Laser und EBD – was gibt es Neues?

Der Einsatz von Lasern und Geräten, die andere Energiequellen zu Diagnostik und Therapie verwenden, sind heute aus dermatologischen Ordinationen nicht mehr wegzudenken. Bei der Therapie nutzen die meisten bereits Laser und nun auch zunehmend Geräte, die zusammengefasst mit dem Begriff „energy-based devices“ (EBD) bezeichnet werden, weil sie Behandlungen mit physikalischen Techniken anbieten.

Ständig kommen Neuerungen oder Weiterentwicklungen auf diesen Markt, der in seiner Gesamtheit heute nur noch schwer zu überblicken ist.

Lassen Sie mich deswegen die Neuentwicklungen in die drei folgenden Gruppen einteilen und darüber berichten:

• Bekannte Indikationen – neue Techniken

• Bekannte Indikationen – bekannte Technik – jedoch Weiterentwicklungen (Applikatoren, Kombinationen)

• Neue Indikationen

Aktuell sehe ich in der ersten Gruppe keine tatsächlich vollständig neuen Techniken, die nun erstmalig in der Medizin oder speziell in der Dermatologie angewendet werden. Die meist Neu- und Weiterentwicklungen finden sich in der zweiten Gruppe, wo für bekannte Indikationen eine Technik verwendet wird, die schon anderweitig zum Einsatz kommt oder weiterentwickelt wurde.

Was gibt es Neues bei ablativen Lasern?

Technisch kennen wir den Er:Yag-, Er:YSGG- und CO₂-Laser, wobei der ER:Yag-Laser eine „kalte“ Ablation, also weniger Koagulation, und der CO₂-Laser mehr Koagulation verursacht. Zunehmend bieten aber mittlerweile die meisten Er:Yag-Laser auch eine Koagulation technisch dadurch an, dass die Pulse verlängert werden, wodurch eine Koagulation erreicht werden kann.

Zu den Weiterentwicklungen zählen sicherlich auch die zunehmend differenzierteren Möglichkeiten fraktionaler Anwendungen. In modernen Geräten gibt es mittlerweile nicht nur ein oder zwei, sondern eine ganze Reihe von voreingestellten Optionen. Einstellbar sind die Zahl der Spots/cm², die Größe des zu behandelnden Areals, die maximale Energie pro Impuls in Joule, die Fluence und letztlich die Dichte/cm². Manche erlauben sogar, den kontrollierten thermischen Effekt durch wählbare Impulsdauer zu variieren.

In einer Reihe interessanter Studien wird diese Technik genutzt, um durch fraktionale Ablation die Hautoberfläche zu perforieren und damit das Eindringen medikamentöser Wirkstoffe zu erhöhen. Untersuchungen sind beispielsweise gemacht bei

• aktinischen Keratosen/BCC (photodynamische Therapie/ALA),

• Onychomykose (Ciclopiroxolamine),

• Psoriasis (Vitamin-D3-Analoga),

• Vitiligo (Melanozytenimplantation, 5-Phosphodiesterase-Inhibitoren),

• Narben (5-FU, Triamacinolon),

• Rejuvenation (Hyaluronsäure),

• Haaren (5-DHT-Inhibitor),

• Melasma (Hydrochinon).

Was gibt es Neues bei Gefäßlasern?

Zunächst sind neue Wellenlängen zu nennen, wie 577nm (gelb) für Gefäße, 940nm für tiefere Gefäße und Weiterentwicklung im Bereich 595nm. Bei Letzterem bietet die bekannte Technik des Farbstofflasers größere Spots, gesplittete Pulse, höhere Energie (bis 12 J), bessere Kühlung und die Kombination mit anderen Wellenlängen in einer Geräteplattform.

Pigmente

Unter der Behandlung von Pigmenten verstehen wir beispielsweise Indikationen wie

• Lentigines,

• Pigmentierung (periorbital und perioral),

• pigmentierte Papeln,

• Melasma,

• postinflammatorische Hyperpigmentierung,

• Bleaching,

• Tattoos – mono- und multicolor.

Die am häufigsten hierfür eingesetzten Laser neben den IPL sind:

• Q-switched ruby laser (694nm)

• Q-switched alexandrite (755nm)

• Q-switched Nd:YAG-Laser (532/1064nm)

Neuerungen in diesem Bereich beziehen sich auf Laser mit Pikosekundenpulsen, fraktionale Handstücke sowie die Anwendung bei neuen Indikationen. Nicht mehr brandneu, aber in ständiger Weiterentwicklung sind die Pikolaser. Durch kürzere Pulsdauer im Pikosekundenbereich entsteht mehr photomechanische und gleichzeitig geringere photothermische Wirkung, dadurch weniger thermische Diffusion, weniger Hitze und dadurch auch weniger Schmerz, ein geringeres Risiko für postinflammatorische Hyperpigmentierung und gleichzeitig die Möglichkeit, auch Pigmente mit kleineren Partikeln zu zerstören. Während die ersten Geräte nur wenige Wellenlängen anboten und die Pulsdauer noch bei 500–750ps war, finden wir heute fast von jedem großen Laserhersteller Geräte mit Pulsdauer um die 300ps und 4–6 Wellenlängen, mehreren Handstücken, einschließlich der fraktionalen. Hierdurch kann nun unabhängig von Chromophoren-Pigment zerstört werden, was photothermisch nicht entfernbar war, wichtig beispielsweise für Multicolortätowierungen. Auch Wellenlängen, die für bestimmte Farben bislang nicht wirksam waren, können durch den mechanischen Effekt nun eingesetzt werden, beispielsweise 532nm zur Entfernung von blauem Pigment oder 1064nm zur Entfernung von rotem. Hinzu kommt, dass diese Laserkategorie inzwischen mehr Spotgrößen und mehr Handstücke anbietet, die außerdem eine homogenere Verteilung der Lichtenergie ermöglichen oder auch fraktionale Spots oder große 16-mm-Spots für neue Behandlungsoptionen. Das fraktionale Handstück ermöglicht beispielsweise ein milderes Vorgehen an dunkler und asiatischer Haut wie beim Lasertoning zur Aufhellung der Hautfarbe in 6–12 Sitzungen und den Einsatz zur Rejuvenation. Es wurde nämlich festgestellt dass Pikolaser aufgrund ihrer photomechanischen Effekte im Gewebe kleine Kavitationen verursachen, ähnlich den mikroskopisch kleinen Verletzungen nach fraktional ablativen Lasern, nur ohne Schädigung der Hautbarriere. Dabei können 532nm mehr für die oberflächliche Epidermis und 1064nm für die obere Dermis eingesetzt werden. Indikationen sind Glättung und Straffung der Haut, Reduktion der Porengröße und Behandlung von Narben mit besonders geringen Nebenwirkungen. Selbst eine Rejuvenation von gestörten Nageloberflächen kann durch Behandlung am Nagelfalz erzielt werden. Weitere Einsatzmöglichkeiten an den Nägeln sind Melanonychie und Onychomykose.

Haarentfernung

Hier sind zunehmend Laser zu finden, die nicht mehr nur eine einzelne Wellenlänge, sondern zwei oder drei anbieten, welche entweder durch separate Handstücke auf der gleichen Plattform ermöglicht werden oder gar durch ein gemeinsames Handstück simultan appliziert werden können. Dies kann tatsächlich einen Fortschritt bedeuten, da sie an unterschiedlichen Stellen ansetzen, z.B. 755nm oben am Haarschaft, 810nm im Zentrum des Haarbalges und 940 bzw. 1064nm näher an der Papille. Hinzu kommt, dass die Wahl der Wellenlänge auch abhängig vom Pigmentierungstyp des Patienten und des Haares ist: Je dunkler die Haut, umso eher kommen die längeren Wellenlängen in Betracht, und je dünner, heller und oberflächlicher die Haare, umso eher die oberflächlich wirksamen wie 755nm.

Andere Weiterentwicklungen der letzten Jahre sind die Melaninmessung durch ein externes Gerät, welches den Messwert an einen Computer im Laser übermittelt, für den Hauttyp einen Melaninindex errechnet und automatisch geeignete Parameter empfiehlt. Verbesserte Handstücke mit homogenerer Strahlung erlauben mittlerweile, die Dichte der Strahlung zu erhöhen. Die Kühlung der Haut kann in manchen Geräten durch ein Vakuum im Handstück ermöglicht werden, bei dem das Behandlungsareal dadurch so groß konstruiert werden kann, dass pro Schuss eine große Behandlungsfläche abgedeckt wird und damit die Behandlungsgeschwindigkeit erhöht wird. Weiterhin gelingt es einigen Geräten, den Laserpuls zu splitten: Statt eines Einzelpulses werden zwei kurze Pulse mit einem sehr kurzen zeitlichen Zwischenraum appliziert, wodurch der Hautoberfläche die Möglichkeit gegeben wird, abzukühlen. Durch diesen Doppelpuls wird die oberflächliche Haut auf geringere Temperaturen erhitzt, während in der Tiefe die notwendige Hitze kumuliert. Dies führt zu weniger hitzebedingten Oberflächenschäden und erhöht die Sicherheit.

Hautstraffung

Neuentwicklungen betreffen hier vor allem die EBD, die sogenannten „energy-based devices“, besonders die Techniken „high intensity focused ultrasound“ (HIFU) und Radiofrequenz.

Neue HIFU-Geräte ermöglichen eine tiefere Penetration, höhere Energie, höhere Schusszahl und durch weniger Verbrauchsmaterial geringere Kosten. Erhältlich sind nun Transducer für eine Penetration von 6mm, 9mm und 13mm. Das ermöglicht, sogar Fettgewebe gezielt zu zerstören, das Gewebe zu straffen und somit zur Umfangsverminderung und Cellulitebehandlung, also zum Body Contouring, einzusetzen.

Für die Radiofrequenz sind insbesondere Neuerungen der Applikation durch Mikronadeln erwähnenswert. Zunehmend setzen sich nicht isolierte Nadeln durch, die über eine längere Strecke Koagulationen im Gewebe bewirken können. Nadellängen sind für die Oberfläche von 0,5mm bis zur Tiefe von 4mm erhältlich, die Energieintensität ist steigerungsfähig und man kann wählen zwischen monopolaren und bipolaren Radiofrequenzen. Ein ganz neuer Aspekt besteht darin, dass die Radiofrequenz nicht mehr kontinuierlich, sondern gepulst abgegeben wird. Dies führt zu einer geringeren Koagulation um die Nadel herum und bei Nadellängen von 3–4mm erreicht man die Gefäße in der oberen Dermis. Somit kann diese Technik nun eingesetzt werden zur Reduktion von erweiterten Gefäßen oder auch zur Reduktion von Pigment, das durch diese Gefäße unterhalten wird, wie manchen Formen des Melasmas.

Hinsichtlich der Hautstraffung ermöglichen diese Variablen von Intensität, Nadellänge, Radiofrequenztyp und Pulsdauer, mehrere Schichten der Haut zu behandeln und dadurch eine intensivere Wirkung zu bekommen, bei gleichzeitiger Limitierung von Nebenwirkungen ohne Zerstörung der Hautoberfläche, wie dies bei ablativen Lasern der Fall wäre. Dadurch ist eine dreidimensionale Straffung der Haut möglich. Zunehmend wird diese Technik auch im Genitalbereich der Frau zur Rejuvenation der Vulva und Vagina eingesetzt. Radiofrequenz erhitzt die Mucosa und das Epithel der Vagina, stimuliert neue Kollagenproduktion und erreicht dadurch eine Regeneration in einen Zustand wie vor der Menopause. Technologisch werden hierzu sowohl Laser, Radiofrequenz als auch HIFU verwendet.

Body Contouring

An Gerätetechniken werden verwendet: Kryolipolyse, Radiofrequenz, Laser, HIFU, Stoßwelle, Mikrowelle und Elektromyostimulation. Neuerungen und Unterschiede bei der Kälteapplikation zur Fetteinschmelzung sind die Tiefe und Dauer der Kältetemperatur, der CE-Typ der Zulassung, Anzahl, Größe und Form unterschiedlicher Applikatoren und letztlich der Preis für den Einsatz der Behandlungsköpfe.

Auch für die Radiofrequenz stehen mittlerweile diverse Handstücke in verschiedenen Formen und Größen für unterschiedliche Körperstellen zur Verfügung. Meist handelt es sich um monopolare Radiofrequenz, da sie am tiefsten eindringt, um bipolare dann, wenn sie mit zusätzlichen anderen Techniken kombiniert wird, um ausreichende Erhitzung und Penetrationstiefe bis zum Fettgewebe zu erreichen, z.B. zusammen mit Ultraschall und Vakuum oder Infrarotlicht. Auch hyperthermische Laser werden zur non-invasiven Lipolyse eingesetzt, meist mit einer Wellenlänge von 1060nm, 4 oder mehr Applikatoren und einer Behandlungsdauer von 25min/Session. Die Technik ist für alle Hauttypen geeignet. In Studien ließ sich histologisch eine Reduktion von Fettzellgröße und lymphozytären Infiltraten nachweisen und klinisch eine Reduktion des Körperumfangs bzw. von Fettpolstern.

Im Bereich HIFU wird der sogenannte Makrofokus-Ultraschall verwendet, der eine achtmal größere Fläche an Gewebe im Fett zerstört und bei gleichzeitiger Kühlung der Oberfläche zum Fettgewebeabbau verwendet werden kann. Eine ähnlich tiefe Penetration kann mit einer weiteren Technik erreicht werden, der Mikrowelle, die wir alle schon viele Jahre aus dem Haushalt kennen, aber noch nicht in der Anwendung an der Haut. Mikrowellen reichen von 1 bis 100GHz, das Gerät basiert auf 2,45GHz, welche aufgrund der geringeren Dielektrizitätskonstante und der hohen Leitfähigkeit die Hautoberfläche geringer erhitzt, das Fett hingegen selektiv stärker durch dessen niedrige Leitfähigkeit und hohe Dielektrizitätskonstante mit der Folge, dass Fett gezielt zerstört werden kann. Speziell zur Behandlung der Cellulite ist ein Gerät erhältlich, bei dem Hautdellen durch Subzision geglättet werden können. Das Gerät fixiert die markierten Dellen mittels Vakuum und löst gezielt darunter mit Skalpellen die verkürzten Bindegewebsstränge. Die Kontur des Körpers ist jedoch nicht alleine durch die Menge und Verteilung von Fett bestimmt, sondern auch durch Sichtbarkeit und Aktivität der Muskelmasse. Um den Muskel zu stimulieren, seine Aktivität, den Kalorienverbrauch und Stoffwechsel zu steigern, wird neuerdings „high-intensity focused“ elektromagnetische Energie (HIFEM) verwendet. HIFEM kann mit verschiedenen Stimulationsprofilen faszikulierende oder intermittierende Muskelkontraktion auslösen. Die Energie interagiert selektiv mit motorischen Neuronen und führt zu Muskelaufbau, Kräftigung, sichtbarer Straffung sowie zur Reduktion von Fettzellen. Publikationen belegen vor allem bei der Anwendung an Bauch und Gesäßregion Muskelwachstum und Straffung sowie Reduktion von subkutanem Fettvolumen. Es werden in der Regel 4–8 Sitzungen à 30min, 2x/Woche, also über ca. 4 Wochen, durchgeführt, die nach 6 Monaten wiederholt werden können. Die gleiche Technologie wird inzwischen auch verwendet zum kurativen Muskelaufbau bei Indikationen wie Inkontinenz und Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur, beispielsweise nach mehreren Entbindungen.

Was gibt es an neuen Indikationen für bestehende Techniken?

Als Erstes ist hier die Behandlung von Basaliomen mit 1064nm lang gepulstem Nd:Yag-Laser zu nennen. Studien zeigten schon nach nur einer Behandlung eine Heilung von 92% und bis 100% bei höheren Fluences. Weitere Studien werden zurzeit durchgeführt.

Eine solche Behandlung könnte eine echte Alternative insbesondere für ältere multimorbide Patienten oder solche unter Multimedikation sein, mit geringen medizinischen und kosmetischen Nebenwirkungen. Voraussetzung ist aber, dass keine Antikoagulation durchgeführt wird, denn die Wirkung scheint über die Verödung der zuführenden Gefäße zu entstehen. Eine weitere neue Indikation sind die Akne und die Acne inversa. Vor allem Wellenlängen von 940 und 810nm werden unspezifisch von Wasser und Talg in der Haut absorbiert, was zu einer Reduktion der Talgdrüsenaktivität nach 4–6 Behandlungen mit je 3–4 Durchgängen pro Sitzung führen kann. Eine solche Behandlung ist besonders effektiv, wenn die Absorption in der Talgdrüse gesteigert wird. Dies kann durch mikroskopisch kleine, mit Gold ummantelte Kügelchen geschehen, die zuvor mittels Ultraschall in die geöffneten Talgdrüsen der Haut einmassiert werden. Durch die sehr hohe Energieabsorption der Kügelchen werden die Talgdrüsen stark erhitzt und sozusagen verödet, mit lang anhaltendem Effekt. Oft reicht schon eine Sitzung aus, um eine deutliche Besserung der Akne zu bewirken. Als Wellenlängen kommen hauptsächlich 810 und 1064 sowie 755nm zum Einsatz.

Neues gibt es auch zur Behandlung der Rosacea durch Einsatz mit Niedrigfrequenz im Ultraschallbereich. Insbesondere Ultraschall mit zwei Frequenzen von 3 und 10MHz bzw. 1 und 3MHz kann einen zellulären Stimulationseffekt bei alternierenden Wellenlängen auslösen, verbessert die Barrierefunktion, initiiert Fibroblastenproliferation und reduziert Entzündung.

Die Auswahl einer Technik und die Anschaffung neuer Geräte hängt allerdings nicht nur von der belegten Effektivität ab, sondern auch von der Frage, welche Patientenklientel man mit welchem Diagnosespektrum behandelt oder behandeln möchte, wie die Kostenübernahme und die diesbezügliche Bereitschaft beim Patienten aussieht, welche möglicherweise konkurrierenden Techniken bereits vorhanden sind und in welche Richtung man sich fachlich weiterentwickeln möchte. In der Laser-Dermatologie gibt es jedes Jahr eine Fülle von Neuerungen und Innovationen. Diese sind nicht mehr ausschließlich auf ästhetische Indikationen begrenzt, sondern werden zunehmend auch in der kurativen Dermatologie eingesetzt, beispielsweise zur Behandlung von Narben, Pigmentstörungen, Vitiligo, Psoriasis, immunologischen Erkrankungen, Röntgenspätschäden, Acne inversa und vielem mehr. Es ist daher sinnvoll, sich auf spezifischen Kongressen über die Weiterentwicklung zu informieren.

Literatur: