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ESC-Kongress 2019

Interessante Studienergebnisse

Kardiologie & Gefässmedizin
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Leading Opinions
31. Oktober 2019
Bericht:
Reno Barth

Medizinjournalist

<p class="article-intro">Am ESC-Kongress wurden auch die Ergebnisse verschiedener Studien vorgestellt. So zum Beispiel jene der ISAR-REACT-Studie, die zeigte, dass nach einem akuten Koronarsyndrom Prasugrel gegenüber Ticagrelor überlegen war. Enttäuschend fielen die CONDI-2/ERIC-PPCI- und die COMBAT-Studie aus, aus denen sich kein Weg aufzeigt für die Vermeidung eines Reperfusionsschadens nach einem akuten Koronarsyndrom. Nicht erfüllt haben sich leider auch die Hoffnungen zum Einsatz von Sacubitril/Valsartan bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ventrikelfunktion (HFpEF). Dennoch wurden in Bezug auf die Herzinsuffizienz spannende Daten präsentiert, und zwar zum SGLT2- Hemmer Dapagliflozin. Dieser zeigte in der DAPA-HF-Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion günstige Effekte – sowohl bei Patienten mit als auch solchen ohne Diabetes.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Evolocumab senkt LDL-Cholesterin auch unmittelbar nach ACS</h2> <p>Bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom (ACS) hat sich die m&ouml;glichst fr&uuml;hzeitige Senkung eines erh&ouml;hten LDL-Cholesterin- Spiegels durch den Einsatz hochpotenter Statine bew&auml;hrt. F&uuml;r die Substanzgruppe der PCSK9-Inhibitoren lagen entsprechende Daten f&uuml;r das akute Setting bislang nicht vor. Diese Evidenzl&uuml;cke wurde nun mit der randomisierten, kontrollierten EVOPACS-Studie<sup>1</sup> geschlossen, in welcher der Einsatz des PCSK9-Inhibitors Evolocumab in Kombination mit der Statintherapie gegen&uuml;ber der Statintherapie und Placebo untersucht wurde. In EVOPACS wurde der prim&auml;re Endpunkt erreicht: Evolocumab senkte auch im akuten Setting das LDL-C, und zwar im Vergleich zur Statinmonotherapie signifikant um 40,7 % . Unter Evolocumab erreichten 95,7 % der Patienten einen LDL-C-Wert &lt;1,81 mmol/l im Vergleich zu 37,6 % unter Statinmonotherapie. In den Zielbereich &lt;1,42 mmol/l kamen 90,1 % der mit Evolocumab behandelten Patienten und 10,7 % der Patienten unter Statinmonotherapie.</p> <h2>Komplette Revaskularisierung klar besser</h2> <p>Bei bis zu 50 % der Patienten, die sich wegen eines STEMI einer PCI unterziehen m&uuml;ssen, bestehen relevante Stenosen nicht nur in jener Koronararterie, die den Infarkt verursacht hat (&laquo;culprit lesion&raquo;). Zur Frage, wie weit eine komplette Revaskularisierung vorteilhaft ist oder ob die Versorgung der &laquo;culprit lesion&raquo; ausreicht, gab es bislang wenige Daten. Diese Evidenzl&uuml;cke wurde mit der im Rahmen des ESC 2019 pr&auml;sentierten COMPLETE-Studie<sup>2</sup> geschlossen. Und die Antwort ist eindeutig: Patienten mit kompletter Revaskularisierung haben &uuml;ber drei Jahre ein um rund 25 % niedrigeres Risiko f&uuml;r Myokardinfarkt oder kardiovaskul&auml;ren Tod als Patienten, bei denen nur die &laquo;culprit lesion&raquo; revaskularisiert wurde. Noch deutlicher war der Vorteil im Hinblick auf den sekund&auml;ren kombinierten Endpunkt, der neben Myokardinfarkt und kardiovaskul&auml;rem Tod noch PCI wegen kardialer Isch&auml;mie umfasste.</p> <h2>Vorteil f&uuml;r Prasugrel nach ACS</h2> <p>Prasugrel ist in der Behandlung von Patienten nach perkutaner Intervention infolge eines ACS (STEMI und NSTE-ACS) im Vergleich zu Ticagrelor &uuml;ber 12 Monate die bessere Option. Das legen die Ergebnisse der Studie ISAR-REACT<sup>3</sup> nahe. In die Studie waren mehr als 4000 Patienten an 23 Zentren in Deutschland und Italien eingeschlossen. Der prim&auml;re kombinierte Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall trat unter Ticagrelor signifikant h&auml;ufiger auf als unter Prasugrel &ndash; und zwar bei 9,3 % der Patienten in der Ticagrelor- und bei 6,9 % der Patienten in der Prasugrel- Gruppe (HR: 1,36; 95 % CI: 1,09&ndash; 1,70; p = 0,006). Auch die Inzidenz von Stentthrombosen war mit 1,0 % unter Prasugrel im Vergleich zu 1,3 % unter Ticagrelor f&uuml;r wahrscheinliche Stentthrombosen und 0,6 % vs. 1,1 % f&uuml;r definitive Stentthrombosen in der Prasugrel-Gruppe geringer. Der Vorteil in der Wirksamkeit von Prasugrel wurde dabei nicht durch ein erh&ouml;htes Blutungsrisiko erkauft, denn Blutungen (BARC-Klasse 3 bis 5) wurden bei 5,4 % der Ticagrelor- und 4,8 % der Prasugrel- Patienten beobachtet (HR: 1,1; 95 % CI: 0,8&ndash;1,5; p = 0,46). Es gab also diesbez&uuml;glich keinen signifikanten Unterschied.</p> <h2>Entt&auml;uschung im Kampf gegen den Reperfusionsschaden</h2> <p>Eines der nach wie vor ungel&ouml;sten Probleme im Management des ACS ist der Reperfusionsschaden, der eintritt, wenn die Durchblutung des isch&auml;mischen Gewebes wiederhergestellt wird. Der Reperfusionsschaden kann bis zu 50 % der gesamten Infarktgr&ouml;sse verursachen.<br /> Die experimentelle Methode des &laquo;remote ischaemic conditioning&raquo; (RIC) soll diesem Prozess entgegenwirken, indem in der Peripherie (an Arm oder Bein) z. B. mit einer Blutdruckmanschette f&uuml;r einige Minuten eine Minderdurchblutung erzeugt und wieder aufgehoben wird. Auf diesem Weg soll der Organismus gleichsam auf die Reperfusion konditioniert werden. In kleineren Studien konnten durch RIC eine Reduktion der Infarktgr&ouml;sse sowie klinische Vorteile gezeigt werden. Die nun im Rahmen des ESC 2019 vorgestellte Studie CONDI-2/ERIC-PPCI<sup>4</sup> konnte dies leider nicht best&auml;tigen. In die Studie wurden 5401 Patienten eingeschlossen, die an 33 Zentren nach einem ACS mit prim&auml;rer PCI behandelt wurden. Die Patienten erhielten randomisiert zus&auml;tzlich zur Katheterintervention f&uuml;nf Zyklen von f&uuml;nf Minuten RIC oder kein RIC. Prim&auml;rer Endpunkt der Studie war ein Kompositum aus CV Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz. Die Studie zeigte keine Vorteile durch RIC. Der prim&auml;re Endpunkt trat innerhalb von 12 Monaten bei 8,6 % der Patienten nach Standard-PCI sowie bei 9,4 % der Patienten nach PCI plus RIC ein (HR: 1,10; 95 % CI: 0,91&ndash;1,32; p = 0,32). Auch hinsichtlich der diversen sekund&auml;ren Endpunkte wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden. Dieses Resultat war auch in allen Subgruppen stabil.<br /> Diese Ergebnisse werden auch durch eine weitere im Rahmen des Kongresses vorgestellte Studie gest&uuml;tzt. Die COMBAT-Studie<sup>5</sup> verglich RIC nicht nur mit Standard- PCI, sondern noch mit einem dritten Arm, in dem der GLP-1-Rezeptor-Agonist Exenatid statt des RIC gegeben wurde. Die Rationale dieses Vorgehens liegt im Umstand, dass (Kardio-)Myozyten &uuml;ber GLP-1-Rezeptoren verf&uuml;gen, die deren Glukoseaufnahme beeinflussen. Leider brachte auch COMBAT keinen Erfolg. Weder Exenatid noch RIC noch die Kombination der beiden hatten im Vergleich zur Standard- PCI Einfluss auf die Infarktgr&ouml;sse.</p> <h2>Kombination Ticagrelor plus Aspirin reduziert kardiovaskul&auml;re Ereignisse</h2> <p>Die Kombination von Ticagrelor und Aspirin, die in der THEMIS-Studie6 und der THEMIS-PCI-Studie<sup>7</sup> getestet wurde, reduziert bei Patienten mit Diabetes und stabiler koronarer Herzerkrankung die Inzidenz isch&auml;mischer Events.<br /> THEMIS-Studie<sup>6</sup>: Unter der kombinierten Pl&auml;ttchenaggregationshemmung trat der kombinierte prim&auml;re Endpunkt aus CV Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall signifikant seltener ein als unter Placebo plus Aspirin (7,7 % vs. 8,5 % ; HR: 0,90; 95 % CI: 0,81&ndash;0,99; p = 0,038). Dem stand eine erh&ouml;hte Inzidenz schwerer Blutungen (&laquo;TIMI major bleeding&raquo;) gegen&uuml;ber (2,2 % vs. 1,0 % ; HR: 2,32; 95 % CI: 1,82&ndash;2,94; p&lt;0,001).<br /> Subgruppenanalyse THEMIS-PCI7: Die als separater Abstract pr&auml;sentierte Analyse zeigte, dass der klinische Vorteil praktisch zur G&auml;nze auf jene Patienten zur&uuml;ckzuf&uuml;hren war, die bereits eine PCI hinter sich hatten. In dieser Gruppe war der klinische Benefit deutlich h&ouml;her als in der Gesamtpopulation. Die Hintergr&uuml;nde daf&uuml;r sind noch unklar. Die Autoren schliessen daraus, dass eine Langzeittherapie mit Ticagrelor zus&auml;tzlich zu Aspirin bei jenen Patienten mit Diabetes und PCI in der Vorgeschichte in Betracht gezogen werden sollte, die eine Thrombozytenaggregationshemmung toleriert haben und ein hohes isch&auml;misches Risiko, aber ein geringes Blutungsrisiko aufweisen.</p> <h2>Sacubitril/Valsartan bei HFpEF: ein klares Jein</h2> <p>F&uuml;r die Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikul&auml;rer Auswurffraktion (HFpEF) sind neue Therapien dringend gesucht. Daher wurde der Angiotensin-Rezeptor- Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/ Valsartan in der PARAGON-HF-Studie<sup>8</sup> bei dieser Indikation untersucht. Es zeigte sich &uuml;ber 34 Monate im Hinblick auf den prim&auml;ren kombinierten Endpunkt aus Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz im Vergleich zu Valsartan plus Placebo numerische &Uuml;berlegenheit. Signifikanz wurde knapp verfehlt. Allerdings zeigen Subgruppenanalysen, dass jene Patienten, die nahe an einer Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikul&auml;rer Auswurffraktion waren, signifikant von der Therapie profitierten.</p> <h2>Wirkweise von Sacubitril/Valsartan besser verstehen</h2> <p>Der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin- Inhibitor Sacubitril/Valsartan stellt eine mittlerweile gut etablierte Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikul&auml;rer Auswurffraktion dar. Im Rahmen des ESC 2019 vorgestellte aktuelle Daten geben Einblicke in die Wirkung auf Remodelling und kardiale Biomarker.<br /> Im Rahmen der Studie EVALUATE-HF<sup>9</sup> wurde die Wirkung von Sacubitril/Valsartan auf Aortensteifigkeit und kardiales Remodelling im Vergleich zu Enalapril untersucht. Die Studie verfehlte den prim&auml;ren Endpunkt, es wurde kein Vorteil f&uuml;r Sacubitril/Valsartan hinsichtlich der Steifigkeit der Aorta festgestellt. Sehr wohl zeigte sich jedoch ein Vorteil im Hinblick auf den sekund&auml;ren Endpunkt kardiales Remodelling. Insbesondere wurden signifikante Reduktionen der ventrikul&auml;ren und atrialen Volumina des linken Ventrikels gesehen. Auch die Str&ouml;mungsverh&auml;ltnisse in der Mitralklappe (E/e&lsquo;) verbesserten sich. Diese g&uuml;nstigen Ver&auml;nderungen gingen einher mit einer signifikanten und deutlichen Reduktion kardialer Biomarker wie unter anderem NTproBNP.</p> <p>In die gleiche Richtung weisen auch die Ergebnisse der Phase-IV-Studie PROVE- HF<sup>10</sup>, die in einem einarmigen Design &uuml;ber ein Jahr die Wirkung von Sacubitril/ Valsartan auf die NTproBNP-Spiegel untersuchte. Dar&uuml;ber hinaus wurden w&auml;hrend dieses Jahres dreimal kardiale Ultraschalluntersuchungen durchgef&uuml;hrt. Prim&auml;rer Endpunkt der Studie war die Korrelation zwischen NTproBNP und kardialem Remodelling. Dieser prim&auml;re Endpunkt wurde erreicht. Zwischen dem Abfall des NTproBNP- Spiegels und verschiedenen Parametern des kardialen Remodellings (linksventrikul&auml;re Auswurffraktion, LV enddiastolischer Volumenindex, LV endsystolischer Volumenindex etc.) wurden durchwegs signifikante und g&uuml;nstige Korrelationen gefunden (&laquo;reverse remodelling&raquo;). Patienten mit den deutlichsten Reduktionen von NTproBNP sowie des LV endsystolischen Volumenindexes hatten auch das geringste Risiko f&uuml;r Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1905_Weblinks_lo_innere_1905_s54_abb1.jpg" alt="" width="550" height="315" /></p> <h2>Dapagliflozin &ndash; weniger Hospitalisierungen und geringere Mortalit&auml;t</h2> <p>Seit der Publikation der Studie EMPA-REG OUTCOME werden SGLT2-Inhibitoren zur Behandlung des Typ-2-Diabetes insbesondere bei Patienten mit hohem kardiovaskul&auml;rem Risiko empfohlen. Besonders deutlich reduziert war in EMPA-REG OUTCOME die Rate an Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz, was die Frage aufwarf, ob die Inhibition von SGLT2 nicht unabh&auml;ngig von der glyk&auml;mischen Kontrolle f&uuml;r Patienten mit HFrEF vorteilhaft sein k&ouml;nne. Dieser Frage wurde nun erstmals mit der randomisierten DAPA-HF-Studie<sup>11</sup> nachgegangen, die den SGLT2-Hemmer Dapagliflozin (10 mg) in der Indikation HFrEF mit Placebo verglich. In die Studie eingeschlossen wurden mehr als 4000 HFrEF-Patienten aus 20 L&auml;ndern unabh&auml;ngig vom Diabetesstatus. Der prim&auml;re Endpunkt war zusammengesetzt aus Verschlechterung der Herzinsuffizienz und kardiovaskul&auml;rem Tod.<br /> &Uuml;ber ein medianes Follow-up von 18,2 Monaten trat dieser prim&auml;re Endpunkt bei 386 von 2373 Patienten der Dapagliflozin- Gruppe (16,3 % ) sowie bei 502 der 2371 Patienten der Placebogruppe (21,2 % ) ein. Der Unterschied zwischen den Gruppen war signifikant (HR: 0,74; 95 % CI: 0,65&ndash;0,85; p&lt;0,00001). Dapagliflozin war auch hinsichtlich der einzelnen Komponenten des prim&auml;ren Endpunkts &uuml;berlegen, senkte also auch die kardiovaskul&auml;re Mortalit&auml;t (HR: 0,82; 95 % CI: 0,69&ndash;0,98; p = 0,029). Subgruppenanalysen zeigten, dass der Vorteil in allen Subgruppen weitgehend konstant war. Patienten mit oder ohne Diabetes mellitus profitierten in genau gleichem Mass von der Therapie. Die potenziell blutzuckersenkende Wirkung des SGLT2-Inhibitors kann also nicht ausschlaggebend sein f&uuml;r seinen Effekt auf die Herzinsuffizienz. Auch die Hintergrundtherapie, inklusive der Einnahme eines Betablockers oder eines Angiotensin-Rezeptor- Neprilysin-Inhibitors, hatte keinen Einfluss auf den Effekt von Dapagliflozin.<br /> Das Nebenwirkungsprofil war im Verum- und im Placeboarm vergleichbar. Studienautor Prof. Dr. med. John McMurray von der University of Glasgow betonte, dass nur wenige Substanzen eine so deutliche Wirksamkeit bei Herzinsuffizienz erreichen. Insbesondere wenn sie vor dem Hintergrund etablierter und empfohlener Therapien gegeben werden.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Kongress der European Society of Cardiology (ESC), 31. August bis 4. September 2019, Paris </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Koskinas KC et al.: Evolocumab for early reduction of LDL-cholesterol levels in patients with acute coronary syndromes (EVOPACS). J Am Coll Cardiol 2019 [epub ahead of print] <strong>2</strong> Mehta SR et al.: Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019 [epub ahead of print] <strong>3</strong> Sch&uuml;pke S et al.: Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med [epub ahead of print] <strong>4</strong> Pr&auml;sentation von Hans Erik Botker: CONDI-2/ERIC-PPCI - effect of remote ischemic conditioning on clinical outcomes in patients with STsegment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. ESC 2019; FP 2303 <strong>5</strong> Pr&auml;sentation von Imanol Otaegui Irurueta: COMBinAtion Therapy with remote ischemic conditioning and exenatide in myocardial infarction. Primary results of the COMBAT-MI trial. ESC 2019; FP 83 <strong>6</strong> Steg PG et al.: Ticagrelor in patients with stable coronary disease and diabetes. N Engl J Med 2019 [epub ahead of print] <strong>7</strong> Bhatt DL et al.: Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo- controlled, randomised trial. Lancet 2019 [epub ahead of print] <strong>8</strong> Solomon SD et al.: Angiotensin&ndash;neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019 [epub ahead of print] <strong>9</strong> Desai A et al.: Effect of sacubitril-valsartan vs enalapril on aortic stiffness in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA 2019 [epub ahead of print] <strong>10</strong> Januzzi J et al.: Association of change in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction. JAMA 2019 [epub ahead of print] <strong>11</strong> McMurray JJ et al.: A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF). Eur J Heart Fail 2019; 21: 665-75</p> </div> </p>
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