Pas de dépistage sans intervention

Dans la recherche de facteurs de risque en matière de prévention médicale, l’évaluation de la consommation de nicotine joue un rôle central. Le sevrage tabagique réduit le risque de nombreux problèmes de santé, notamment les maladies cardiovasculaires, les bronchopneumopathies chroniques obstructives et le cancer. Arrêter de fumer est bénéfique à tout âge. C’est pourquoi le dépistage et l’évaluation de la dépendance à la nicotine ne doivent jamais être réalisés sans motiver, dans le même temps, les individus afin qu’ils se désaccoutument du tabac.

Effets pathogènes de la consommation de tabac

Alors que la nicotine a longtemps été considérée comme un produit d’agrément, ce n’est qu’au cours des dernières décennies que le public a réellement pris conscience du danger qu’elle représente pour la santé. La consommation de tabac est la première cause de mortalité évitable. Le tabagisme est responsable de plus de 7millions de décès par an dans le monde,¹ et la tendance est à la hausse. Il réduit l’espérance de vie de 10 ans en moyenne.² On estime que jusqu’à 50% des fumeurs décèdent d’une maladie liée au tabac.³ En Suisse, l’incidence des trois principales causes de mortalité liées au tabagisme est de 34% pour les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques, de 29% pour le cancer du poumon et de 17% pour la BPCO.⁴ Outre les trois principales conséquences de la maladie, le tabagisme est également un facteur de risque important pour de nombreux autres types de cancer, certaines maladies infectieuses, l’ostéoporose, les troubles de la reproduction chez l’homme et la femme, y compris les complications de la grossesse, les maladies du tractus gastro-intestinal, les maladies des gencives, les maladies ophtalmiques et également les complications postopératoires.⁵

L’effet pathogène du tabagisme dépend de l’intensité, mais aussi de la durée de l’exposition. Pour le sevrage tabagique, les deux maximes «le plus tôt sera le mieux» et «mieux vaut tard que jamais» sont donc valables. Arrêter de fumer avant l’âge de 40 ans permet de réduire d’environ 90% la mortalité prématurée due au tabac.⁶

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Fig. 1: Interrogez tous les patients sur leurs habitudes tabagiques et motivez les fumeuses et fumeurs, lors de chaque consultation, afin qu’ils arrêtent de fumer

Dépistage et évaluation

Le degré de dépendance particulièrement élevé à la nicotine ainsi que les habitudes et rituels acquis sont les principaux moteurs de la consommation de tabac. Tant les fumeurs sans antécédents que les patients souffrant de maladies associées au tabac bénéficient d’une intervention visant à arrêter de fumer. En raison des conséquences énormes en termes de santé, il convient de toujours interroger les patients sur leurs habitudes tabagiques lors d’un contact médical, et de motiver tous les fumeurs afin d’arrêter de fumer.⁷

Il est important de déterminer le degré de dépendance à la nicotine à l’aide du test de Fagerström^8,9 (Tab. 1) ainsi que le degré de motivation pour une désaccoutumance au tabac. En effet, ces deux facteurs influencent la stratégie de sevrage tabagique et justifient, selon le cas, un traitement médicamenteux d’accompagnement.

Tab. 1: Test de Fagerström^8,9

Conseil et intervention en faveur du sevrage tabagique

Le concept le plus répandu au niveau international pour le conseil et le soutien au sevrage tabagique repose sur la motivation respective du patient et sur le modèle des 5 A.^10,11 Celui-ci comprend cinq étapes pour tous les fumeurs et fumeuses (Fig. 2). Le concept s’appuie sur une forme d’entretien ouverte et motivante visant à induire des changements de comportement. Cette approche peut être appliquée à l’ensemble de la pratique médicale.¹² L’identification systématique de tous les fumeurs (ASK) est suivie de la détermination du degré de motivation et de dépendance à la nicotine (ASSESS) ainsi que du conseil visant à l’arrêt du tabagisme (ADVICE). En fonction du degré de motivation, le soutien diffère en termes d’intensité et d’objectif (ASSIST). Une intervention dite brève permet de sensibiliser les fumeurs peu motivés au sujet et de les informer sur les offres de sevrage tabagique. Pour les fumeurs encore ambivalents, un entretien de motivation permet d’apporter un conseil et un soutien individuels afin d’encourager la volonté et d’aider à la prise de décision en faveur d’un sevrage tabagique concret. Dans cette phase, une réduction consciente de la consommation peut favoriser le changement de comportement. Si le degré de motivation est élevé, les fumeurs concernés sont accompagnés dans le cadre d’une intervention approfondie pour se préparer à arrêter de fumer, développer des stratégies comportementales afin de surmonter les symptômes de sevrage et éviter une rechute. Dans cette phase de mise en œuvre, un traitement médicamenteux d’accompagnement limité dans le temps, avec des substances à action centrale comme la varénicline, le bupropion ou encore les substituts nicotiniques, aide dans de nombreux cas à réussir le sevrage tabagique. Les substances mentionnées peuvent également être combinées en fonction de l’ampleur de la dépendance à la nicotine et des symptômes de sevrage. La cinquième étape de conseil (ARRANGE), visant la consolidation, a pour but de fixer des rendez-vous faisant suite à une intervention brève, d’augmenter la disposition à arrêter de fumer lors des suivis si l’attitude est encore ambivalente ou d’éviter autant que possible une rechute après un sevrage tabagique déjà opéré. Pour ce faire, il convient d’identifier et d’aborder au préalable les facteurs de risque d’une nouvelle consommation de tabac (environnement favorable au tabac, symptômes de sevrage, consommation combinée avec de l’alcool, du cannabis, stress, solitude, dépression, prise de poids, etc.).

Fig. 2: Les 5 A de l’intervention pour arrêter de fumer (adapté d’après Cornuz et al.)¹²

Très souvent, il est utile que différents spécialistes participent au processus de conseil, par exemple un médecin et un spécialiste non-médecin formé à la désaccoutumance au tabac.¹³

Pour le succès à long terme, il est important de stabiliser l’abstinence atteinte. La psychoéducation et le renforcement de l’auto-efficacité jouent un rôle important dans la prophylaxie des rechutes. Des entretiens de conseil doivent donc avoir lieu même une fois le sevrage tabagique opéré. Il en va de même pour les personnes ayant récemment arrêté de fumer au moment de l’évaluation.

Intervention pour le sevrage tabagique dans différents groupes cibles

Le tabagisme est l’une des causes de maladies cardiovasculaires qui peuvent être le mieux abordées sur le mode de la prévention. Le sevrage tabagique est donc l’une des mesures les plus efficaces. Outre la prévention primaire, les préventions secondaire et tertiaire revêtent également une grande importance.¹⁴

La désaccoutumance au tabac est l’intervention la plus efficace et la seule établie pour réduire la diminution progressive de la capacité pulmonaire en cas de BPCO ou pour baisser le risque de développer une BPCO chez les fumeurs.¹⁵ Pour ces raisons, le sevrage tabagique devrait être la priorité absolue dans le traitement de la BPCO.¹⁶

Pour réduire le risque de complications postopératoires, les fumeurs devraient absolument arrêter de fumer suffisamment tôt avant une opération – et idéalement ne pas reprendre du tout après. Rien qu’à court terme, cela permet de réduire la morbidité et la mortalité au niveau individuel et, au niveau socio-économique, les coûts liés à un séjour prolongé à l’hôpital, à la convalescence et à la réhospitalisation.¹⁷

Cigarette électronique

Des incertitudes subsistent quant aux effets à long terme des cigarettes électroniques sur la santé et quant à leur capacité à aider les consommateurs de tabac individuels à arrêter de fumer.¹⁸ Des inquiétudes se font jour sur les effets des cigarettes électroniques sur la prévalence du tabagisme et leur utilisation possible par les jeunes comme porte d’entrée vers la dépendance à la nicotine et la consommation ultérieure de produits du tabac combustibles.¹⁹

Dimension économique

Le tabagisme représente une charge financière considérable pour les fumeurs, le système de santé et, au final, la société. Le sevrage tabagique réduit cette charge et diminue directement les coûts de santé causés par le tabagisme.

Comparée à d’autres mesures préventives, la désaccoutumance au tabac est extrêmement rentable.²⁰ Dans le domaine de la prévention cardiovasculaire en particulier, le sevrage tabagique est l’intervention la plus efficace sur le plan économique par rapport au traitement d’autres facteurs de risque sur une période de 30 ans.²¹