praxis bewährt. Die operative Versorgung dieser Frakturen stellt daher einen häufigen Ausbildungseingriff in der Unfallchirurgie dar. Eine anatomische Frakturreposition und eine korrekte Implantatlage sind Grundvoraussetzung für ein gutes funktionelles Outcome. Schwerwiegende implantatassoziierte Komplikationen können durch die Beachtung einiger Schlüsselpunkte während der Operation vermieden werden.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Grundlage f&uuml;r eine optimale Versorgung von pertrochant&auml;ren Femurfrakturen, unabh&auml;ngig vom Implantat, besteht in einer anatomischen Frakturreposition und einer korrekten Implantatlage.</li> <li>Das Repositionsergebnis und die Implantatlage m&uuml;ssen immer in einer standardisierten ap- und axialen Ebene unter dem Bildwandler kontrolliert werden, wobei verschiedene Hilfsmittel, wie CCD-Winkel, TAD und GAI, hilfreich sein k&ouml;nnen.</li> <li>Ist eine anatomische Reposition geschlossen nicht zu erreichen, so ist der Wechsel auf ein offenes Verfahren zwingend erforderlich.</li> </ul> </div> <p>Die Inzidenz von h&uuml;ftnahen Femurfrakturen hat sich in den letzten 40 Jahren in vielen L&auml;ndern verdoppelt und wird voraussichtlich weiter steigen; es wird ihnen daher eine enorme sozio&ouml;konomische Bedeutung zukommen. Gr&uuml;nde daf&uuml;r sind eine verbesserte medizinische Versorgung in vielen L&auml;ndern, eine dadurch erh&ouml;hte Lebenserwartung der Bev&ouml;lkerung und der demografische Wandel.<sup>1</sup><br /> Meist handelt es sich um betagte Patienten (mehr Frauen als M&auml;nner), die durch einen einfachen Sturz auf die H&uuml;fte bei einem meist osteoporotischen Knochen eine Fraktur erleiden. Oberstes Ziel bei diesem Patientenkollektiv ist es, eine rasche Vollbelastung und dadurch eine Reintegration ins h&auml;usliche Umfeld zu erm&ouml;glichen.<sup>2</sup> Die Anforderung an ein Implantat zur Versorgung von pertrochant&auml;ren Femurfrakturen besteht also in einer postoperativen Belastungsstabilit&auml;t, was sowohl durch endomedull&auml;re (z.B. PFNA) als auch durch extramedull&auml;re Implantate, wie z.B. die dynamische H&uuml;ftschraube (DHS), erreicht werden kann. Die DHS ist den endomedull&auml;ren Implantaten bei der Behandlung von stabilen pertrochant&auml;ren Femurfrakturen (AO 31 A1&ndash;A2.1) in klinischen Studien gleichgestellt und dabei deutlich kosteng&uuml;nstiger.<sup>3</sup> Bei instabilen pertrochant&auml;ren Femurfrakturen (AO 31 A2.2&ndash;3) werden postoperativ bessere funktionelle Scores bei der Verwendung von endomedull&auml;ren Implantaten postuliert und diese daher favorisiert.<sup>4</sup></p> <h2>Endomedull&auml;re Implantate: Historie vom Erstbeschrieb bis heute</h2> <p>Mitte des 20. Jahrhunderts wurde eines der ersten popul&auml;ren endomedull&auml;ren Verfahren publiziert.<sup>5</sup> Der Ender-Nagel, bei dem mehrere flexible Stahln&auml;gel zur &Uuml;berbr&uuml;ckung der Fraktur von der medialen Femurkondyle retrograd eingebracht wurden, machte eine fr&uuml;hzeitige Vollbelastung nach der Operation m&ouml;glich.<sup>6</sup> Nachdem in biomechanischen Studien gezeigt werden konnte, dass ein endomedull&auml;rer Krafttr&auml;ger, verglichen mit einem extramedull&auml;ren Implantat, dank eines k&uuml;rzeren Hebelarmes eine h&ouml;here Belastbarkeit aufweist, wurden endomedull&auml;re Implantate in multiplen Varianten entworfen.<sup>7, 8</sup> Vom lateral eingebrachten starren Smith- Peterson-Nagel<sup>9</sup> &uuml;ber den gebogenen endomedull&auml;ren Nagel nach K&uuml;ntscher<sup>10</sup>, den Gamma-Nagel<sup>11, 12</sup>, den Proximalen Femurnagel (PFN) bis zu seinem Nachfolgemodell, dem Proximalen Femurnagel Antirotation (PFNA), wurden die N&auml;gel kontinuierlich weiterentwickelt (Abb. 1).<br /> Der PFNA wurde 2004 durch Synthes (heute DePuy Synthes, Johnson &amp; Johnson) auf den Markt gebracht und wird seit 2008 an unserer Klinik als endomedull&auml;res Standardimplantat verwendet. In dieser &Uuml;bersichtsarbeit gehen wir im Folgenden ausschliesslich auf die Komplikationen nach PFNA ein. Das Besondere am PFNA ist seine helixf&ouml;rmige Schenkelhalsklinge, die beim Einbringen in den Femurkopf eine Impaktierung der Spongiosa um die Klinge bewirkt. Damit verbessert sich die Verankerung gerade im osteoporotischen Knochen deutlich.<sup>13</sup> Die zus&auml;tzliche Antirotationsschraube beim PFN wurde beim PFNA durch eine Olivenform der Schenkelhalsklinge, die nur in einer Position in den Nagel eingebracht werden kann, ersetzt.<sup>14</sup> Trotz der enormen Weiterentwicklung der endomedull&auml;ren Implantate bleibt eine nicht zu vernachl&auml;ssigende Rate an Komplikationen, mit zum Teil gravierenden Folgen f&uuml;r den Patienten.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1704_Weblinks_lo_ortho_1704__s42_abb1.jpg" alt="" width="915" height="559" /></p> <h2>H&auml;ufigste Komplikationen</h2> <p>Die Komplikationsrate nach PFNA wird in der Literatur mit 7,5 bis 14,6 % angegeben. Wenn man die verschiedenen Frakturmuster miteinander vergleicht, treten Komplikationen bei instabilen pertrochant&auml;ren Femurfrakturen signifikant h&auml;ufiger auf.<sup>13, 15&ndash;17</sup> Neben den allgemeinen Operationskomplikationen, wie z.B. H&auml;matomen, Wundinfekten, tiefen Beinvenenthrombosen und Pneumonien, gibt es einige schwerwiegende implantatassoziierte Komplikationen, die h&auml;ufig aufgrund einer ungen&uuml;genden Frakturreposition oder Fehlplatzierung des Implantates und nicht aufgrund eines Implantatversagens entstehen.</p> <p><strong>&laquo;Cut out&raquo; und &laquo;cut through&raquo;</strong><br /> Durch eine Varusdislokation, Rotation und Retroversion des Kopffragmentes kommt es in 1,2 bis 3,4 % der F&auml;lle zu einem Durchschneiden der Schenkelhalsklinge durch den Femurkopf nach kranial, zum sogenannten &laquo;cut out&raquo; (Abb. 2).<sup>13, 16</sup> Sowohl beim &laquo;cut out&raquo; als auch beim &laquo;cut through&raquo; kann es zu einer Verletzung des Pfannenknorpels kommen. Diese Komplikationen m&uuml;nden daher meist in einer Revisionsoperation mit Implantation einer Totalprothese. Um dies zu vermeiden, muss auf eine m&ouml;glichst exakte anatomische Frakturreposition geachtet werden. Die Fraktur sollte bereits vor Beginn der Operation analysiert und ein Vorgehen f&uuml;r die Reposition und den Zugang geplant werden. Die Reposition wird &uuml;ber Traktion, Adduktion und Innenrotation erreicht. Gerade bei der geschlossenen Frakturreposition ist die radiologische Kontrolle des Repositionsergebnisses in der ap- und axialen Ebenen wichtig. Falls die Reposition geschlossen nicht optimal gelingt, ist eine offene Frakturreposition zwingend notwendig. Gerade bei den &laquo;Reversed type&raquo;-Frakturen (AO 31 A3.1) besteht h&auml;ufig eine Rotationsfehlstellung des proximalen Fragmentes, die geschlossen nicht korrigiert werden kann. Nur &uuml;ber eine offene Reposition k&ouml;nnen diese Frakturen weitgehend anatomisch reponiert werden.<br /> Um eine optimale intraoperative Bildgebung zu erreichen, ist es hilfreich, in der ap-Ebene den Femurkopf, -hals und -schaft auf einem Bild darzustellen. Eine Varusfehlstellung des proximalen Femurs mit einem CCD-Winkel &lt;125&deg; beim Einbringen der Spiralklinge f&uuml;hrt zu einem erh&ouml;hten Risiko eines &laquo;cut out&raquo; und darf daher nicht toleriert werden. Im Zweifelsfall sollte das proximale Fragment im Sinne einer Valgisation &uuml;berkorrigiert werden.<sup>18, 19</sup> In der axialen Ebene m&uuml;ssen Femurkopf und -hals in einer Achse liegen, mit einem Winkel von 180&deg;. Winkel unter 180&deg; gelten gem&auml;ss &laquo;Garden Alignment Index&raquo; (GAI) als mangelhafte Reposition mit einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r Komplikationen. Zudem ist eine Dislokation der Kortikalis &gt;2mm ein unbefriedigendes Repositionsergebnis.<sup>20</sup><br /> Die sekund&auml;re Rotation des Kopfes kann durch eine optimale Klingenpositionierung zentral bis inferoposterior im Femurkopf vermieden werden. Als Hilfestellung dient hier der &laquo;tip-apex distance &raquo; (TAD), bei welcher der Abstand (in mm) zwischen dem Ende der Schenkelhalsklinge und der Spitze des Femurkopfes in der ap- und axialen Ebene gemessen und gr&ouml;ssenadaptiert addiert wird.<sup>21</sup> Ein TAD &gt;25 mm erh&ouml;ht die Wahrscheinlichkeit eines Varuskollapses und damit das Risiko eines &laquo;cut out&raquo;. Bei der Positionierung der Schenkelhalsklinge im Femurkopf sollten daher keine Kompromisse eingegangen werden.<br /> Beim &laquo;cut through&raquo; kommt es durch ein Einsinken der Fraktur und/oder ein Einhaken der Schenkelhalsklingen an der lateralen Femurkortikalis zu einem medialen Durchstossen der Schenkelhalsklinge durch den Femurkopf (Abb. 3). Das &laquo;cut through&raquo; wird als vergleichsweise seltenere Komplikation im Vergleich zum &laquo;cut out&raquo; beschrieben, wobei in vielen Publikationen nicht zwischen &laquo;cut out&raquo; und &laquo;cut through&raquo; unterschieden wird. Hier kann ein Einsinken des Kopfes in erster Linie durch eine optimale Frakturreposition verhindert werden. Ausserdem erlaubt der PFNA ein minimales Gleiten der Klinge im Nagel und damit kommt es zur Kompression im Frakturspalt. Wird das Klingenende zu weit in den Knochen eingebracht, kann es zu einem Verhaken der Klinge an der lateralen Kortikalis kommen. Der Gleitmechanismus ist dadurch nicht mehr gegeben und es besteht ein h&ouml;heres Risiko f&uuml;r ein &laquo;cut through&raquo; oder &laquo;cut out&raquo;.<sup>22</sup><br /> Wird eine Fehllage des Implantates mit drohendem &laquo;cut out&raquo; oder &laquo;cut through&raquo; postoperativ festgestellt, muss in Erw&auml;gung des Allgemeinzustandes des Patienten eine Revisionsoperation mit Neuplatzierung diskutiert werden.</p> <p><strong>Klingendislokation nach lateral mit resultierender Irritation des Tractus iliotibialis</strong><br /> Eine Dislokation der Schenkelhalsklinge nach lateral ist aufgrund des Gleitmechanismus des PFNA nach Belastung h&auml;ufig zu sehen. Erst wenn die Klinge &gt;1cm lateralisiert, zeigt ein Grossteil der Patienten Beschwerden &uuml;ber dem Tractus iliotibialis (Abb. 3). Ursache f&uuml;r diese Komplikation sind instabile Frakturen, eine inad&auml;quate Frakturreposition und eine mangelhafte Implantatlage mit vergr&ouml;sserten TAD.<sup>23</sup></p> <p><strong>Periimplant&auml;re Frakturen</strong><br /> Um eine iatrogene Fraktur intraoperativ zu vermeiden, sollte der Markraum vor Operationsbeginn mithilfe der Operationsschablone &uuml;ber dem Isthmus femoris (engste Stelle des Markraums) ausgemessen werden. Ein Aufsprengen des Schaftes durch einen zu dicken Nagel kann so vermieden werden. F&uuml;r die maximale Stabilit&auml;t ist der Nagel mit dem gr&ouml;ssten in den Markraum passenden Durchmesser zu w&auml;hlen. Sollte der d&uuml;nnste Nagel immer noch zu breit f&uuml;r den Markraum sein, kann dieser aufgebohrt werden. Periimplant&auml;re Frakturen entstehen vor allem am distalen Ende des Nagels, da hier die gr&ouml;sste Spannung herrscht. Besonders beim langen PFNA ist es daher wichtig, den korrekten Eintrittspunkt f&uuml;r den Nagel zu w&auml;hlen, damit dieser optimal im Schaft zu liegen kommt und keine Spannungen im Knochen entstehen.</p> <p><strong>Femurkopfnekrose</strong><br /> Da es sich beim PFNA um ein Femurkopf- erhaltendes Operationsverfahren handelt, ist eine Nekrose des Kopfes durch eine Verletzung der zuf&uuml;hrenden Gef&auml;sse m&ouml;glich (Abb. 3). Es handelt sich aber um eine sehr seltene Komplikation bei pertrochant&auml;ren Femurfrakturen, die bisher nur in Einzelf&auml;llen beschrieben wurde.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1704_Weblinks_lo_ortho_1704__s43_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="1038" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1704_Weblinks_lo_ortho_1704__s44_abb3.jpg" alt="" width="2150" height="1115" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Bergstrom U et al.: The hip fracture incidence curve is shifting to the right. Acta Orthop 2009; 80: 520-4 <strong>2</strong> Johnell O, Kanis JA: An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17: 1726-33 <strong>3</strong> Socci AR et al.: Implant options for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip: Rationale, evidence, and recommendations. Bone Joint J 2017; 99-B: 128-33 <strong>4</strong> Li AB et al.: Intramedullary and extramedullary fixations for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures: A meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Int Orthop 2017; 41: 403-13 <strong>5</strong> Ender HG: [Treatment of per- and subtrochanteric fractures in old age using elastic nails]. Hefte Unfallheilkd 1975; (121): 67-71 <strong>6</strong> Whitelaw GP et al.: Unstable intertrochanteric/ subtrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res 1990; (252): 238-45 <strong>7</strong> Tencer AF et al.: A biomechanical comparison of various methods of stabilization of subtrochanteric fractures of the femur. 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J Orthop Res 2007; 25: 1568-73 <strong>15</strong> Aguado-Maestro I et al.: [Results and complications of pertrochanteric hip fractures using an intramedullary nail with a helical blade (proximal femoral nail antirotation) in 200 patients]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2013; 57: 201-7 <strong>16</strong> Mereddy P et al.: The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury 2009; 40: 428-32 <strong>17</strong> Takigami I et al.: Treatment of trochanteric fractures with the PFNA (proximal femoral nail antirotation) nail system - report of early results. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008; 66: 276-9 <strong>18</strong> Biber R et al.: The art of trochanteric fracture reduction. Injury 2016; 47(Suppl 7): S3-6 <strong>19</strong> Brunner A et al.: The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint. 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