Antibiotikaprophylaxe oft nicht nötig

Ob eine antibiotische Prophylaxe in der Endoskopie, besonders im Gastrointestinaltrakt, notwendig ist, wird nach wie vor diskutiert, unter anderem weil die Studienlage schwach ist. Die Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie (SGG) hat 2025 Behandlungsempfehlungen («expert opinion statements», EOS) herausgegeben, die einen Leitfaden für den Einsatz antibiotischer Prophylaxe bei Endoskopien im Gastrointestinaltrakt bieten sollen.¹

Die EOS zur Antibiotikaprophylaxe bei endoskopischen Eingriffen in der Gastroenterologie entstanden in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Infektiologie und der «Swiss Expert Group on Infective Endocarditis Prevention».

Risiko für eine Bakteriämie und eine infektiöse Endokarditis

Die Intervention, während oder nach der es am häufigsten zu einer Bakteriämie kommt, ist die Ösophagusdilatation (34–54%), gefolgt von der Sklerotherapie von Ösophagusvarizen (4–56%) und der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP; 11–18%). Obwohl es im Verlauf oder nach solchen Eingriffen häufig zu einer Bakteriämie kommt, hat diese in den meisten Fällen kaum Folgen. Eine Komplikation ist allerdings die infektiöse Endokarditis (IE).¹

Eine 2020 veröffentlichte Untersuchung aus Grossbritannien zur Inzidenz der IE zeigte einen deutlichen Anstieg nach 2009.² Eine mögliche Erklärung lautete, dass ein Zusammenhang mit der 2009 erfolgten Aktualisierung der Leitlinie zur Prävention der IE durch die European Society of Cardiology (ESC) bestehen könnte. Dort wurde die antibiotische Prophylaxe bei gastroenterologischen Endoskopien nicht empfohlen.³ Eine weitere Studie aus Grossbritannien untersuchte alle Endokarditisfälle von 2010 bis 2016 und ihre zeitliche Beziehung zu bestimmten Eingriffen, unter anderem gastrointestinalen Endoskopien. Dabei zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen einer IE und einer Endoskopie in den drei Monaten zuvor (oberer GI-Trakt: OR 1,58; p<0,001; unterer GI-Trakt: OR 1,66; p<0,001).⁴

Laut der ESC-Leitlinie von 2023 kann eine Antibiotikaprophylaxe für Patienten mit hohem IE-Risiko, die sich einem invasiven Verfahren unterziehen, erwogen werden.⁵

Hochrisikopatienten identifizieren

Gemäss EOS sind Personen mit hohem IE-Risiko:¹

• Patienten, die bereits einmal eine IE hatten

• Patienten mit Herzklappenersatz (biologisch oder mechanisch), einschliesslich Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI)

• Patienten mit angeborener Herzkrankheit (CHD) – unbehandelt sowie sechs Monate nach einer Therapie

• CHD-Patienten, wenn nach der Therapie ein Restshunt besteht

Für diese Patienten empfehlen die EOS die Prophylaxe mit einer Einzeldosis Amoxicillin/Clavulansäure 2,2g i.v. 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff. Bei Patienten mit Penicillinallergie wird Vancomycin 1g langsam i.v. über mindestens 60 Minuten empfohlen (Tab. 1).¹

«Post-EMR/ESD coagulation syndrome» (PECS)

Das PECS, auch Post-Polypektomie-Syndrom, ist eine relativ neue Komplikation, die in bis zu 40% der Fälle nach grosser kolorektaler endoskopischer Resektion auftritt. Die Symptome sind Schmerzen, lokale Peritonitis, Fieber und erhöhte Entzündungsmarker. Risikofaktoren sind vor allem Polypengrösse >20mm, flache Morphologie und Hypertonie.¹

Zwei randomisierte Studien haben sich mit der Wirkung einer Antibiotikaprophylaxe auf das PECS befasst und gezeigt, dass dadurch das Auftreten des PECS gesenkt werden kann.^6,7 Die EOS empfehlen Cefuroxim 1,5g i.v. 30 Minuten vor dem Eingriff und nochmals sechs Stunden danach (Tab. 1).¹

Endoskopische Ultraschall-geführte Gewebeentnahme (EUS-FNA/FNB)

Ein systematischer Review von 51 Untersuchungen mit insgesamt knapp 11000 Patienten analysierte die Komplikations- und Todesraten bei endoskopischen Ultraschall-geführten Feinnadelaspirationen (EUS-FNA). Es zeigte sich, dass das Verfahren sicher ist. Die spezifische Morbidität lag bei 0,98%. Die Subgruppenanalyse ergab eine höhere Rate bei Pankreaszysten. Das Infektionsrisiko war mit 0,05% ebenfalls gering, wobei es bei Zysten mit 1–14% (je nach Studie) höher war als bei soliden Veränderungen (0,01–2%).⁸ Eine randomisierte Studie mit 205 Patienten verglich die Infektionsraten der EUS-FNA bei Pankreaszysten unter Antibiotikaprophylaxe mit Placebo. Es ergab sich kein Unterschied zwischen beiden Gruppen.⁹ Zum gleichen Ergebnis kam eine Metaanalyse aus sechs Studien mit insgesamt fast 1700 Patienten.¹⁰

Die EOS empfehlen daher keine Antibiotikaprophylaxe bei EUS-FNA/B von soliden Pankreasläsionen und den möglichen Verzicht darauf bei Pankreaszysten.¹

Etwas anders lautet die EOS-Empfehlung bei mediastinalen Läsionen. Zwar wird auch hier bei EUS-FNA solider Veränderungen keine Prophylaxe empfohlen, abgesehen von Patienten mit Sarkoidose. Bei Zysten sollte jedoch vor und drei Tage nach der EUS-FNA eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen.¹

Spezielle Situationen

Eine Antibiotikaprophylaxe wird empfohlen bei Patienten mit Peritonealdialyse, die sich einer Koloskopie (v.a. mit Polypektomie) unterziehen. Das Gleiche gilt bei immungeschwächten Patienten (z.B. nach Organtransplantation, HIV), wenn eine starke Neutropenie (Neutrophile <500/ml) besteht, und bei fortgeschrittenen hämatologischen Krankheiten.¹

Ausserdem besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten mit Leberzirrhose und akuten gastrointestinalen Blutungen. Daher sollte hier eine Prophylaxe gegeben und über sieben Tage nach dem Eingriff fortgesetzt werden.¹

Alle EOS-Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe sind in der Tabelle zusammengefasst.

Tab. 1: Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe in der gastrointestinalen Endoskopie (modifiziert nach Manz M et al. 2025)¹