Indication et moment propice pour la réalisation d’une cholécystectomie

Dans quels cas une cholécystectomie est-elle indiquée chez les patients souffrant de lithiase biliaire? Et quand faut-il opérer: le plus tôt possible ou seulement après un certain intervalle de temps? Vous trouverez des réponses à ces questions dans l’article suivant.

L’incidence des calculs de la vésicule biliaire augmente fortement avec l’âge, en particulier à partir de 50 ans. Chez les femmes à partir de 60 ans, l’incidence est déjà supérieure à 40% (étude autopsique effectuée dans le canton de Thurgovie^{1, 2}). La cholécystectomie est par conséquent l’une des interventions de chirurgie viscérale les plus fréquentes en Suisse. Il est toutefois frappant de constater une grande variabilité de la fréquence de cette intervention d’un canton à l’autre. Selon les données de l’Office fédéral de la statistique (2014), 0,94 cholécystectomies ont été réalisées pour 1000 habitants/an dans le canton d’Uri, alors que presque trois fois plus de ces mêmes interventions (2,74/1000 habitants/an) ont été réalisées dans le canton de Fribourg. Pour l’ensemble de la Suisse, la moyenne est de 2,05 interventions pour 1000 habitants/an. Des chiffres qui permettent d’avancer l’hypothèse de différences dans la pose de l’indication et de s’interroger sur l’existence des preuves justifiant la réalisation de cette intervention.

Cholécystectomie chez les patients asymptomatiques

L’ablation de la vésicule biliaire est-elle indiquée chez les patients asymptomatiques?

Dans le cadre d’une étude danoise, 664 porteurs asymptomatiques de calculs biliaires ont été suivis pendant une durée médiane de 17 ans.³ Chez 20% des personnes observées, un cas de maladie associé à des calculs biliaires a été constaté, et chez 8%, une lithiase biliaire compliquée (p.ex. cholécystite, cholédocholithiase, etc.). Les facteurs prédictifs significatifs d’un cas de maladie étaient les calculs de grande taille >10mm (hazard ratio: 2,3), les calculs multiples (HR: 1,7) ou le sexe féminin (HR: 2,3). L’incidence à long terme des cas de maladie associés à des calculs biliaires chez les porteurs de calculs biliaires est remarquable, selon un commentaire du «New England Journal of Medicine» à propos de cette étude.⁴

Néanmoins, elle n’est pas suffisamment élevée pour justifier une cholécystectomie chez les porteurs de calculs biliaires asymptomatiques. Cette recommandation va dans le sens de la directive S3 allemande⁵, reposant sur huit études, qui ne mentionne aucun avantage en termes de survie, mais des coûts plus élevés en cas de cholécystectomie prophylactique.

La cholécystectomie prophylactique chez les porteurs de calculs biliaires asymptomatiques n’est généralement pas indiquée.

Chez quels patients asymptomatiques l’ablation de la vésicule biliaire est-elle néanmoins indiquée?

Vésicule porcelaine

En présence d’une vésicule porcelaine (dépôt de calcaire sur la paroi de la vésicule biliaire associé à un durcissement semblable à celui de la porcelaine), la directive S3 recommande la cholécystectomie, également en l’absence de symptômes, étant donné que le risque de développer un carcinome de la vésicule biliaire augmente jusqu’à 62%. Les données de la revue de Chen et al. indiquent un risque nettement plus faible,⁶ de sorte que chez les patients polymorbides, surtout âgés, la surveillance de l’évolution peut également être envisagée.

Calculs de la vésicule biliaire de très grande taille (>3cm)

En présence de calculs de la vésicule biliaire de plus de 3cm, la cholécystectomie doit être envisagée en raison du risque de développement d’un carcinome, également chez les patients asymptomatiques. Fritz Lammert a décrit en 2008 que les calculs >3cm multipliaient par 9 à 10 le risque de carcinome chez l’homme.⁷

Polypes de la vésicule biliaire

En présence de polypes de la vésicule biliaire >1cm, la cholécystectomie est clairement recommandée, également chez les patients asymptomatiques, en raison du risque de développement d’un carcinome. Certaines directives recommandent l’ablation de la vésicule biliaire chez les patients jeunes et en bonne forme physique dès que les polypes atteignent une taille de 6 à 9mm. Les facteurs de risque mentionnés sont notamment les polypes sessiles, un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire >4mm, mais aussi la présence concomitante de calculs vésiculaires et de polypes. Toutefois, de nombreux «polypes de la vésicule biliaire», surtout ceux de petite taille, ne se révèlent pas être des adénomes à l’examen histologique, mais des polypes de cholestérol inoffensifs.

Cholécystectomie concomitante lors d’interventions abdominales majeures

La directive S3 recommande la cholécystectomie concomitante en cas de résection oncologique de l’estomac ou de l’œsophage, indépendamment de la présence ou non de calculs biliaires.⁵ Une étude française randomisée réalisée chez des patients ayant subi une gastrectomie (en présence ou non de calculs biliaires) ne recommande en revanche pas de cholécystectomie prophylactique généralisée, puisqu’il faudrait réaliser 32,5 cholécystectomies prophylactiques dans le cadre de la gastrectomie pour éviter 1 événement associé aux calculs biliaires (suivi médian: 62 mois).⁸ La survenue de complications biliaires chez les patients ayant subi une intervention colorectale majeure en présence de calculs biliaires a été décrite comme étant significativement accrue. Si les preuves sont quelque peu contradictoires, on peut tout au plus conclure que l’ablation concomitante de la vésicule biliaire et des calculs biliaires lors d’interventions abdominales majeures n’est pas une erreur.

Cholécystectomie chez les patients symptomatiques

Dans les cas de lithiase biliaire non compliquée

Il existe un consensus clair et solide selon lequel une cholécystectomie doit être réalisée chez les patients présentant des symptômes biliaires caractéristiques et des calculs biliaires. Une plus grande incertitude subsiste quant à la définition des symptômes «biliaires caractéristiques». Ils ont été décrits en 1988, dans le cadre des critères ROME III, comme une douleur abdominale aiguë dans le quadrant supérieur droit ou dans l’épigastre, d’une durée de 15 à 30 minutes ou plus.^{9, 10}

Les critères ROME IV de 2016¹¹, un peu plus différenciés, précisent en outre que les intervalles douloureux sont irréguliers, qu’ils ne sont pas liés à l’activité intestinale et sont indépendants de la posture du corps ou de l’inhibition acide. L’intensité de la douleur est telle que les activités quotidiennes doivent être interrompues ou qu’il faut se rendre aux urgences.

Chez les patients présentant des symptômes atypiques, tels que des éructations, des ballonnements, des brûlures rétrosternales et des nausées, la cholécystectomie est moins souvent couronnée de succès. Thistle et al. ont observé dans le cadre d’une étude les facteurs prédictifs suivants d’un succès de la cholécystectomie: douleur épisodique (≤1 épisode/mois), durée de la douleur de 30 minutes à 24 heures, apparition des troubles le soir ou la nuit et cholécystectomie ≤1 an après l’apparition des symptômes.¹²

Dans le cadre de l’importante étude publiée par Van Dijk et al. en 2019 dans le «Lancet», il s’est avéré que seuls environ 63% des patients ne présentaient pas de douleurs 12 mois après la cholécystectomie.¹³ Il est étonnant de constater qu’il n’était pas déterminant que l’indication opératoire ait été posée strictement selon les directives (critères ROME) ou à la discrétion du chirurgien. Indépendamment du fait que l’indication soit posée selon une stratégie restrictive ou selon la prise en charge habituelle («usual care»), il semble qu’un tiers des patients ne soit pas exempt de symptômes lors de la phase postopératoire. Ceci devrait assurément être mentionné lors de l’entretien d’information précédant chaque cholécystectomie.

Une autre étude randomisée a révélé que chez plus de 50% des patients qui n’ont pas été opérés après un épisode symptomatique, mais qui ont été surveillés, une cholécystectomie s’est avérée nécessaire dans les cinq ans.¹⁴ Une autre étude plaide également clairement en faveur de la chirurgie précoce (idéalement dans les 24 heures) en cas de cholécystolithiase symptomatique.¹⁵ Lorsque la chirurgie était retardée, des complications liées aux calculs biliaires sont survenues dans 27% des cas pendant la période d’attente de l’intervention (en moyenne 4,5 mois).¹⁵ De plus, dans le cadre d’une analyse Cochrane, la durée de l’intervention et de l’hospitalisation était significativement plus courte chez les patients opérés tôt.¹⁶

Dans les cas de lithiase biliaire compliquée

En cas de cholécystite aiguë

En cas de cholécystite aiguë, la question qui se pose en premier lieu n’est pas celle de déterminer si une cholécystectomie doit être effectuée, mais celle de savoir à quel moment l’intervention doit être réalisée. Pendant des décennies, la chirurgie «à froid», c’est-à-dire des semaines après la disparition des symptômes, était recommandée lorsque le patient présentait des symptômes de cholécystite aiguë depuis plus de trois jours à son entrée à l’hôpital. Deux études suisses menées à Berne et à Lausanne, ainsi que la trèscélèbre étudemulticentrique randomisée ACDC, démontrent clairement que la chirurgie précoce, réalisée dans les 24 heures qui suivent l’admission, permet de réduire la morbidité, la durée d’hospitalisation et les coûts, indépendamment du moment où les symptômes sont apparus.^17–19 Cette pratique est heureusement désormais usuelle dans la plupart des hôpitaux suisses, sachant qu’au service des urgences, l’orientation correcte vers la clinique de chirurgie est décisive.

En cas de pancréatite biliaire

Diverses études indiquent qu’après une pancréatite biliaire, la cholécystectomie prophylactique est clairement indiquée. McAlister et al. ont démontré, dans le cadre d’une analyse Cochrane systématique, qu’une cholécystectomie prophylactique permettait de réduire significativement la mortalité et les complications biliaires, telles que les douleurs biliaires ou une cholécystite aiguë, par rapport à la stratégie «wait and see».²⁰

Comme pour la cholécystite aiguë, la chirurgie précoce pendant l’hospitalisation initiale s’est imposée en cas de pancréatite biliaire légère. L’étude randomisée PONCHO publiée dans le «Lancet», qui a démontré une réduction significative du critère d’évaluation primaire en cas de chirurgie précoce, a été déterminante.²¹ Alors que le critère d’évaluation primaire, défini comme le décès du patient ou une hospitalisation en raison de nouvelles complications de calculs biliaires, est survenu chez 17% des patients après la cholécystectomie réalisée après un certain intervalle de temps, ceci n’a été le cas que chez 5% des patients après une chirurgie précoce pendant l’hospitalisation initiale. Dans le groupe «intervalle», 9% des patients ont souffert d’une nouvelle pancréatite et 51% d’une nouvelle colique pendant la période d’attente de 27 jours en moyenne avant l’intervention. Aboulian et al. ont montré dans le cadre d’une étude randomisée qu’en cas de pancréatite biliaire aiguë légère, la chirurgie précoce dans les 48 heures est sûre, que la durée d’hospitalisation est plus courte et que le tableau clinique ou les paramètres biologiques se normalisent plus rapidement.²²

Il est donc aisé de déduire l’importance d’une bonne orientation vers la chirurgie en cas de pancréatite biliaire. Selon une étude de registre, la cholécystectomie prophylactique est également indiquée chez les patients âgés (>66ans), étant donné qu’un nombre élevé de ces patients (présentant ou non une CPRE initiale) doivent être réhospitalisés dans les 90 jours.²³

La stratégie de chirurgie précoce ne doit cependant pas être appliquée aux pancréatites sévères et nécrosantes. La mortalité lors d’une chirurgie précoce dans le cadre d’une pancréatite sévère est deux fois plus élevée que lors d’une cholécystectomie réalisée après un certain intervalle de temps.

Conclusion

En résumé, on peut dire que la cholécystectomie n’est toujours pas indiquée en présence de calculs biliaires asymptomatiques. Une vésicule porcelaine, des calculs de grande taille >3cm, surtout chez l’homme, des polypes de la vésicule biliaire >1cm (en partie déjà >6mm), mais aussi la cholécystectomie concomitante en présence de calculs biliaires dans le cadre d’une intervention abdominale majeure sont toutefois des indications plaidant en faveur de la chirurgie, également chez les patients asymptomatiques. Les patients présentant des symptômes biliaires typiques doivent être opérés tôt. Malgré une limitation stricte de l’indication aux symptômes biliaires typiques, jusqu’à un tiers de ces patients ne sont pas soulagés de leurs douleurs. En cas de cholécystite aiguë ou de pancréatite biliaire légère et en présence de nombreux calculs, la vésicule biliaire doit être retirée rapidement, c’est-à-dire dans les 24 à 48 heures.

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