© ThitareeSarmkasat iStockphoto

Fatigue bei Krebs – ein „Chamäleon“-Syndrom

Onkologie
(0,00)
Jatros
28. November 2019
Autor:
Dr. Juliane Brandt

Innere Medizin V<br> Universitätsklinik Heidelberg<br> INF410<br> E-Mail: juliane.brandt@med.uni-heidelberg.de<br>

Autor:
Prof. Karin Jordan

Innere Medizin V<br> Universitätsklinik Heidelberg<br> INF410

<p class="article-intro">Aufgrund der Häufigkeit von Fatigue bei Krebspatienten („cancer-related fatigue“, CRF) und der daraus resultierenden sehr belastenden Symptome sind unter anderem ein systematisches Screening, eine gezielte Patientenaufklärung sowie eine intensive Schulung des medizinischen Personals dringende Erfordernisse. Zudem gibt es hinsichtlich möglicher sozialer und finanzieller Folgen Handlungsbedarf, beispielsweise bei Folgekosten und deren Übernahme durch Krankenkassen und/oder Versicherungen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>CRF wird von Patienten h&auml;ufig nicht berichtet, von behandelnden &Auml;rzten oft nicht erkannt und daher unzureichend oder gar nicht therapiert.</li> <li>Die H&auml;ufigkeit von CRF und die massive Belastung f&uuml;r die Patienten erfordern eine systematische Erfassung und interdisziplin&auml;re Ma&szlig;nahmen zur Bew&auml;ltigung der Symptome.</li> <li>Akute und chronische CRF erfordern zum Teil unterschiedliche Managementstrategien.</li> <li>CRF sollte als unabh&auml;ngige Variable und potenzieller Einflussfaktor in klinischen Studien erfasst werden.</li> </ul> </div> <p>Da es sich bei CRF um ein multifaktorielles Syndrom mit verschiedenen Symptomauspr&auml;gungen handelt, mangelt es oft an einem standardisierten Vorgehen. Die schwere Fassbarkeit sowie der Umfang dieses Symptomkomplexes wurden auf dem diesj&auml;hrigen ESMO-Kongress in einer Vortragsveranstaltung der Patientenvertreter eindr&uuml;cklich durch das von Guy Bouguet (Gr&uuml;nder des Patientennetzwerks France Lymphome Espoir) verwendete Bild eines Eisbergs veranschaulicht.<sup>1</sup> Basierend auf der Selbsteinsch&auml;tzung des Patienten sowie einer gr&uuml;ndlichen Anamnese durch den behandelnden Arzt muss f&uuml;r jeden Patienten ein individueller Managementplan entwickelt werden. Idealerweise entwickelt der Patient mit Unterst&uuml;tzung eines interdisziplin&auml;ren Teams eigene Strategien zur Symptombew&auml;ltigung und erf&auml;hrt ein Gef&uuml;hl der Selbstwirksamkeit.<sup>2&ndash;5</sup></p> <h2>Definition und Symptomatik</h2> <p>Die g&auml;ngigen Definitionen f&uuml;r CRF betonen das Zusammenspiel physischer, mentaler und emotionaler Ersch&ouml;pfung. Dieser Ersch&ouml;pfungszustand tritt unabh&auml;ngig von Belastungssituationen auf und l&auml;sst sich durch Ruhe oder Schlaf nicht in ausreichendem Ma&szlig; kompensieren. Daher sind die Beeintr&auml;chtigungen in der Alltagsbew&auml;ltigung erheblich, was mit einem deutlichen Verlust an Lebensqualit&auml;t einhergeht. Aufgrund dessen und der schwer zu fassenden und daher schwierig zu behandelnden Symptome wird die Fatigue im Vergleich zu anderen erkrankungs- oder therapieassoziierten Nebenwirkungen von den Patienten h&auml;ufig als besonders gravierendes Symptom eingestuft.<br />Man unterscheidet die akute und die chronische Form der CRF. Von akuter CRF sind bei Diagnosestellung bis zu rund 40 % und unter Therapie sogar 80 bis 90 % aller Patienten betroffen; die chronische Form, die auch lange nach dem Ende der Therapie anhalten oder auftreten kann, wird (je nach Untersuchungskriterien) bei 17 bis 53 % der Patienten beschrieben.<sup>6</sup> Die Pathophysiologie und die zugrunde liegenden Mechanismen dieses Ersch&ouml;pfungszustandes sind noch nicht gekl&auml;rt. Inzwischen gibt es verschiedene Hypothesen, die CRF beispielsweise in den Kontext von Entz&uuml;ndungsprozessen und Wechselwirkungen zwischen Dysregulierungen im Muskel-, Nerven- und Hormonsystem setzen.<sup>7</sup> Die Symptome der CRF sind vielf&auml;ltig und werden subjektiv sehr unterschiedlich wahrgenommen. Mangelnde Muskelkraft, Antriebslosigkeit, Schlaf- und Konzentrationsst&ouml;rungen sowie allgemeine Niedergeschlagenheit sind h&auml;ufig genannte Symptome. Wegen der partiellen &Uuml;berschneidung der Symptome ist eine eindeutige Abgrenzung von einer depressiven St&ouml;rung essenziell.</p> <h2>Screening und Diagnostik</h2> <p>Beginnend mit der Krebsdiagnose sollte jeder Patient routinem&auml;&szlig;ig ein Screening durchlaufen, damit ihm bei Auftreten von Symptomen schnellstm&ouml;glich passende Therapieoptionen aufgezeigt werden k&ouml;nnen. Dies sollte w&auml;hrend der Therapie und im Nachsorgeprozess regelm&auml;&szlig;ig wiederholt werden.<sup>8</sup> Da bei vielen Patienten die Fatigue als ein erstes Anzeichen der Krebserkrankung auftritt, ist es wichtig, die Patienten dar&uuml;ber aufzukl&auml;ren, dass Fatigue-Symptome nach Beendigung der Therapie nicht zwangsl&auml;ufig auf ein Rezidiv hindeuten. Andernfalls besteht die Gefahr, dass die Angst vor einem potenziellen Rezidiv den Patienten daran hindert, den behandelnden Arzt &uuml;ber die Fatigue zu informieren.<br /> Der erste Schritt zur Diagnose einer Fatigue ist eine Selbsteinsch&auml;tzung des Patienten mittels einer numerischen Bewertungsskala (NRS, &bdquo;numeric rating scale&ldquo;). Ab einer Bewertung der Beschwerden mit 4 auf einer Skala von 0 bis 10 sollte ein klar strukturiertes diagnostisches Prozedere durchgef&uuml;hrt werden (Assessment).<sup>12</sup> Dazu geh&ouml;ren die klinische Anamnese mit allen Einzelheiten des Therapieverlaufs und eine detaillierte Dokumentation der Fatigue und ihrer Begleitsymptome (z. B. Schmerzen, &Uuml;belkeit, Schlaf- und Konzentrationsprobleme, Depression, Angstgef&uuml;hle) mittels spezieller validierter Fragenkataloge. Weitere notwendige Ma&szlig;nahmen sind die Analyse relevanter Laborwerte sowie die Untersuchung auf eventuell bestehende Infektionen und Komorbidit&auml;ten wie Herz- oder Niereninsuffizienz, Lungenerkrankungen, endokrine Dysfunktion sowie hepatische oder neurologische Funktionsst&ouml;rungen.</p> <h2>(Selbst-)Management der CRF</h2> <p>Zus&auml;tzlich zur Therapie aller behandelbaren Kofaktoren wie An&auml;mie, Schmerzen, Infektionen, &Uuml;belkeit oder Schlafprobleme braucht der Patient ein individuelles Programm zur Bew&auml;ltigung der immensen Belastung durch die CRF. W&auml;hrend es f&uuml;r viele Nebenwirkungen der Krebstherapie inzwischen gut wirksame Medikamente gibt, f&uuml;hlen sich Patienten, die unter CRF leiden, oft von ihren &Auml;rzten allein gelassen.<sup>9</sup> Denn es ist schwierig, die mentale, physische und emotionale Ersch&ouml;pfung zu quantifizieren und das Gef&uuml;hl der Belastung zu vermitteln. Au&szlig;erdem gibt es nahezu keine Erfolg versprechenden pharmakologischen Interventionsm&ouml;glichkeiten.<br />Psychopharmaka kommen zur Behandlung nur dann infrage, wenn eine diagnostizierte Depression vorliegt. Kortikosteroide sollen nur bei Patienten in fortgeschrittenem Krankheitsstadium und auch dann nur f&uuml;r ein bis zwei Wochen zum Einsatz kommen.<sup>10</sup> Eine gro&szlig;e Zahl von Patienten leidet aber an einer schwer fassbaren Form von Ersch&ouml;pfung, die nicht nach einem Standardschema behandelt werden kann. Hier hat sich eine Kombination von Psychoedukation, psychosozialen Interventionen und k&ouml;rperlicher Bewegung als hilfreich erwiesen.<sup>12</sup> Einerseits ist es von entscheidender Bedeutung, die Patienten und ihre Angeh&ouml;rigen zu beraten und zu informieren, damit die zugrunde liegende Symptomatik sowohl vom Patienten als auch in seinem Umfeld richtig eingesch&auml;tzt und verstanden wird. Andererseits brauchen der Patient und seine Angeh&ouml;rigen diese Informationen, um aktiv an einer Strategie zur Bew&auml;ltigung der CRF mitzuarbeiten. In Schulungsprogrammen zum (Selbst-)Management der CRF erhalten Patienten und Therapeuten unter anderem eine Anleitung zum individuellen Umgang mit psychosozialen Aspekten des Fatigue-Syndroms. Ein Fatigue-Tagebuch ist zum Beispiel ein sinnvolles Instrument zur Selbsteinsch&auml;tzung, um Anhaltspunkte f&uuml;r notwendige Verhaltens&auml;nderungen zu gewinnen. Gezielte Zeit- und Energieeinteilung sowie eine konstruktive Auseinandersetzung mit negativen Emotionen in der spezifischen Krankheitssituation k&ouml;nnen dazu beitragen, dass der Patient ein Gef&uuml;hl der Selbstwirksamkeit und eine deutliche Steigerung der Lebensqualit&auml;t erreicht.<sup>4, 5</sup> Ein weiterer wesentlicher Bestandteil des Therapieplans ist ein individuell zusammengestelltes Bewegungsprogramm, das immer wieder an die Tagesform angepasst werden muss.<sup>10</sup> G&uuml;nstig ist dabei eine Kombination aus einem Ausdauertraining mittlerer Intensit&auml;t (5-mal pro Woche, jeweils 30 min) und leichtem Krafttraining (2- bis 3-mal pro Woche, 15 bis 20 min). Sport in der Gruppe kann dabei die Motivation f&ouml;rdern; Unterst&uuml;tzung erfahren viele Patienten auch in einer Selbsthilfegruppe.<br /> Um besser mit der Erkrankung und mit ihren krankheits- und therapieassoziierten Nebenwirkungen umgehen zu k&ouml;nnen, empfinden viele Patienten das Erlernen von Entspannungstechniken wie Meditation, &bdquo;mindfulness-based stress reduction&ldquo; (MBSR), Yoga oder Tai-Chi als hilfreich.<sup>8</sup> Es fehlen jedoch in diesem Kontext bislang gro&szlig;e systematische und auch prospektive Studien, sodass in den Leitlinien noch keine allgemeinen Empfehlungen mit hohem Empfehlungsgrad zu finden sind.<br /> Mittlerweile existiert im Supportivbereich auch f&uuml;r das Syndrom Fatigue ein webbasiertes Informationsportal: Die von Psychologen, Patienten und Forschern entwickelte und vom britischen National Health Service zugelassene App &bdquo;untire&ldquo; macht Patienten eine breite Palette von Tipps, &Uuml;bungsanweisungen und Hilfsangeboten kostenlos zug&auml;nglich. Eine solche Initiative ist umso wichtiger, als die schon 2015 von Berger et al. dringend geforderte klinische Implementierung von Leitlinien zum CRF-Management bisher nicht fl&auml;chendeckend umgesetzt werden konnte.<sup>12</sup> Man braucht evidenzbasierte Empfehlungen, die gleichzeitig praktikabel, effizient und bezahlbar sind &ndash; und von den Patienten akzeptiert werden. Nicht zuletzt m&uuml;ssen der Aufbau von Versorgungsstrukturen und die Bereitstellung personeller Ressourcen gew&auml;hrleistet sein.<sup>13</sup></p> <h2>Fazit: Es braucht Bewegung &ndash; in jeder Hinsicht</h2> <p>Die notwendige Forschung zu CRF muss systematisiert und methodologisch vereinheitlicht werden, um f&uuml;r alle betroffenen Patienten auf der Basis evidenzbasierter Leitlinien ein ma&szlig;geschneidertes Behandlungskonzept erstellen zu k&ouml;nnen.<sup>14</sup> Auch gesundheitspolitisch hat das Ph&auml;nomen CRF erhebliche Relevanz: einerseits durch die demografisch bedingte Zunahme von Krebserkrankungen, andererseits (dank verbesserter Therapiemodalit&auml;ten) durch die wachsende Zahl an Langzeit&uuml;berlebenden. Eine patientenorientierte und interdisziplin&auml;re Herangehensweise bietet die besten Chancen f&uuml;r langfristig wirksame Verbesserungen des CRF-Managements. Wie notwendig Kenntnis und konsequente Umsetzung des CRF-Managements sind, zeigt sich auf verschiedenen Ebenen: Auf dem diesj&auml;hrigen ESMO- Kongress wurde das Thema &bdquo;fatigue in cancer&ldquo; in die Clinical Guidelines Sessions integriert und damit als gleichberechtigt mit der Behandlung der onkologischen Hauptdiagnose gesehen. Dies ist zweifellos ein wichtiger Schritt. In dieser Session stellten J. Brandt und F. Roila auch einen klinischen Fall mit Diskussion vor. Die entsprechenden ESMO Clinical Practice Guidelines f&uuml;r Diagnose, Kategorisierung und Behandlung der CRF sind zur Ver&ouml;ffentlichung eingereicht und werden im klinischen Alltag eine wesentliche Hilfestellung beim Fatigue-Management bieten. Langfristig wird die CRF nur durch verst&auml;rkte Forschung und intensive Zusammenarbeit zwischen Patienten, &Auml;rzten und weiteren in die Behandlung eingebundenen Berufsgruppen suffizient zu behandeln sein. In diesem multimodal angelegten Behandlungskonzept steht letztlich ein individuell angepasstes Bewegungsprogramm im Zentrum.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: https://deutsche-fatigue-gesellschaft.de (Stand 06. 10. 2019) • www.krebsinformationsdienst.de/leben/fatigue/fatigue-index.php (Stand 06. 10. 2019) • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-related fatigue (Version 2.2018 – February 20, 2018) • https://oncolife.com.ua/doc/nccn/fatigue.pdf (Stand 06. 10. 2019) • https://untire.me (Stand 06. 10. 2019) </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Bouguet G: Making fatigue visible: results of the Lymphoma Coalition 2018 survey. Vortrag beim Patient Advocacy Track auf dem ESMO 2019 (www.esmo.org/Conferences/ ESMO-Congress-2019/Programme/Patient-Advocacy- Track; Stand: 06.10.2019) <strong>2</strong> Ebede CC et al.: Cancer-related fatigue in cancer survivorship. Med Clin North Am 2017; 101: 1085-97 <strong>3</strong> O&rsquo;Regan P et al.: Cancer related fatigue and self-care agency: a multicentre survey of patients receiving chemotherapy. J Clin Nurs 2019; doi: 10.1111/ jocn.15026 [Epub ahead of print] <strong>4</strong> de Vries U et al.: Fatigue individuell bew&auml;ltigen (FIBS): Schulungsmanual und Selbstmanagementprogramm f&uuml;r Menschen mit Krebs. Huber Verlag, 2011 <strong>5</strong> Reif K et al.: Die FIBS-Studie: Entwicklung und Evaluation eines Selbstmanagementprogramms bei tumorbedingter Fatigue &ndash; erste Ergebnisse. Abteilung 3 Interdisziplin&auml;re Alterns-und Pflegeforschung; ein Projekt des Pflegeforschungsverbunds Nord (www.kokkrebsgesellschaft. de/wp-content/uploads/2015/07/fibsstudie_ dkk_2008.pdf; Stand: 06.10.2019) <strong>6</strong> Koornstra RH et al.: Management of fatigue in patients with cancer -- a practical overview. Cancer Treat Rev 2014; 40: 791-9 <strong>7</strong> O&rsquo;Higgins CM et al.: The pathophysiology of cancer-related fatigue: current controversies. Support Care Cancer 2018; 26: 3353-64<strong> 8</strong> Aapro M et al.: A practical approach to fatigue management in colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer 2017; 16: 275-85 <strong>9</strong> Fessl S: When more sleep won&rsquo;t do it: Tackling cancer-related fatigue. Cancerworld Winter 2018/2019; 84: 62-7 <strong>10</strong> Radbruch L et al.: Research Steering Committee of the European Association for Palliative Care (EAPC). Fatigue in palliative care patients -- an EAPC approach. Palliat Med 2008; 22: 13-32 <strong>11</strong> Strasser F: Cancer disease and cancer-treatment related fatigue: mechanism and management. ESMO Preceptorship Supportive &amp; Palliative Care, Session 3; 1. Februar 2019, Lugano <strong>12</strong> Berger AM et al.: Screening, evaluation, and management of cancer-related fatigue: ready for implementation to practice? CA Cancer J Clin 2015; 65: 190-211 <strong>13</strong> Schierl D et al.: Tumorassoziierte Fatigue: Einstellungen, Kenntnisse, Vorgehensweisen und Informationsbedarf von Fachleuten der onkologischen Versorgung &ndash; eine qualitative Interviewstudie. Oncol Res Treat 2019; 42 (suppl): 5 <strong>14</strong> Mohandas H et al.: Cancer-related fatigue treatment: an overview. J Can Res Ther 2017; 13: 916-29</p> </div> </p>
Back to top