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Mladen Zivkovic
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Die stille Revolution: eine Übersicht zum aktuellen Stand der Diagnostik und Behandlung von trans* Personen
<p class="article-intro">Die Begegnung mit trans* Personen ruft bei vielen Fachpersonen nach wie vor Ängste und Unsicherheiten hervor. Viele Ärztinnen und Ärzte sind auch der Meinung, dass alle trans* Personen nach strengen Vorschriften auf die stets gleiche Art und Weise behandelt werden müssten. Diese veralteten Vorstellungen vernachlässigen die Entwicklungen in Klinik und Forschung der letzten Jahre. Daher ist es Zeit für ein Update.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Der «klinische» Blick auf trans* Personen hat sich in den letzten Jahren radikal geändert. Die unreflektierte Pathologisierung von trans* Personen ist dank einer differenzierten Auseinandersetzung mit dem Geschlechterkonzept überwunden worden.</li> <li>Jede Transition muss heutzutage aufgrund der spezifischen Situation der betreffenden trans* Person individuell beurteilt werden. Lösungen nach dem bisherigen «One fits all»- Prinzip sind als obsolet zu betrachten.</li> <li>Dank partizipativer Entscheidungsprozesse können heutzutage medizinische Transitionen erfolgreich und für die trans* Person zufriedenstellend durchgeführt werden.</li> <li>Aufgrund ihres Minderheitenstatus unterstehen trans* Personen chronischen Stressprozessen, welche zu psychosomatischen und psychischen Störungen führen können. Bei der Entscheidung hinsichtlich geschlechtsangleichender Massnahmen muss daher die Einwirkung externer Stressoren berücksichtigt werden.</li> </ul> </div> <p>In Bezug auf die Beratung und die Behandlung von trans* Personen findet derzeit ein Umdenken in transzendentalen Ausmassen statt. Ohne grösseres Aufsehen haben im Verlauf der letzten Jahre in der Fachwelt Begriffe wie «Geschlechtsinkongruenz » oder «Geschlechtsdysphorie» jenen des «Transsexualismus» ersetzt und die Versorgungsrealität dieser Bevölkerungsgruppe radikal verändert. Basierend auf einer Verschiebung des «klinischen» Blicks weg von der bisherigen ausschliesslichen Fokussierung auf die binäre Geschlechtsidentität des Behandlungssuchenden, hin zu einer präziseren und offeneren Auseinandersetzung und Erkundung der Spannungszustände, welche sich durch ihr Geschlecht artikulieren, ermöglichen neue Konzepte individuell angepasster und flexibler Behandlungsformen für trans* Personen. Dieser Beitrag befasst sich mit den aktuellen Entwicklungen der Diagnostik, Beratung und Behandlung und zeigt die daraus ableitbaren Konsequenzen für die Gesundheitsversorgung der trans* Bevölkerung auf.</p> <h2>Berechtigte Kritik</h2> <p>Menschen, die ihr Geschlecht nicht (oder nicht vollständig) in Übereinstimmung mit dem ihnen bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht erleben, werden im traditionell medizinischen Kontext unter dem Begriff «transsexuell» zusammengefasst. Klischeehaft wird von diesen Personen angenommen, dass sie sich «im falschen Körper» fühlen würden, was einer «Störung der Geschlechtsidentität» gleichkäme, welche sich aus sonderbaren Gründen «nur» durch somatomedizinische Massnahmen «heilen» liesse. Dieser klinisch pathologisierende Blick auf trans* Personen bzw. die medizinische Konzeptualisierung der Transsexualismus-Diagnose geriet in den vergangenen Jahren zunehmend unter Druck.<br /><br /> Auf der einen Seite grenzen sich immer mehr klinische Expertinnen und Experten ausdrücklich von allen Pathologiekonzepten ab und gehen davon aus, dass – wie von Rauchfleisch bereits vor Jahren postuliert1 – bei trans* Personen keine «Störung der Geschlechtsidentität », sondern eine Normvariante der Geschlechtsidentitätsentwicklung vorliegt. Ebenso offen wird in der Fachwelt nach der Sinnhaftigkeit der Transsexualismus- Diagnose, bei deren Definition die WHO erstaunlicherweise «Störungssymptome » und «Behandlungsmöglichkeiten » fusionierte,<sup>2</sup> gefragt. Gemäss Nieder et al. führe diese Fokussierung auf somatomedizinische Massnahmen dazu, dass die Bedürfnisse von trans* Personen sich gegenüber ihren Behandelnden massgeblich um diese Interventionen drehen würden.<sup>3</sup> Als Resultat davon entstünden stereotype und antizipierende anamnestische und Behandlungsnarrative, welche die allgemeine Zweigeschlechterordnung stabilisieren, jedoch den individuellen Anliegen und Bedürfnissen der Behandlungssuchenden nicht in jedem Fall gerecht werden würden.<br /> Auf der anderen Seite kritisieren Trans*-Organisationen zusätzlich die «Deutungshoheit» der Medizin und insbesondere der Psychiatrie im Diskurs zu und über die (Trans*)Geschlechtlichkeit von Personen scharf.<sup>4</sup> Hierbei wurde immer wieder auf die Problematik hingewiesen, dass diese sog. cis*normative Haltung die Fremdbestimmung von trans* Personen inner- und ausserhalb des Gesundheitssystems ermögliche, was wiederum eine Verletzung der Menschenrechte dieser Gruppe darstellt.<sup>5</sup></p> <h2>Der lange Weg aus der Psychopathologisierung</h2> <p>Im Zuge der aktuell stattfindenden Revision der ICD-Klassifikation ist es (nicht zuletzt aufgrund der genannten Kritik) zu einer Bewegung der Entpathologisierung, der Entstigmatisierung sowie der Entkoppelung von geschlechtlichem Identitätserleben mit somatomedizinischen Eingriffen gekommen. Sowohl die Amerikanische Psychiatriegesellschaft (APA) als auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) anerkennen, dass es keinen wissenschaftlichen und/oder klinischen Grund dafür gibt, trans* Personen als psychisch krank zu bezeichnen. Gleichzeitig weisen trans* Personen eine «Geschlechtsinkongruenz» (ICD- 11) auf, welche sich durch eine Nichtübereinstimmung von verschiedenen Anteilen von «Geschlecht» (körperliche Merkmale, soziale Geschlechtzuschreibung, Geschlechtsidentität etc.) auszeichnet.<sup>6</sup> Manche trans* Personen würden unter dieser Situation psychisch leiden und eine sog. «Geschlechtsdysphorie» (DSM-5)<sup>7</sup> entwickeln, andere wiederum nicht. Über die Frage, ob dieses psychische Leiden einen konstitutiven Wert für die Entstehung einer «trans* Identität» und für die Einleitung geschlechtsangleichender Schritte besitzt, streitet sich die Fachwelt noch. Während die WHO in der ICD-11 diese Fragen verneint, geht die APA nach wie vor davon aus, dass eine Geschlechtsinkongruenz automatisch zu einer psychischen Störung führe. Unabhängig von dieser fachlichen Auseinandersetzung steht jedoch fest, dass Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie ihre Kontrollfunktion über die Behandlungsoptionen von trans* Personen aufgeben und Therapieentscheidungen mit den trans* Personen teilen müssen. Das heisst, dass sich die medizinischen Interventionen an die spezifische geschlechtliche Situation der trans* Person anpassen – und nicht mehr umgekehrt. Unter diesen Umständen wird es manche trans* Personen geben, welche, um ihre individuelle Situation verbessern zu können, sämtliche medizinischen Transitionsmöglichkeiten in Anspruch nehmen werden, andere wiederum werden ausschliesslich soziale geschlechtsangleichende Massnahmen ergreifen. Dazwischen erstreckt sich ein ganzer Bogen von Behandlungskombinationen, welcher die frühere therapeutische «One fits all»-Logik definitiv überwindet. Hierbei gilt es insbesondere zu beachten, dass sich die Notwendigkeit, medizinische Interventionen durchzuführen, nicht nur aus der intrinsischen Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie speist. Als psychosoziales Phänomen wird die Einschreibung von «Geschlecht» auch durch externe Faktoren beeinflusst. Diese gestalten den medizinischen Prozess selbstverständlich mit.</p> <h2>Geschlecht? Das bin nicht nur ich, das sind auch die anderen!</h2> <p>Trans* Personen bilden in unserer Gesellschaft eine soziale Minderheit, welche – gewollt oder ungewollt – die tradierte Geschlechterordnung infrage stellt. Aufgrund dessen untersteht dieses Kollektiv komplexen Stigmatisierungsprozessen, die sich durch verschiedene gleichzeitig auftretende und miteinander verwobene Komponenten (Labeling, Stereotypisierung, soziale Trennung, Statusverlust und Diskriminierung) auszeichnen.<sup>8</sup> Wie eine EU-weite Befragung zeigte, werden trans* Personen in praktisch allen Lebensbereichen stigmatisiert. Hierbei stehen Hassverbrechen und Morde an der Tagesordnung. <sup>9</sup><br /> Die permanente Botschaft, kein «normales » Geschlecht zu besitzen, führt bei trans* Personen zu einem sog. Minderheitsstress. <sup>10</sup> Diese Stressform ist insofern einzigartig, als sie für die Mehrheit der cis* Personen kaum spürbar ist, jedoch für alle trans* Personen eine chronische Prägung besitzt. Deshalb muss die trans* Bevölkerung zusätzliche psychische Stabilisierungsmechanismen einsetzen, um dieses schädigende Potenzial abfangen und reduzieren zu können.<sup>11</sup> Trotz vorhandener Ressourcen kann die verlängerte Stressexposition zu einer Überforderung von Stressregulationsmechanismen führen, wodurch das Risiko für die Entwicklung reaktiver gesundheitlicher Probleme steigt. So weisen trans* Personen eine hohe Quote an psychosomatischen Beschwerden<sup>12</sup>, Depressionen und Suizidalität<sup>13</sup>, Angst- und Panikstörungen<sup>14</sup>, Alkoholkonsum<sup>15</sup> und Traumafolgestörungen – wie PTSD<sup>16</sup> oder Persönlichkeitsstörungen<sup>17</sup> – auf. Gleichwohl darf aber nicht vergessen gehen, dass viele trans* Personen eine ausserordentliche Resilienz besitzen und ihren (Prä)Coming-out-Prozess ohne nennenswerte psychopathologische Folgeschäden durchlaufen. Flexible, aber anspruchsvolle Beratungen und Behandlungen Aufgrund der unterschiedlichen Situationen hinsichtlich sexueller Körpermerkmale, Geschlechtsidentitäten und des Vorhandenseins von Begleitstörungen muss jede medizinische Transition individuell geplant werden. In jenen Fällen, wo die trans* Person keine psychischen Symptome zeigt und ausschliesslich konservative Massnahmen (wie z.B. eine geschlechtsangleichende Hormonbehandlung) anstrebt, können die medizinischen Schritte problemlos in einem ambulanten Setting erfolgen. In Situationen jedoch, wo komplexere Eingriffe (wie z.B. genitalangleichende Operationen) geplant sind und/oder die trans* Person unter klinisch relevanten psychischen Symptomen leidet, ist eine Betreuung durch eines der interdisziplinären Referenzzentren (wie z.B. am Universitätsspital Basel) angezeigt. Die medizinischen Transitionsschritte sollten gemäss den klinisch gut etablierten Behandlungsempfehlungen<sup>18</sup>, welche sich wiederum auf internationale Richtlinien<sup>19</sup> stützen, geplant und durchgeführt werden. Diese modernen Behandlungsansätze besitzen einen multimodalen und interdisziplinären Charakter und stellen die «partizipative Entscheidungsfindung» in den Mittelpunkt des Transitionsprozesses, wodurch die trans* Person selbst einen grossen Gestaltungsraum hinsichtlich der zu treffenden Schritte erhält. Unter dieser Prämisse zeigen Langzeituntersuchungen, dass die medizinischen Transitionen in praktisch allen Fällen (>95 % ) erfolgreich erfolgen können und dass operierte trans* Personen eine gute Lebensqualität vorweisen. <sup>20</sup> Der Weg vom «Transsexualismus» zur «Geschlechtsdysphorie» bzw. zur «Geschlechtsinkongruenz » kann in diesem Sinne als Abkehr von einem essenzialistischen und undifferenzierten Geschlechterkonzept bzw. als Infragestellung des tradierten und tief in unsere Gesellschaft eingeschriebenen Alltagsverständnisses von «Geschlecht» verstanden werden. Das daraus resultierende dekonstruierte Geschlechterverständnis, in welchem Spannungszustände zwischen verschiedenen Anteilen denkbar werden, hat einen wesentlichen Einfluss auf die therapeutische Behandlung und Begleitung von trans* Personen. Das aus dieser Perspektive ableitbare Ziel der Therapie ist somit nicht (mehr) eine «Bearbeitung» der Identität (um sie in einen «normalen» Zustand zurückzuversetzen), sondern vielmehr die Reduktion des erwähnten Spannungszustands vor dem Hintergrund der Geschlechtsinkongruenz. Diese Schritte, welche in ihrer Gesamtheit einer «stillen Revolution» gleichkommen, haben die Versorgung der trans* Bevölkerung deutlich verbessert und setzen die neue Basis für die Erweiterung unseres «Geschlechterverständnisses » – unabhängig von Identitätslabels.</p> <div id="keypoints"> <ul> <li>Um die Vielfalt unterschiedlicher Geschlechter darstellen zu können, werden in diesem Text Pluralformen mit einem «gender gap» (z.B. Patient_innen) gekennzeichnet. Der «gender gap» ist als Alternative zum Binnen-I (z. B. PatientInnen) zu verstehen und dient der Erweiterung der tradierten binären Geschlechtsidentitäten.</li> <li>Der Begriff «trans*» soll Personen umschreiben, die sich beispielsweise als transsexuell, transident, transgender etc. bezeichnen. Das Sternchen steht als Platzhalter für alle diese verschiedenen Identitäten.</li> <li>Die Vorsilbe «cis*» dient als Ergänzung und Gegenstück zum Begriff «trans*». In diesem Sinne sind cis* Personen solche Menschen, deren Geschlechtsidentität mit ihrem bei Geburt zugewiesenem Geschlecht übereinstimmt.</li> </ul> </div></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Rauchfleisch U: Transsexualität – Transidentität: Begutachtung, Begleitung, Therapie. Vandenhoeck & Ruprecht, 2016 <strong>2</strong> Dilling H et al.: Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10, Kapitel V (F, klinisch-diagnostische Leitlinien). Huber, 1991 <strong>3</strong> Nieder TO et al.: Trans*-Gesundheitsversorgung. Der Nervenarzt 2017; 88(5): 466-71 <strong>4</strong> Hamm JA, Sauer AT: Perspektivenwechsel: Vorschläge für eine menschenrechts- und bedürfnisorientierte Trans*-Gesundheitsversorgung. Zeitschrift für Sexualforschung 2014; 27(01): 4-30 <strong>5</strong> Baeriswyl M: Queering Psychotherapie: Geschlechtervarianz, Geschlechtsidentität und die Ideologie der Zweigeschlechtlichkeit. Psychotherapie & Wissenschaft 2016; 6(2): 109-21 <strong>6</strong> Reed GM: Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 2016; 15(3): 205-21 <strong>7</strong> Falkai P: Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen: DSM-5. Hogrefe, 2015 <strong>8</strong> Link BG, Phelan JC: Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology 2001; 27(1): 363-85 <strong>9</strong> European Union Agency for Fundamental Rights: EU LGBT survey. European Union lesbian, gay, bisexual and transgender survey. Results at a glance. Publications Office of the European Union 2013 <strong>10</strong> Hendricks ML, Testa RJ: A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: an adaptation of the minority stress model. Professional Psychology: Research and Practice 2012; 43(5): 460-7 <strong>11</strong> Garcia Nuñez D, Schneeberger AR: Trauma unter dem Regenbogen: Stigmatisierung von Gender- und sexuellen Minderheiten. In: Büttner M (Hg.): Trauma und Sexualität. Schattauer, 2018<strong> 12</strong> Schneeberger AR.: Stressful childhood experiences and health outcomes in sexual minority populations: a systematic review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49(9): 1427-45 <strong>13</strong> Testa RJ et al.: Effects of violence on transgender people. Professional Psychology: Research and Practice 2012; 43(5): 452-9 <strong>14</strong> Millet N et al.: Prevalence of anxiety symptoms and disorders in the transgender population: a systematic review of the literature. International Journal of Transgenderism 2017; 18(1): 27-38 <strong>15</strong> Coulter RW et al.: Differences in alcohol use and alcohol-related problems between transgender- and nontransgender-identified young adults. Drug & Alcohol Dependence 2015; 154: 251-9<strong> 16</strong> Reisner SL et al.: Discriminatory experiences associated with posttraumatic stress disorder symptoms among transgender adults. J Couns Psychol 2016; 63(5): 509-19<strong> 17</strong> Guzmán-Parra J et al.: Sociodemographic characteristics and psychological adjustment among transsexuals in Spain. Arch Sexual Behav 2016; 45(3): 587-96 <strong>18</strong> Garcia Nuñez D et al.: Von der Transsexualität zur Gender-Dysphorie – Beratungs- und Behandlungsempfehlungen bei TransPersonen. Swiss Medical Forum 2014; 14(19): 382-7<strong> 19</strong> Coleman E et al.: Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender-nonconforming people. Version 7. Int Journal Transgend 2012; 13(4): 165-232<strong> 20</strong> Jellestad L et al.: Quality of life in transitioned trans persons: a retrospective cross-sectional cohort study. BioMed Research International 2018; doi:10.1155/2018/8684625</p>
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