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Kann ein einfaches geriatrisches Assessment das Ergebnis nach TURP vorhersagen?

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Eine österreichweite, multizentrische Untersuchung zur Einschätzung des funktionelles Ergebnisses nach chirurgischer BPS/LUTS-Therapie bei geriatrischen Patienten anhand eines einfachen Piktogramms.

Keypoints
  • Ein einfaches geriatrisches Assessment kann das funktionelle Ergebnis nach TURP bei älteren Männern mit BPS/LUTS und nach Harnretention voraussagen.

  • „Fitten“ älteren Männern kann eine TURP/HOLEP empfohlen werden, da eine hohe Erfolgsrate zu erwarten ist.

  • Gebrechlichere Patienten benötigen eine detaillierte geriatrische und urodynamische Abklärung und minimal invasive Alternativen zur TURP (Rezum, Urolift, Prostataembolisation) sind in diesem Kollektiv zu bevorzugen.

Die kontinuierlich alternde Bevölkerung stellt eine der größten Herausforderungen an die moderne Medizin dar. In Österreich (Gesamtbevölkerung: 8,3 Millionen) leben derzeit 414000 Menschen, die 80 Jahre oder älter sind. Prognosen zufolge wird diese Zahl bis zum Jahr 2030 auf 639000 ansteigen und bis zum Jahr 2060 auf 1,1 Millionen, was einem Anstieg von 166% entspricht.1 Aufgrund des demografischen Wandels ist somit in den kommenden Jahrzehnten mit einem deutlichen Anstieg an älteren bzw. hochbetagten Patienten zu rechnen, die eine chirurgische Intervention aufgrund obstruktiver Miktionsstörungen bei BPS/LUTS benötigen.2

Die Indikationsstellung zur desobstruktiven Operation muss bei älteren, insbesondere gebrechlichen Patienten immer dem operativen Risiko, dem zu erwartenden funktionellen Ergebnis und auch der verbleibenden Lebenserwartung gegenübergestellt werden. Denn ungefähr 12% aller Patienten älter als 75 Jahre versterben innerhalb eines Jahres nach dem erstmaligen Auftreten einer akuten Harnretention und diese Rate erhöht sich bei geriatrischen Patienten nach einer TURP auf bis zu 30%.3, 4 Parallel dazu verschlechtert sich das funktionelle Ergebnis nach TURP mit steigendem Alter und gleichzeitig steigt die postoperative Morbidität signifikant mit steigendem Lebensalter, Polypharmazie und präoperativer Dauerkatheterisierung.5–7

Während sämtliche Leitlinien eine ausführliche präoperative urologische Untersuchung vor chirurgischen Interventionen bei BPS/LUTS vorschreiben, existieren überraschenderweise keine spezifischen Empfehlungen bezüglich eines geriatrischen Assessments, obwohl die TURP ein Eingriff ist, der zumeist bei älteren und oft gebrechlichen/multimorbiden Männern durchgeführt wird. Ein Grund dafür könnte die oft komplexe und aufwendige Durchführung des geriatrischen Assessments sein sowie das fragliche prädiktive Potenzial für das operative Ergebnis desselbigen.

Studien zu präoperativen geriatrischen Assessments

Die erste prospektive Studie über den Einfluss eines präoperativen geriatrischen Assessments wurde im Jahr 2017 von Pichon et al. publiziert.8 Diese französische Arbeitsgruppe analysierte sechzig Männer, 75 Jahre oder älter, die vor einer desobstruktiven chirurgischen Intervention (meist TURP) einem kurzen bzw. ausführlichen geriatrischen Assessment unterzogen wurden. Hier zeigte sich in der geriatrischen, „vulnerablen“ Gruppe (55%) ein signifikant schlechteres funktionelles Ergebnis verglichen zur „fitten“ Gruppe (94%). Als OP-Erfolg wurde die Freiheit vom Dauerkatheter nach 3 Monaten definiert. Weiters bestand in der vulnerablen Gruppe eine höhere postoperative Morbidität. Somit konnten die Autoren zum Schluss kommen, dass ein geriatrisches Assessment das funktionelle Ergebnis einer endoskopischen chirurgischen Intervention bei Patienten mit BPS/LUTS, die 75 Jahre oder älter sind, voraussagen kann.

Diese Arbeit diente als Stimulus für unsere österreichweite, multizentrische, prospektive Untersuchung an einer identen Patientenkohorte (75+, Zustand nach Harnverhalt mit Dauerkatheter). Als OP-Erfolg wählten wir ebenfalls die fehlende Notwendigkeit einer Dauerkatheterversorgung postoperativ und nach 3 Monaten.

Als Instrument zum geriatrischen Assessment diente die Canadian Study of Health and Ageing (CSHA) Frailty Scale (die es auch in der Übersetzung von der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie gibt; Abb. 1), die auf einem einfachen Piktogrammsystem beruht. Sie ermöglicht es, in weniger als einer Minute Patienten in 2 Kategorien (1–3 fit – 4–7 gebrechlich) einzuteilen.9

Im Rahmen dieser prospektiven, multizentrischen Studie war es uns möglich, einerseits die signifikantere Heterogenität hinsichtlich der Komorbidität bei älteren Patienten (75+) im Rahmen einer chirurgischen Intervention (TURP/HOLEP) bei BPS/LUTS zu demonstrieren (Tab. 1), andererseits zu beweisen, dass ein einfaches geriatrisches Assessment zu einem gewissen Grad das funktionelle Ergebnis nach 3 Monaten, nach desobstruktiver, chirurgischer Intervention voraussagen kann. In der „fitten“ Kohorte (78% aller Fälle) betrug die Erfolgsrate (DK-Freiheit) nach 3 Monaten 95%, während in der „vulnerablen“ Gruppe diese nur bei 83% lag (Tab. 2).

Tab. 1: Patientencharakteristika

Tab. 2: Ergebnisse

Als Limitation ist sicherlich die geringe Patientenzahl, insbesondere in der vulnerablen Gruppe, anzuführen. Weiters wurde in keinem Fall eine präoperative urodynamische Untersuchung durchgeführt. Eine zusätzliche Limitation dürfte die relativ kurze Follow-up-Zeit von 3 Monaten zu betrachten sein, jedoch wurde diese aufgrund der limitierten Lebenserwartung einer geriatrischen Population als angemessen gesehen.

Somit können die Arbeit von Pichon et al. und unsere Studie mehrere Informationen zum Management von älteren Patienten vor geplanter chirurgischer Intervention bei BPS/LUTS geben. In beiden Serien zeigt sich eine sehr hohe 3-Monats-Erfolgsrate (94%/95%) bei „fitten“ Patienten. Diese Ergebnisse sind durchaus vergleichbar mit denen jüngerer Männer. Es besteht kein Zweifel daran, dass fitte ältere Patienten von einer operativen Intervention profitieren, weshalb bei diesem Patientenkollektiv eine großzügige Indikationsstellung zur Operation erfolgen kann und das chronologische Alter kein Hindernis darstellt.

Im Gegensatz dazu zeigt sich bei multimorbiden, gebrechlichen Patienten ein umgekehrtes Bild, mit deutlich schlechteren funktionellen Ergebnissen in beiden Serien, wobei der Unterschied zur „fitten“ Gruppe in der Arbeit von Pichon et al. deutlich höher war. Der Grund hierfür lässt sich nur mutmaßen. Unterschiede in der Patientenselektion, der OP-Indikationsstellung und der Patientenzahlen scheinen als Ursache dafür plausibel.

Die niedrigere Erfolgsrate der TURP einhergehend mit einer höheren peri- und postoperativen Komplikationsrate und Morbidität unterstreicht die zunehmende Relevanz weniger invasiver Alternativen zur TURP (Urolift, Rezum, Prostataembolisation).12–14

Der zugrundeliegende Pathomechanismus, verantwortlich für die Assoziation von geriatrischem Status und Vulnerabilität und dem funktionellen Ergebnis nach TURP, bedarf weiterer Erforschung. Es ist bekannt, dass mit zunehmendem Alter die Prävalenz von Detrusorunteraktivität steigt und im Gegensatz dazu die Rate an urodynamisch nachweisbarer Obstruktion sinkt. Obwohl Detrusorunteraktivität mit axonaler Degeneration, Sarkopenie und neurologischen Erkrankungen assoziiert ist, wurde eine Assoziation mit geriatrischem Status bisher nicht nachgewiesen.15,16 Weiters wird der eventuelle Einfluss einer präoperativen, urodynamisch nachgewiesenen Detrusorhypo- bzw. Akontraktilität auf das funktionelle Ergebnis nach TURP u.a. noch immer kontroversiell diskutiert.

Fazit

Schlussfolgernd lässt sich sagen, dass ein einfaches, 1-minütiges geriatrisches Assessment mithilfe der CSHA Frailty Scale das funktionelle Ergebnis nach TURP bei älteren Männern mit BPS/LUTS und nach Harnretention voraussagen kann. Fitten älteren Patienten kann die Operation empfohlen werden, da eine sehr hohe Erfolgsrate zu erwarten ist. Gebrechliche/multimorbide Patienten bedürfen einer detaillierten geriatrischen und evtl. urodynamischen Abklärung und minimalinvasive Alternativen zur TURP sind in dieser Kohorte zu bevorzugen.

Autoren:
Dr. Klaus Eredics, Urologie, Klinik Donaustadt

Koautoren:
Dr. Christine Meyer, Urologie, Klinik Favoriten
Dr. Tanja Geschliesser, Urologie, Klinik Klagenfurt
DDr. Branimir Lodeta, Urologie, Klinik Klagenfurt
Dr. Ortwin Heißler, Urologie, LK Baden
Dr. Thomas Kunit, Urologie, Paracelsus Medizinische Universität Salzburg
Univ.-Prof. Dr. Stephan Madersbacher, Urologie, Klinik Favoriten, Sigmund Freud Privatuniversität Wien
E-Mail: klaus.eredics@gmail.com

1 www.statistik.at 2 Lim KB: Epidemiology of clinical benign prostatic hyperplasia. Asian J Urol 2017; 4: 148-51 3 Armitage JN et al.: Mortality in men admitted to hospital with acute urinary retention: database analysis. BMJ 2007; 335: 1199-1202 4 Suskind AM et al.: Functional outcome after transurethral resection of the prostate in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2017; 65: 699-703 5 Brierly RD et al.: Is transurethral resection of the prostate safe and effective in the over 80-year-old. Ann R Coll Surg Eng 2001; 83: 50-3 6 Mebust WK et al.: Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3.885 patents. J Urol 2002; 141: 243-7 7 Reich O et al.: Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multcenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008; 180: 246-9 8 Pichon T et al.: Geriatric assessment can predict outcomes of endoscopic surgery for benign prostatic hyperplasia in older patients. J Endourol 2017; 31: 1195-1202 9 Rockwood K et al.: A glocal clinical measure of fitness and frailty in older people. CMAJ 2005; 173: 489-495 10 Westwood J et al.: Rezum: a new transurethral water vapour therapy for benign prostatic hyperplasia. Ther Adv Urol 2018; 10: 327-33 11 Magistro G et al.: Mini-review: what is new in Urolift? Eur Urol Focus 2018; 4: 36-9 12 Malling B et al.: Prostate artery embolization for lower urinary tract symptoms in men unfit for surgery. Diagnostics (Basel) 2019; 9,46; doi:10.3390 13 Aldamanhori R et al.: Underactive bladder, detrusor underactivity, definitions, symptoms, epidemiology, etiopathogenesis, and risk factors. Curr Opin Urol 2017; 27: 293-9 14 Jeong SJ et al.: Prevalence and clinical features of detrusor underactivity among older with lower urinary tract symptoms: a comparison between men and women. Korean J Urol 2012; 53: 342-8

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