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Endstreckenveränderungen im Ruhe-EKG
<p class="article-intro">Die Endstrecke im Elektrokardiogramm (EKG) setzt sich zusammen aus der im Regelfall geradlinigen oder isoelektrischen ST-Strecke und der darauffolgenden T-Welle, die die vollständige Repolarisation der beiden Ventrikel repräsentiert. Die Beurteilung der ST-Strecke beginnt in etwa 60–80 ms nach dem J-Punkt, jener Stelle, die das Ende des QRS-Komplexes, also den Übergang des aufsteigenden S oder bei fehlendem S den Übergang von R in die ST-Strecke, kennzeichnet.</p>
<hr />
<p class="article-content"><p>Physiologischerweise ist die T-Welle halbrund, positiv und hat eine Höhe von 1/6 – 2/3 der vorangegangenen R-Zacke. Ist jedoch der dazugehörige QRSKomplex überwiegend negativ, so ist in Einzelfällen die nachfolgende T-Welle konkordant negativ zum QRS-Komplex. Ebenfalls als nicht pathologisch zu betrachten ist eine mögliche Diskordanz in den Ableitungen III und aVF.<br /> Zeigen sich nun Veränderungen der ST-Strecke (Tab. 1) und/oder der T-Welle (Tab. 2), sind diese immer in Zusammenhang mit dem klinischen Kontext und EKG-Vorbefunden zu betrachten, da ihnen nicht zwangsläufig eine Pathologie zugrunde liegen muss. Differenziert wird zwischen unspezifischen und spezifischen Endstreckenveränderungen. Letztere werden zusammen mit dem klinischen Kontext direkt mit einer ersten Verdachtsdiagnose assoziiert.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_jatros_kardio_1902_s36_tab1_fiedler.jpg" alt="" width="650" height="540" /></p> <h2>ST-Strecke</h2> <p><strong>Unspezifische Erregungsrückbildungsstörungen</strong><br /> Unspezifische Erregungsrückbildungsstörungen sind häufig und können diffus in vielen, allen oder auch in zusammenhängenden Ableitungen auftreten. Hierzu zählen meist geringgradig ausgeprägte STStrecken- Senkungen oder -Hebungen, Abflachungen bzw. biphasische T-Wellen. Sie werden bei Symptomfreiheit und unauffälliger Anamnese als unspezifisch gewertet. Asymptomatische Athleten, das heißt ohne positive Familienanamnese und positiven Belastungstest, und auch 13 % der Schwarzafrikaner können in V1 – V4 kuppelförmige ST-Strecken-Hebungen mit T-Wellen-Inversionen aufweisen. Diese Veränderungen werden als Normvariante betrachtet; in allen anderen Ableitungen sind diese als pathologisch einzustufen. Selten zu finden sind anhaltende juvenile T-Negativierungen in den rechtspräkordialen Ableitungen, bei denen sich der im Kindesalter physiologisch nach hinten gerichtete Vektor nicht nach vorne richtet und die T-Wellen-Negativierung über V1 – V3 sistiert.</p> <h2>Spezifische Endstreckenveränderung</h2> <p>Zu den spezifischen Endstreckenveränderungen zählen Hebungen oder Senkungen der ST-Strecke mit oder ohne nachfolgende T-Wellen-Erhöhung, -Abflachung, oder -Senkung, sie können Ausdruck von zahlreichen pathologischen Zuständen sein. Die bekanntesten Endstreckenveränderungen finden sich beim Myokardinfarkt. Nach einem initialen „Erstickungs- T“, einer spitzen, symmetrischen T-Welle, folgt eine ST-Strecken-Hebung aus dem absteigenden R („Katzenbuckel“), die sich in den nächsten Tagen zurückbildet und der isoelektrischen Linie nähert. Im weiteren Verlauf finden sich T-Wellen-Inversionen, bis anschließend nur mehr ein Q auf einen durchgemachten Infarkt hindeutet. Diese Veränderungen müssen in zumindest zwei zusammenhängenden Ableitungen auftreten. Bestehen nach mindestens drei Wochen weiterhin die ST-Hebungen, kann dies mit weiteren EKG-Auffälligkeiten wie Q-Zacke, spiegelbildlichen ST-Senkungen sowie T-Wellen-Negativierungen Anzeichen für ein Aneurysma sein, manche Autoren gehen jedoch davon aus, dass durch die abnorme Dehnung eher eine Dyskinesie als ein echtes Aneurysma vorliegt.<br /> Diffuse, meist in mehreren oder allen Ableitungen auftretende ST-Strecken-Hebungen aus dem aufsteigenden S zeigen sich im Akutstadium einer Perikarditis, die meist mit einer T-Wellen-Inversion einhergehen. Im Übergangsstadium kommt es nach einer initialen Normalisierung der ST-Strecke zu einer vorübergehenden TWellen- Inversion. Konvexe ST-Hebungen in V1 – V3 mit begleitender T-Wellen-Negativierung finden sich beim diagnostisch wichtigen Typ-1-Brugada-Syndrom. Beim Typ 2 und 3 des Brugada-Syndroms zeigen sich sattelförmige ST-Hebungen. <br />ST-Strecken-Senkungen werden unterteilt in aszendierend, deszendierend und horizontal gesenkt. Horizontale oder deszendierende Senkungen zeigen sich passager bei Ischämie des Herzmuskels, permanent bei Myokardschädigung sowie als spiegelbildliche Senkungen beim ST-Hebungsinfarkt. Aszendierende Senkungen finden sich häufig im Rahmen einer Tachykardie; nur bei starker Ausprägung deuten diese auf ein ischämisches Geschehen hin. Eine weitere Ursache kann eine Erregungsleitungsstörung im vegetativen Nervensystem sein, die sogenannte vegetative Dystonie. Muldenförmige ST-Strecken-Senkungen zeigen sich gelegentlich aber charakteristischerweise bei Digitalis-Medikation. <br />Weitere ST-Strecken-Senkungen zeigen sich im Rahmen einer Links- oder Rechtsherz-Hypertrophie. Die Größenzunahme des Ventrikels führt sekundär zu einer deszendierenden oder horizontal gesenkten ST-Strecke, die meist in eine negative T-Welle übergeht. Diese Abnormität tritt selten ohne weitere typische Hypertrophie- EKG-Kriterien auf und wäre ohne diese für eine endgültige Diagnostik nicht ausreichend. Es wird angenommen, dass es entweder durch den hypertrophierten Ventrikel zu einem Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -nachfrage kommt oder dass die Hypertrophie zu einer primären Leitungsstörung führt. <br />Bei Blockbildern ist die dem betroffenen QRS-Komplex dazugehörige Endstrecke hinsichtlich der Polarität meistens entgegengerichtet. Das heißt, bei einem Schenkelblockbild im EKG zeigen sich sekundär ST-Strecken-Senkungen und T-Wellen-Negativierungen. Zu beachten ist, dass in den reziproken Brustwandableitungen eine Hebung möglich ist.</p> <h2>T-Welle</h2> <p>Die T-Welle (Tab. 2) alleine kann überhöht, abgeflacht oder negativ sein. Neben dem oben angeführten „Erstickungs- T“ beim akuten Infarkt findet sich ein hohes T bei vor allem jungen Männern mit starkem Vagotonus („vegetatives T“) und bei Hyperkaliämien („zeltförmiges T“; cave: nur bei raschem Abstieg des Kalium-Spiegels sichtbar).<br /> Abflachungen der T-Wellen treten bei Hypokaliämie auf; T-Negativierungen werden mithilfe der Winkelhalbierenden des ab- und aufsteigenden Schenkels der T-Welle unterteilt in präterminal und terminal negative Ts (Abb. 1). Steht die Winkelhalbierende senkrecht auf der isoelektrischen Linie, handelt es sich um ein präterminal negatives T, beispielsweise beim Zwischenstadium des Myokardinfarkts; präterminal negative Ts, bei denen die Winkelhalbierende einen spitzen Winkel bildet, zeigen sich bei KHK, Ventrikelhypertrophie oder Schenkelblockierungen.<br /> Die Ursachen der Endstrecken-Veränderungen sind zahlreich. Neben den oben angeführten klassischen Pathologien muss an multiple weitere Auslöser, wie Intoxikationen, Verschiebungen im Säure-Basen-Haushalt und in Elektrolyten, zerebrovaskuläre oder abdominale Prozesse, Fieber etc., gedacht werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_jatros_kardio_1902_s36_tab2_fiedler.jpg" alt="" width="650" height="423" /></p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_jatros_kardio_1902_s37_abb1_fiedler.jpg" alt="" width="650" height="874" /></p> <h2>U-Welle</h2> <p>U-Wellen sind kleine Auslenkungen der T-Welle mit derselben Polarität von kleiner Amplitude (<0,2 mV) und wenn sichtbar in den Ableitungen V2 – V4. Die Bedeutung der U-Welle ist noch nicht ganz geklärt, es wird angenommen, dass sie durch die späte Repolarisation des His-Purkinje-Systems oder der Midmyokard-Zellen („M-Zellen“), Zellen des Subepikards, die ein verlängertes Aktionspotenzial besitzen, auftreten. Pathologisch ist wie bei der T-Welle auch eine prominente U-Welle als pathologisch zu beurteilen. Hierzu zählen die Hypokaliämie, Bradykardie, Effekt von Klasse-Ia- und -III-Antiarrhythmika und die intrakranielle Blutung. Eine Verschmelzung der T- mit der U-Welle findet sich beim angeborenen Long-QT-Syndrom. U-Wellen-Negativierungen finden sich bei Myokardischämie oder bei Linksherzbelastung. Studien weisen darauf hin, dass neu aufgetretene negative U-Wellen hinweisend auf eine Hauptstamm- Stenose seien.</p></p>
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