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Entwicklungen in der Deszensuschirurgie

Der urogenitale Deszensus – ein globales Gesundheitsproblem

<p class="article-intro">Die Deszensuschirurgie umfasst die Behandlung des urogenitalen Deszensus, im Englischen wird der Begriff «pelvic organ prolapse» (POP) verwendet. Im Fokus stehen Defekte des Beckenbodens: Betroffen sind muskuläre, bindegewebige Strukturen sowie Gefässe und Nerven. Der urogenitale Deszensus kann symptomatisch oder asymptomatisch verlaufen. Er kommt weltweit vor, nicht nur in der industrialisierten Welt. In Low-Income-Ländern wird er als zunehmendes Gesundheitsproblem erkannt.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Infolge der steigenden Lebenserwartung der Frauen und der damit zunehmenden Belastung des Beckenbodens wird die H&auml;ufigkeit von symptomatischem Deszensus urogenitalis in den n&auml;chsten Jahrzehnten stark ansteigen.</li> <li>Konservative Therapien stehen am Beginn der Behandlungskette: Beckenbodentraining, Pessare u.v.m.</li> <li>Die Deszensuschirurgie entwickelt sich weiter. Sie muss verschiedenen Anspr&uuml;chen gerecht werden: Sicherheit, Einfachheit, hohe Lebensqualit&auml;t, keine Rezidive, keine Komplikationen, massgeschneiderte Techniken, geringe Kosten.</li> </ul> </div> <p>Beim urogenitalen Deszensus kommt es zur Senkung der Vagina und des Uterus sowie der vorderen (Zystozele) und hinteren Vaginalwand (Rektozele). Ein leichter Deszensus ist h&auml;ufig, dieser sollte nicht als Pathologie betrachtet werden.<br /> Subjektive Beschwerden sind v.a. ein Druckgef&uuml;hl im Unterbauch, Fremdk&ouml;rpergef&uuml;hl mit Austreten von Gewebe vor die Vagina, Blasen-, Darm- und Sexualfunktionsst&ouml;rungen. Die meisten Patientinnen klagen &uuml;ber Beschwerden ab einer Senkung von ca. 0,5cm distal des Hymenalsaumes. Die Diagnose basiert auf den ge&auml;usserten Beschwerden der Patientin sowie der klinischen Untersuchung. Hilfreiche Instrumente zur Beurteilung der pr&auml;- und postoperativen Lebensqualit&auml;t sind Frageb&ouml;gen, wie z.B. der deutsche Beckenboden-Fragebogen.<sup>1</sup><br /> F&uuml;r die pr&auml;- und postoperative Dokumentation hat sich die internationale POP-Q-Klassifikation etabliert.<sup>2, 3</sup> Basierend auf dieser Klassifikation wird der Deszensus in 4 Stadien eingeteilt:</p> <p><strong>Stadium 1:</strong> tiefster Punkt des Deszensus &gt;1cm proximal des Hymenalsaumes<br /> <strong>Stadium 2:</strong> tiefster Punkt des Deszensus &plusmn;1cm des Hymenalsaumes<br /> <strong>Stadium 3:</strong> tiefster Punkt des Deszensus &gt;1cm distal des Hymenalsaumes<br /> <strong>Stadium 4:</strong> Totalprolaps von Uterus und/ oder Vagina (Abb. 1)</p> <p>Die meisten Frauen haben bei der Diagnosestellung einen Deszensus im Stadium 2 bis 4.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1801_Weblinks_lo_gyn_1801_s20_abb1+tab1.jpg" alt="" width="1417" height="2086" /></p> <h2>Operation nur unter bestimmten Umst&auml;nden</h2> <p>Es gibt wenige epidemiologische Studien zur Inzidenz und Pr&auml;valenz des urogenitalen Deszensus. Sch&auml;tzungen gehen davon aus, dass 50 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens einen urogenitalen Deszensus entwickeln; nur 10 bis 20 % der Betroffenen suchen Hilfe. Je nach Definition variiert die Pr&auml;valenz von 3 bis 50 % .<sup>2, 4</sup><br /> Gem&auml;ss den Leitlinien der Fachgesellschaften (DGGG, OEGGG, SGGG) soll in der Regel nur ein symptomatischer urogenitaler Deszensus operativ therapiert werden.<sup>5</sup><br /> Die wichtigsten Risikofaktoren f&uuml;r einen Deszensus sind das steigende Lebensalter der Frauen (in der Schweiz 83 Jahre im Durchschnitt), multiple Schwangerschaften und vaginale Geburten (in Low-Income- L&auml;ndern v.a. protrahierte/schwierige Geburten), Adipositas, chronischer Husten, Obstipation, exzessive k&ouml;rperliche Arbeit (chronische Erh&ouml;hung des intraabdominalen Druckes), Voroperationen des Beckenbodens, neurologische Erkrankungen, welche die Innervation des Beckenbodens beeintr&auml;chtigen (Diskushernien, Spinalkanalstenose), Herkunft, Genetik sowie die Ern&auml;hrung.<sup>4, 6</sup><br /> Eine operative Behandlung des Deszensus sollte erst dann in Erw&auml;gung gezogen werden, wenn konservative Behandlungsans&auml;tze wie z.B. Beckenbodentraining, Pessartherapie etc. nicht erfolgreich waren. Auch eine &Uuml;berforderung des Pflegepersonals z.B. in Pflegeinstitutionen oder eine schwere Demenz m&uuml;ssen bei der Operationsindikation manchmal mitber&uuml;cksichtigt werden.</p> <h2>Die Operationsmethode ist von vielen Faktoren abh&auml;ngig</h2> <p>Der urogenitale Deszensus wurde bereits vor Christi Geburt schriftlich erw&auml;hnt. Eingriffe zur Behandlung eines urogenitalen Deszensus, z.B. die vaginale Zystozelenkorrektur, wurden erstmals in der zweiten H&auml;lfte des 19. Jahrhundert beschrieben, solche zur abdominalen Korrektur am Ende des 19. Jahrhunderts. Der Einsatz von Netzen erfolgte erstmals in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts.<sup>7</sup><br /> Ziel der Deszensuschirurgie ist die Verbesserung der Lebensqualit&auml;t durch Wiederherstellung der Anatomie (Defektrepair) sowie das Beheben von Blasen-, Darm- und Sexualfunktionsst&ouml;rungen.<sup>2, 4</sup><br /> Die Einteilung der Beckenbodendefekte in ein vorderes (Zystozele), hinteres (Rektozele) und mittleres Kompartiment (Deszensus uteri/vaginae, Enterozele) hat sich im klinischen Alltag bew&auml;hrt.<sup>5</sup><br /> Diese Einteilung beruht auf der Theorie von De Lancey zur bindegewebigen und muskul&auml;ren Verankerung/Fixation der Vagina im kleinen Becken: Level 1 bis 3 (Level 1: mittleres Kompartiment, Level 2: vorderes Kompartiment, Level 3: hinteres Kompartiment).<sup>8</sup><br /> Es gibt zahlreiche kontrovers diskutierte Aspekte und Fragen in der Deszensuschirurgie, wie z.B. der operative Zugangsweg, die OP-Technik (mit oder ohne Netze), Langzeitresultate, Komplikationen, Rezidivrate u.v.m. Leitlinien wie z.B. die der DGGG/OEGGG/SGGG von 2016<sup>5</sup> sowie das Practice Bulletin der ACOG von 2017<sup>2</sup> helfen ein wenig den Dschungel an Publikationen und Meinungen zu ordnen. Trotzdem gibt es Unterschiede:<sup>4</sup> Die Rate an Deszensusoperationen ist in den USA f&uuml;nfmal h&ouml;her als in der Schweiz &ndash; 2,6/1000 Frauen zu 0,5/1000 Frauen. Der Gebrauch von vaginalen Netzen f&uuml;r die Zystozelenkorrektur ist in Deutschland achtmal h&auml;ufiger als in Grossbritannien. Die sakrale Kolpopexie ist 13-mal h&auml;ufiger in Frankreich als in Schweden.<sup>3</sup> Nicht unerwartet gibt es grosse Unterschiede zwischen Lowund High-Income-L&auml;ndern. Finanzielle Ressourcen und unterschiedliche Gesundheitssysteme spielen ebenfalls eine Rolle. In Low-Income-L&auml;ndern wie beispielsweise &Auml;thiopien, Bangladesch oder Uganda werden bevorzugt vaginale Techniken eingesetzt. Als An&auml;sthesieverfahren hat sich die Spinalan&auml;sthesie als am risiko&auml;rmsten bew&auml;hrt, der Aufwand an Material und Technik ist geringer (billiges Nahtmaterial), die Operationszeiten sind k&uuml;rzer, dadurch sind die Eingriffe insgesamt kosteng&uuml;nstiger. Die Kosten f&uuml;r Netze zur Gewebeverst&auml;rkung liegen ausserhalb der Budgets, daher werden sie selten eingesetzt.<br /> Wichtig ist das pr&auml;operative Gespr&auml;ch mit der Patientin. In diesem wird der geplante Eingriff besprochen und erkl&auml;rt. Die Patientin wird &uuml;ber Vor- und Nachteile des Eingriffes, allf&auml;llige Komplikationen sowie das perioperative Management aufgekl&auml;rt. Ihre Fragen und Bedenken sollen beantwortet werden, das Besprochene soll schriftlich festgehalten sowie das Aufkl&auml;rungsprotokoll gemeinsam unterschrieben werden.<sup>4</sup> Es gibt verschiedene Zugangswege und Techniken in der Deszensuschirurgie. F&uuml;r welche man sich im Einzelfall entscheidet, ist von verschiedenen Faktoren abh&auml;ngig: Welche Kompartimente sind betroffen, Schwere/Stadium des Deszensus, Rezidivsituation, Beschwerden, allgemeiner Gesundheitszustand (Adipositas, k&ouml;rperliche Aktivit&auml;ten), W&uuml;nsche der Patientin, z.B. Uteruserhaltung, Erfahrung der Operateure.<br /> Hierzu ein kurzer &Uuml;berblick (f&uuml;r weitere Details siehe Tab. 1):</p> <ul> <li>Vaginaler Zugangsweg: vordere und hintere Kolporrhaphie, sakrospinale (Abb. 2) oder sakrouterine Fixation der proximalen Vagina/des Uterus</li> <li>Abdominaler, laparoskopischer Zugang, evtl. da-Vinci-Roboter-unterst&uuml;tzt: Sakrokolpopexie (Abb. 3), Sakrozervikopexie, Sakrohysteropexie, lateraler Repair nach Dubuisson, Pektopexie</li> <li>Kolpokleisis: Le-Fort-Kolpokleisis; kein GV mehr m&ouml;glich, postoperativ Risiko f&uuml;r Belastungsinkontinenz, sekund&auml;re Behandlung schwierig</li> <li>Mit oder ohne Hysterektomie: postoperative Resultate gleichwertig</li> <li>Mit oder ohne Netz: Favorisiert werden synthetische Netze aus Polypropylen (Typ1 nach Amid), welche monofilament&auml;r und grossporig sind (Abb. 4).<sup>2</sup></li> </ul> <p>Je nach Klinik, Land und Kontinent gibt es Vorlieben betreffend Zugangsweg und Techniken. Die Mehrheit der Deszensusoperationen erfolgt &uuml;ber den vaginalen Zugang.<sup>9</sup> Techniken f&uuml;r den gleichen Eingriff, z.B. f&uuml;r die vordere Kolporrhaphie, variieren; die Gewebepr&auml;paration, die N&auml;hte, das Nahtmaterial etc. sind international nicht standardisiert.<sup>9</sup> Deshalb sind vergleichende internationale Studien sehr schwierig durchzuf&uuml;hren. Die Aussage &laquo;In meinen H&auml;nden ist der Eingriff erfolgreich und es kommt selten zu Komplikationen&raquo; ist h&auml;ufig zu h&ouml;ren. Sie spiegelt die Schwierigkeit wider, die Deszensusoperationen zu standardisieren, wie es z.B. bei der Sectio caesarea der Fall war.<br /> Geeignete Standardisierungen w&auml;ren w&uuml;nschenswert und sinnvoll, da die Zahl an Deszensusoperationen w&auml;chst und wegen der zunehmenden Lebenserwartung noch mehr steigen wird, insbesondere in den Industriel&auml;ndern. Sie werden schon bald so h&auml;ufig durchgef&uuml;hrt werden wie Inkontinenzoperationen; aber die Operationszeiten sind zwei- bis dreimal l&auml;nger, was sich auf die Hospitalisationsdauer und die Gesundheitskosten auswirken wird.<br /> Wir alle sind gefordert, m&ouml;glichst effektive und kosteng&uuml;nstige Techniken mit dem Ziel geringerer Rezidivraten und einer geringeren Morbidit&auml;t als Standard zu entwickeln. Dazu z&auml;hlen auch die konsequente Weiter- und Fortbildung von Gyn&auml;kologen und Urogyn&auml;kologen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1801_Weblinks_lo_gyn_1801_s22_abb2-4.jpg" alt="" width="1417" height="1684" /></p> <h2>Lassen sich die Rezidivraten verringern?</h2> <p>Die aktuellen Rezidivraten variieren von 6 % bis 30 % . Risikofaktoren f&uuml;r Rezidive sind fortgeschrittenes pr&auml;operatives Stadium, h&ouml;heres Alter, hoher BMI und h&ouml;here Parit&auml;t (vaginale Geburten).<sup>4, 10, 11</sup> Letztere spielt in Low-Income-L&auml;ndern, wie Uganda mit einer Zahl von 6 bis 7 Kindern pro Frau, eine grosse Rolle.<br /> Die Einf&uuml;hrung der synthetischen und biologischen Netze, v.a. bei vaginalen Eingriffen, wurde als grosser Fortschritt begr&uuml;sst. Man erhoffte sich eine markante Reduktion der Rezidivraten bei der Prim&auml;roperation. Die Eingriffe wurden als minimal invasiv propagiert, was sie offensichtlich nicht waren, wenn man die Publikationen und Statements der letzten 10 Jahre betrachtet. In Nordamerika (FDA), Schottland, Grossbritannien, Australien und Neuseeland gelten die vaginalen Netzanwendungen (auch die Schlingen) als gef&auml;hrlich und/oder sind ganz verboten worden.<br /> Zu den Komplikationen z&auml;hlen vaginale Netzerosionen, chronische Schmerzen im Operationsgebiet, Dyspareunie, Rezidive und eingeschr&auml;nkte Lebensqualit&auml;t.<sup>12&ndash;14</sup><br /> Die Erfahrungen in Mitteleuropa sind besser; erfahrene Operateure haben im Vergleich zwischen vaginalen und abdominalen Netzoperationen gleich gute Ergebnisse bez&uuml;glich der H&auml;ufigkeit an Netzerosionen, der anatomischen Rekonstruktion, der Rezidivraten sowie der Lebensqualit&auml;t.<sup>15, 16</sup><br /> In den Leitlinien<sup>5</sup> werden folgende Zahlen zu den vaginalen Netzen zusammengefasst: Dyspareunierate 14&ndash;24 % (de novo oder schlimmer als vor der Operation), Netzretraktion oder Schrumpfung assoziiert mit Schmerzen 3&ndash;19 % , vaginale Netzerosionen 6&ndash;19 % .<br /> Der Einsatz von vaginalen synthetischen Netzen f&uuml;hrt wegen der Netzerosionen und wegen des h&auml;ufigeren Auftretens von postoperativer Belastungsinkontinenz signifikant h&auml;ufiger zu Reoperationen. Ein aktuelles Problem ist, dass viele vaginale Netze, mit welchen Studien durchgef&uuml;hrt wurden, nicht mehr erh&auml;ltlich sind.<br /> Die abdominalen Eingriffe, insbesondere die Sakrokolpopexie, ob abdominal, laparoskopisch oder durch da-Vinci-Roboter unterst&uuml;tzt, erfreuen sich grosser Beliebtheit und zeigen gute Resultate subjektiv wie objektiv, meist geringere Erosionsraten und weniger Rezidive.<sup>17</sup> Daf&uuml;r sind diese Techniken aufwendiger und in einem &laquo;Low resource&raquo;-Setting undenkbar. Um die nicht ungef&auml;hrliche Promontofixation des Netzes (Blutungen) zu umgehen, wurden Alternativen wie die laparoskopische laterale Suspension nach Dubuisson und die Pektopexie eingef&uuml;hrt, mit guten Resultaten.<sup>18, 19</sup><br /> Bei den verwendeten Netzmaterialien haben sich Polypropylennetze vom Typ 1 nach Amid (synthetisch, nicht resorbierbar), monofilament&auml;r und grossporig, als die vertr&auml;glichsten etabliert.<sup>2, 12</sup> Biologische Netze haben aktuell eine geringe Bedeutung.<br /> Frauen mit einem urogenitalen Deszensus werden heute immer &ouml;fter interdisziplin&auml;r und interprofessionell abgekl&auml;rt, betreut und behandelt. Dies zeigt sich in der steigenden Anzahl an interdisziplin&auml;ren Beckenbodenzentren, wodurch Synergien genutzt und Doppelspurigkeiten verhindert werden sollen.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die Entwicklungen in der Deszensuschirurgie sind nicht abgeschlossen. Die Diskussionen betreffend neue Techniken und Behandlungskonzepte zur Therapie des urogenitalen Deszensus werden auch zuk&uuml;nftig intensiv gef&uuml;hrt werden.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Baessler K et al.: Validated self-administered female pelvic floor questionnaire. Int Urogynecol J 2010; 21(2): 163- 72 <strong>2</strong> ACOG Practice Bulletin No.185: Pelvic organ prolapse. Obstetrics and Gynecology 2017; 130(5): e234-e250 <strong>3</strong> Haylen BT et al.: An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J 2016; 27(4): 655-84 <strong>4</strong> Abrams P et al.: Incontinence. 6&lt;sup&gt;th&lt;/sup&gt; edition. ICS 2017: 1859-61 <strong>5</strong> DGGG, OEGGG, SGGG: Diagnostik und Therapie des weiblichen Descensus genitalis. AWMF-Registernummer 015-006. Leitlinienklasse S2e. April 2016. Version 1.0. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-006l_ S2e_Descensus_ genitalis-Diagnostik- Therapie_2016-11. pdf <strong>6</strong> Bazi T et al.: Prevention of pelvic floor disorders: international urogynecological association research and development committee opinion. Int Urogynecol J 2016; 27(12): 1785-95 <strong>7</strong> Lensen EJM et al.: Surgical treatment of pelvic organ prolapse: a historical review with emphasis on the anterior compartment. Int Urogynecol J 2013; 24: 1593-602 <strong>8</strong> De Lancey JOL: Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166 (6 Part 1): 1717-28 <strong>9</strong> Halper-Elenskaia K et al.: Anterior colporrhaphy: a standard operation? Systematic review of the technical aspects of a common procedure in randomized controlled trials. Int Urogynecol J 2017; DOI 10.1007/ s00192-017-3510-5. [Epub ahead of print] <strong>10</strong> Friedman T et al.: Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2018; 29: 13-21 <strong>11</strong> Ismail S et al.: Recurrent pelvic organ prolapse: International Urogynecological Association Research and Development Committee opinion. Int Urogynecol J 2016; 27: 1619-32 <strong>12</strong> Committee Opinion No. 694: Management of Mesh and Graft Complications in Gynecologic Surgery. Obstetrics and Gynecology 2017; 129(4): e102-e8 <strong>13</strong> The Scottish Independent Review of the use, safety and efficacy of transvaginal mesh implants in the treatment of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women. 2015 <strong>14</strong> Links zur Netzdiskussion: http://www.awmf.org/ leitlinien/ detail/ll/015-006.html, https://www.ranzcog. edu.au/news/Use-of-mesh-for-the-surgical-treatment-ofvaginal, http://www.medsafe.govt.nz/hot/alerts/UrogynaecologicaSurgicalMeshImplants. asp, https://www. fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ ImplantsandProsthetics/ UroGynSurgicalMesh/default.htm, http://www.gov.scot/About/Review/Transvaginal-Mesh- Implants 15 F&uuml;nfgeld C et al.: Quality of life, sexuality, anatomical results and side-effects of implantation of an alloplastic mesh for cystocele correction at follow-up after 36 months. Geburtshilfe Frauenheilkd 2017; 77(9): 993-1001 <strong>16</strong> Kelly EC et al.: Surgeon experience and complications of transvaginal prolapse mesh. Obstetrics and Gynecology 2016; 128(1): 65-72 <strong>17</strong> Maher C et al.: Surgery for women with apical vaginal prolapse (Review). Cochrane Library 2016 <strong>18</strong> Veit-Rubin N et al.: Patient satisfaction after laparoscopic lateral suspension with mesh for pelvic organ prolapse: outcome report of a continuous series of 417 patients. Int Urogynecol J 2017; 28(11): 1685- 93 <strong>19</strong> Sauerwald A et al.: Laparoscopic pectopexy: A biomechanical analysis. PLoS One 2016; 11(2): e0144143</p> </div> </p>
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