Nouvelles approches de traitement des allergies

Dans le cadre d’un webinaire sur le thème de l’allergologie organisé par le Forum pour la formation permanente médicale (FomF), le Prof. Dr méd. Peter Schmid-Grendelmeier, chef de l’unité allergies de la Clinique dermatologique de l’Hôpital universitaire de Zurich, a rendu compte de certains aspects actuels du traitement des allergies

Le traitement des allergies repose essentiellement sur trois piliers: l’élimination des allergènes, l’immunothérapie spécifique (hyposensibilisation/désensibilisation) et la pharmacothérapie. Toutes ces stratégies doivent bien évidemment s’accompagner d’une information détaillée du patient.

Élimination des allergènes

«La plupart d’entre nous ont encore appris que les allergènes éventuels doivent être évités autant que possible chez les personnes à risque, dans une approche préventive. Toutefois, ce pilier a été remis en cause ces dernières années», a déclaré P.Schmid-Grendelmeier. L’élimination des allergènes peut toujours être utile, mais il existe des approches qui vont exactement dans la direction opposée. Par exemple, une étude publiée en 2015 a montré que l’introduction précoce des arachides dans l’alimentation des enfants sujets à l’atopie entraînait une réduction significative du risque de développer une allergie aux arachides.¹ Pour cette analyse, des enfants âgés de 4 à 10 mois qui souffraient d’un eczéma sévère, d’une allergie aux œufs de poule, ou des deux, ont été divisés en deux groupes. Un groupe a reçu pour consigne d’éviter complètement les arachides jusqu’à l’âge de 5 ans, tandis que les enfants de l’autre groupe devaient dès le départ manger des arachides resp. des produits contenant des arachides. Lors de l’inclusion dans l’étude, tous les enfants ont subi un test cutané avec un extrait d’arachides. Parmi les enfants dont le test cutané était négatif au départ, 13,7% ont développé une allergie aux arachides avant l’âge de 5 ans dans le groupe de ceux qui évitaient l’allergène, alors qu’une telle allergie n’a pu être détectée que chez 1,9% des enfants qui avaient consommé des arachides (p<0,001). Chez la plus petite proportion d’enfants ayant eu un test cutané positif lors de l’inclusion dans l’étude, 35,3% dans le groupe d’abstinence et 10,6% dans le groupe de consommation ont développé une allergie aux arachides (p=0,004). Les auteurs en concluent que l’incidence d’une allergie aux arachides chez les enfants présentant un risque accru de la développer peut être considérablement réduite et que la réponse immunitaire aux arachides peut être modulée par l’introduction précoce des arachides dans le régime alimentaire. D’autres études confirment ces résultats. «Éviter un allergène n’est donc pas toujours la bonne solution. C’est tout au moins le cas pour l’évitement préventif des allergènes», a commenté P. Schmid-Grendelmeier. «Il n’en va pas de même pour les enfants qui sont déjà allergiques aux arachides – dans ce cas, bien évidemment, la recommandation d’éviter les allergènes s’applique toujours.»

De même, la recommandation d’éviter autant que possible le lait de vache, les œufs de poule, le soja, le blé, le poisson et les arachides chez les nourrissons et les jeunes enfants présentant un risque accru d’atopie à titre de mesure préventive n’est plus d’actualité. Ces aliments ne doivent être évités que si des réactions allergiques surviennent. Quant à la consommation de poisson, il est démontré qu’elle peut même avoir un effet préventif.

«Nous n’interdisons plus non plus strictement les animaux de compagnie», a déclaré P. Schmid-Grendelmeier. Des faits semblent indiquer qu’avoir des chiens pendant les premières années de la vie de même que le contact maternel avec des animaux pendant la grossesse peuvent même protéger contre le développement ultérieur d’allergies.^2,3

Immunothérapie spécifique

L’immunothérapie spécifique peut être administrée soit par voie sous-cutanée (ITSC), soit par voie sublinguale (ITSL). L’ITSC est bien établie pour les allergies aux venins d’hyménoptères, par exemple, mais des extraits sont également disponibles pour l’immunothérapie spécifique de diverses allergies au pollen et aux acariens. Pour l’application sublinguale, de plus en plus de produits sont mis sur le marché, outre les gouttes depuis quelque temps également des comprimés. «Nous avons dans ce domaine de bons produits pour l’ITSL contre les allergies aux pollens de graminées, aux acariens et aux pollens de bouleau», a déclaré P. Schmid-Grendelmeier. Les gouttes ou les comprimés sont pris quotidiennement par le patient, et la première administration doit être effectuée sous contrôle médical, chez un spécialiste ou chez le médecin de famille/pédiatre. Dans l’asthme allergique, l’ITSL est un peu moins délicate que l’ITSC dans le contexte d’un asthme bien contrôlé, mais la prudence reste de mise.

L’ITSL est par principe aussi efficace que l’ITSC. Toutefois, la sélection des extraits allergènes disponibles est plus restreinte que dans l’ITSC, et l’ITSL exige une bonne observance de la part du patient étant donné que la préparation doit être prise quotidiennement pendant plusieurs mois voire, dans le cas de l’allergie aux acariens, tout au long de l’année. L’effet secondaire le plus courant de l’ITSL est le prurit oral, à savoir un syndrome d’allergie orale. En général, les effets secondaires disparaissent au bout de 2 à 3 semaines. «En cas de prurit oral sévère, on peut conseiller au patient de prendre un antihistaminique environ une heure avant de prendre la préparation pendant les deux à trois premières semaines», a déclaré l’allergologue.

Dans le domaine de l’immunothérapie spécifique dans le cas d’allergies alimentaires, des études de phase III ont donné des résultats prometteurs, notamment pour le traitement des enfants et des adolescents. Par exemple, il a été démontré que les enfants et les adolescents souffrant d’une allergie sévère aux arachides toléraient des niveaux significativement plus élevés de protéines d’arachide et présentaient des symptômes moins graves après un traitement oral avec une préparation à base d’arachides.⁴ Une étude publiée récemment a également montré que l’immunothérapie épicutanée contre l’allergie aux arachides permettait également de désensibiliser les enfants.⁵

Pharmacothérapie

Pour la dermatite atopique modérée à sévère, un traitement efficace est disponible sous la forme de l’anticorps monoclonal dupilumab; il est également autorisé pour le traitement des adolescents âgés de 12 à 17 ans depuis janvier 2021. L’anticorps IL-4 bloque la signalisation déclenchée par l’IL-4 et l’IL-13 et entraîne une amélioration moyenne de 66% des symptômes de la dermatite atopique modérée à sévère, une guérison complète des lésions cutanées chez 25% des patients et une réduction significative des démangeaisons chez 40% d’entre eux.^6–8 Le dupilumab est également autorisé comme traitement d’appoint pour l’asthme sévère avec une numération élevée d’éosinophiles chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus. D’autres médicaments tels que les inhibiteurs de JAK par voie orale, comme le baricitinib, l’abrocitinib, l’upadacitinib et le gusacitinib, ou les inhibiteurs de l’IL-13, comme le tralokinumab, sont en cours d’essais cliniques en cas de dermatite atopique.

Dans l’urticaire spontanée chronique qui ne répond pas aux antihistaminiques, de bons résultats sont obtenus avec l’omalizumab, un anticorps anti-IgE, qui est également autorisé depuis un certain temps pour le traitement d’appoint de l’asthme sévère.⁹

Parmi les anticorps monoclonaux, il existe quelques molécules puissantes qui sont étudiées dans diverses maladies atopiques associées à des modèles immunologiques similaires. Ainsi par exemple, le benralizumab et le mépolizumab, qui s’adressent aux éosinophiles déclenchés par l’IL-5, sont testés dans l’œsophagite éosinophile, la polypose nasale et les allergies alimentaires en plus de la dermatite atopique. Ces deux médicaments sont, dans certaines conditions, autorisés pour le traitement de l’asthme éosinophile sévère, telles que la prescription par un allergologue ou un pneumologue spécialisé. «Il est important que vous sachiez, dans la pratique, qu’il est utile de faire une numération leucocytaire différentielle sur les patients souffrant d’asthme sévère afin d’évaluer si le patient est candidat à un traitement avec l’un de ces médicaments biologiques sur la base de la numération des éosinophiles», a déclaré P. Schmid-Grendelmeier. Il faut s’attendre à ce que la gamme des anticorps monoclonaux pour le traitement des maladies atopiques sévères s’élargisse encore dans les prochaines années.