Inkretinbasierte Ernährungstherapie bei Adipositas neu denken

Ist die konventionelle Ernährungstherapie überholt oder trägt sie womöglich auch zu einer Stigmatisierung bei, da sie veraltete, gewichtszentrierte Paradigmen verfestigt? Der Wandel in der medikamentösen Adipositasbehandlung erfordert einen Wechsel hin zu einer individualisierten, ganzheitlichen Therapie, die auch das Bild, sich unverdient durch eine Spritze Vorteile zu verschaffen, hinterfragt und abbaut.

Mit der Einführung inkretinbasierter Therapien, insbesondere GLP-1-Rezeptor-Agonisten und dualer GLP-1/GIP-Agonisten, hat sich der therapeutische Umgang mit Adipositas grundlegend gewandelt. Gleichzeitig rückt Adipositas zunehmend ins Bewusstsein als chronische, behandlungsbedürftige Erkrankung. Eine differenzierte Neubewertung der Rolle und Inhalte der Ernährungstherapie ist notwendig. Nur so kann die Ernährungstherapie die durch die medikamentöse Behandlung induzierten physiologischen, verhaltensbezogenen und psychosozialen Veränderungen adäquat berücksichtigen. Therapeutische Ressourcen, die bisher vor allem auf eine negative Kalorienbilanz ausgerichtet waren, können neu priorisiert und verstärkt auf andere relevante Aspekte der Lebensstilintervention fokussiert werden.

Studienlage

Daten aus randomisierten kontrollierten Studien und der Praxis belegen, dass inkretinbasierte Therapien im Durchschnitt zu einer Gewichtsreduktion von 15–23% führen und gleichzeitig Taillenumfang, Blutdruck, Nüchterninsulin sowie Lipidprofile verbessern.^1–3 Hunger- und Sättigungsregulation verbessern sich deutlich, was zu verminderten Essgelüsten, gesteigerter Selbstregulation im Essverhalten und reduzierter Nahrungsaufnahme führt.^4–7 Weitere positive Effekte beinhalten die Reduktion von emotionalem Essen und «Binge-Eating» sowie eine verminderte Gewichtszunahme nach Adipositaschirurgie.^8,9 Betroffene weisen zudem eine verbesserte Schlafqualität auf und berichten häufig über eine verbesserte körperliche Leistungsfähigkeit sowie ein verbessertes psychologisches Wohlbefinden.^7,10,11 Ob Personen unter inkretinbasierten Therapien eine bessere Ernährungsqualität und ein besseres Bewegungsverhalten aufweisen, ist bislang nur begrenzt bekannt.^12–14

Inkretinbasierte Therapien sind häufig mit Nebenwirkungen verbunden, wobei Übelkeit (28–44%), Diarrhö (21–30%) und Obstipation (11–24%) am häufigsten vorkommen.¹⁵ Diese Nebenwirkungen sind meist temporär, wurden jedoch neben finanziellen Gründen häufig als Grund für das Absetzen der Therapie genannt.¹⁶ Entsprechend weisen Real-Life-Studien 35–50% Therapieadhärenz nach einem Jahr auf.¹⁷ Als grösste Barriere für die Verordnung von inkretinbasierten Therapien gilt die Kostenbelastung des Betroffenen von Adipositas. Weniger als 50% der Menschen mit Adipositas bekamen eine medikamentöse Therapie verschrieben.¹⁸ Dies weist auf eine Versorgungslücke hin.

Inwieweit konventionelle ernährungstherapeutische Ansätze mit den inkretininduzierten physiologischen, verhaltensbezogenen und psychosozialen Veränderungen vereinbar sind und ob diese effektiv sind, ist bislang ungeklärt.

Die systematische Übersichtsarbeit von Jansson et al. untersuchte, ob in randomisierten kontrollierten Studien mit Liraglutid, Semaglutid oder Tirzepatid die Nahrungsaufnahme und -qualität erhoben wurde.¹⁴ Die Analyse zeigte, dass Ernährungstherapie in den meisten Studien als grundlegender Bestandteil der inkretinbasierten Therapie integriert wurde, um Verhaltensänderungen zu fördern und langfristige Therapieerfolge zu sichern.¹⁹ Die Ernährungstherapie wurde in der Regel von qualifizierten Ernährungsfachkräften durchgeführt, unterschieden sich jedoch in Umfang und inhaltlicher Ausgestaltung.¹⁴ Der Grossteil der klinischen Studien verfolgte das Ziel eines täglichen Energiedefizits von etwa 500kcal zur Gewichtsreduktion, was auch den Vorgaben der Schweizer Krankenversicherer für die Kostenübernahme der inkretinbasierten Therapie entspricht.²⁰ Trotz dieses Fokus auf das Energiedefizit wurde in nur wenigen Studien ein strukturiertes, validiertes Ernährungsassessment durchgeführt. Da zudem nicht überprüft wurde, ob das 500-kcal-Kaloriendefizit tatsächlich erreicht wurde, bleibt unklar, ob die Ernährungstherapie mit diesem Defizit effektiv ist – zumal Inkretinmimetika bereits pharmakologisch zu einer deutlich reduzierten Energieaufnahme führen und eine Kontrollgruppe ohne Ernährungstherapie fehlt, die einen direkten Vergleich ermöglichen würde.^21,22 Dies wirft Fragen zur Wirksamkeit der kalorienzentrierten Begleitintervention auf.

Individualisierter Therapieansatz – Kaloriendefizit allein zu wenig?

Es ist wahrscheinlich, dass ein Fokus auf das Kaloriendefizit zu kurz greift, da dieser die physiologischen, psychologischen und verhaltensbezogenen Veränderungen ignoriert, die im Verlauf einer inkretinbasierten Therapie auftreten. Klinische Erfahrungen zeigen, dass Personen unter inkretinbasierter Therapie mit Veränderungen ihres Körperbilds und Identitätsunsicherheiten konfrontiert sein können.²³ Wenn die Kostenübernahme der inkretinbasierten Therapie an strenge Gewichtsreduktionskriterien gekoppelt ist, kann dies zusätzlich Ängste vor Gewichtszunahme oder dem Rückfall in restriktives Essverhalten fördern.²⁴ Des Weiteren berichten Personen mit Adipositas von Stigmatisierung im Zusammenhang mit der medikamentösen Therapie.^25,26 Solche Stigmatisierung äussert sich in der gesellschaftlichen Abwertung von Personen, die Medikamente zur Gewichtsreduktion nutzen, da ihr Gewichtsverlust als unverdient oder als Folge eines einfachen Weges wahrgenommen wird.²⁷ Werden die psychosozialen Konsequenzen inkretinbasierter Therapien in der Ernährungstherapie nicht angemessen berücksichtigt, kann dies die Therapieadhärenz beeinträchtigen und somit den langfristigen Erfolg der medikamentösen Behandlung sowie der angestossenen Verhaltensänderung gefährden.²⁵

Ernährungstherapie bei inkretinbasierten Therapien

1. Nährstoffsuffizienz und Symptommanagement statt Energiedefizit

Mehrere Studien berichten, dass die Energieaufnahme bei Personen unter inkretinbasierter Therapie um 16–39% reduziert wird.^5,13,28–32 Hunger- und Sättigungssignale bleiben weitgehend aus und die Durstwahrnehmung vermindert sich.^33–35 Aufgrund dieser physiologischen Veränderungen wird es umso wichtiger, eine adäquate Versorgung mit Nährstoffen und Flüssigkeit sicherzustellen. Bei Hypophagie ist der Erhalt der fettfreien Körpermasse entscheidend. Eine unzureichende Proteinzufuhr kann zu einem Verlust an Muskelmasse beitragen.^36,37 Ebenso ist eine ausreichende Aufnahme von Ballaststoffen und Flüssigkeit essenziell für die gastrointestinale Funktion, vor allem bei Nebenwirkungen wie obstipativen Beschwerden.³⁸ Gastrointestinale Symptome können teilweise durch individuelle Ernährungsempfehlungen, Anpassung von Konsistenzen, Portionsgrössen und die Mahlzeitenfrequenz gelindert werden.³⁹ Klinische Leitlinien empfehlen eine langsame Dosistitration und ggf. vorübergehende Dosisreduktion zur Verbesserung der Verträglichkeit.⁴⁰

Ernährungsfachkräfte unterstützen Personen unter inkretinbasierter Therapie dabei, individuell umsetzbare Lösungen für Nebenwirkungen zu finden und eine bedarfsdeckende Ernährungsqualität sicherzustellen. Langfristig können Ernährungsfachkräfte Personen mit Adipositas dabei unterstützen, ihre interozeptive Wahrnehmung zu trainieren, sodass sie innere Körpersignale wie Hunger, Sättigung oder emotionale Zustände besser erkennen können. So können sie lernen, ihrem Körper mehr zu vertrauen, sich von rigiden, externen oder emotional bedingten Essmustern zu lösen und intuitivere Ernährungsmuster zu entwickeln (Tab.1).⁴¹

Tab. 1: Prinzipien der Ernährungstherapie bei inkretinbasierten Therapien (nach Almandoz JE et al. 2024, ergänzt mit Erkenntnissen aus der Therapie mit sehr niedrigkalorischen Diäten sowie der Adipositaschirurgie, in denen vergleichbare Herausforderungen bestehen)³⁸

2. Unterstützung über den Teller hinaus: psychosoziale & verhaltensorientierte Veränderungen

Neben der Nährstoffdeckung bedarf es einer gezielten Berücksichtigung der psychologischen Dimensionen der Adipositastherapie.⁴² Ein teilweise exzessiver rascher Gewichtsverlust kann zu Veränderungen in der Beziehung zu sich selbst, zur Ernährung, zur Bewegung, zur Familie, zu Arbeitskolleg:innen und zur Umwelt führen.⁴³ Neid oder Stigmatisierung von Freund:innen, Veränderungen im Lebensstil im Vergleich zur Familie und übermässige Aufmerksamkeit oder Befragung bezüglich der körperlichen Veränderung können belastend sein.³⁹ Vor Beginn einer inkretinbasierten Therapie erwarten manche Personen, dass eine Gewichtsreduktion depressive Symptome und das Selbstwertgefühl deutlich verbessern kann. Das Ausbleiben der Verbesserung kann daher überraschend und belastend sein.⁴³ Zudem können bei unzureichendem Therapieansprechen Gefühle des persönlichen Versagens verstärkt auftreten.⁴³ Rigide Gewichtsmeilensteine oder eine befristete Kostenübernahme der Therapie (wie sie derzeit in der Schweiz vorgesehen ist) können Ängste auslösen und bestehende Sorgen über eine Gewichtszunahme verstärken. Daher werden eine umfassende medizinische und psychosoziale Aufklärung vor Beginn der inkretinbasierten Therapie sowie ein kontinuierliches Monitoring von Depression, Stress und Essstörung während der Therapie empfohlen.^39,43

Verhaltenstherapeutische Interventionen auf Basis motivationaler Gesprächsführung («motivational interviewing»), personenzentrierte Gesprächsführung nach Carl Rogers, achtsamkeits- und akzeptanzbasierte Ansätze wie «mindful eating» (achtsames Essen) und ACT («acceptance and commitment therapy») können internalisierte Gewichtsstigmatisierungen abbauen, einen nachhaltigeren Umgang mit Essen und Körper fördern und die Selbstwirksamkeit stärken.^44–50 Sie können Personen befähigen, ihre Krankheit und ihre eventuell lebenslange inkretinbasierte Therapie zu verstehen und zu verbessern.¹⁹

Ernährungsfachkräfte können den individuellen Übergang von einem medikamentös induzierten Gewichtsverlust hin zu einer nachhaltigen Lebensstiladaptation unterstützen.^51,52 Anhand des integrativen Interventionsmodells lässt sich einschätzen, wie tief eine verhaltensorientierte Intervention gehen sollte.⁵³

3. Von Stigma zu Support: personenzentrierte Ernährungsziele etablieren

Gewichtsbezogene Stigmatisierung und internalisierte Gewichtsvorurteile tragen zu erhöhter körperlicher und psychischer Morbidität und Mortalität bei, beeinträchtigen die Lebensqualität und verringern die Wirksamkeit therapeutischer Massnahmen.^54,55 Bei Gesundheitsfachkräften ist eine stigmatisierende Haltung gegenüber Personen mit Adipositas weit verbreitet.^56–58 Viele Fachpersonen, darunter auch Ernährungsberater:innen, beschreiben Menschen mit Adipositas als faul, masslos, unmotiviert, willens- und disziplinlos und weniger kompetent als Personen mit geringerem Körpergewicht.^59,60

Diese Vorurteile können die Art und Weise beeinflussen, wie Fachpersonen eine Lebensstiltherapie umsetzen, insbesondere wenn sie auf das vereinfachte Modell «Gewichtsreduktion durch Kalorienreduktion» reduziert wird. Implizit wird häufig vermittelt, dass Adipositas primär durch individuelles Fehlverhalten verursacht sei, wobei die wissenschaftlich belegten biologischen, psychischen und sozialen Einflussfaktoren oft in der Therapie unberücksichtigt bleiben. Ein nachhaltiger Therapieerfolg ohne die Behandlung individueller physiologischer und psychologischer Einflussfaktoren zu berücksichtigen, ist unwahrscheinlich.^61–63 Evidenzbasierte Ernährungstherapie bei Adipositas erfordert einen ganzheitlichen Ansatz, der über reine Verhaltensmodifikation hinausgeht, die komplexen Ursachen der Erkrankung berücksichtigt und nicht nur auf Gewichtsreduktion als Gesundheitsparameter fokussiert.⁶⁴ Ein Beispiel für weitere relevante Parameter, die von Personen unter inkretinbasierter Therapie häufig genannt werden, ist die Reduktion von «food noise» (aufdringliche Gedanken an Essen) und «Binge-Eating»-Verhalten.⁶⁴ Ernährungsfachpersonen sollen Menschen mit Adipositas mit einer würdevollen, wertschätzenden Haltung begegnen, sie als ganzheitliche Menschen behandeln und schambasierte Aussagen vermeiden.^42,65 Alltagsnahe, flexible und ressourcenorientierte Ratschläge stärken die Autonomie der Betroffenen und fördern das Vertrauen in die Therapie.

Fachpersonen, die ihre eigene Haltung gegenüber Menschen mit Adipositas reflektieren, eine stigmafreie Kommunikation wählen und bisherige Erfahrungen der Betroffenen mit Ausgrenzung und Diskriminierung in die Therapieprozesse einbeziehen, helfen, Stigmatisierung und Selbststigmatisierung zu reduzieren.⁶⁶ Mit der zunehmenden Anerkennung von Adipositas als komplexe chronische Erkrankung anstelle eines rein gewichtsdefinierten Zustands ist eine Erweiterung der klinischen Zielsetzungen erforderlich. Personen unter inkretinbasierter Therapie berichten zum Beispiel, dass neben der Gewichtsreduktion das Ausbleiben von «food noise» eine wesentliche Verbesserung darstellt, ebenso wie die Reduktion emotional bedingten Essverhaltens.^25,69

Die Anwendung des ICHOM-Standards zur Erfassung patientenrelevanter Ergebnisparameter – wie psychischer Gesundheit, Funktionsfähigkeit und Autonomie im Essverhalten – ergänzt die Gewichtsmessung sinnvoll und trägt dazu bei, die vielfältigen Konsequenzen von Adipositas gezielter zu adressieren und die Therapiezufriedenheit zu erhöhen.⁷⁰ Ernährungsfachkräfte sind geschult in personenzentrierten Vorgehensweisen und wenden Verhaltensinterventionen an, welche über anthropometrische Verbesserungen hinaus die Ernährungsqualität, die körperliche Aktivität sowie die somatische und psychische Gesundheit positiv beeinflussen können. Sie stärken damit das Selbstwertgefühl der Personen mit Adipositas, verbessern deren Körperbild und erhöhen ihre Lebensqualität.^65,71 Auch die Berücksichtigung ethnisch differenzierter Referenzwerte für BMI und Taillenumfang, von Komplikationsstadien der Adipositas sowie einer systematischen Erfassung internalisierter Gewichtsvorurteile in Anamnese und Behandlung können zu einer differenzierteren Versorgung beitragen.⁵⁴

Ein ganzheitlicher Ansatz in der Behandlung von Adipositas wird durch interprofessionelle Zusammenarbeit gewährleistet, die zugleich das Engagement und den Therapieerfolg der Betroffenen fördert.^40,72 Ernährungsfachkräfte tragen zur bestmöglichen Versorgung von Menschen mit Adipositas bei, indem sie den Bedarf an medikamentösen oder chirurgischen Therapieformen neben Lebensstil und Verhaltensinterventionen erkennen und diese zielführend ansprechen und begleiten.^51,65

Fazit

Inkretinbasierte Therapien bieten neue Chancen in der Behandlung. Sie erfordern jedoch ein Bündel von Massnahmen, die möglichst vielen Personen ermöglicht, ihre Gesundheit ganzheitlich über die medikamentöse Wirkung hinaus zu fördern. Anstelle einer standardisierten Kalorienrestriktion sollte die Ernährungstherapie auf eine hohe Ernährungsqualität, die Linderung möglicher Nebenwirkungen sowie die Begleitung der psychologischen Veränderungen abzielen, die im Rahmen einer medikamentösen Gewichtsreduktion häufig auftreten. Eine Ernährungstherapie, durchgeführt von qualifizierten Ernährungsfachkräften, kann Personen mit Adipositas dabei unterstützen, gesunde Lebensgewohnheiten langfristig zu etablieren, ihr Körperwohlbefinden zu stabilisieren und stigmabezogene Belastungen abzubauen. Entsprechend trägt sie dazu bei, die nachhaltige Wirksamkeit der inkretinbasierten Therapie zu sichern und zu ergänzen. Sie sollte Teil eines interdisziplinären Behandlungsansatzes sein, der nicht primär das Gewicht, sondern die Gesundheit und das psychische Wohlbefinden in den Mittelpunkt stellt.