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Mammakarzinom

Residuale Tumorlast nach neoadjuvanter Chemotherapie

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Jatros
15. Juli 2020

Die Fortschritte der neoadjuvanten Chemotherapie schlagen sich auch vor allem darin nieder, dass immer höhere pathologische Vollremissionen beobachtet werden können. Gerade bei HER2-positiven und tripelnegativen Mammakarzinomen sind stetig steigende Raten an pathologisch kompletten Remissionen (pCR)
zu verzeichnen. Viele Frauen, bei denen es zu einer kompletten Remission unter neoadjuvanter Chemotherapie (NAC) kam, stellen sich zu Recht die Frage, warum überhaupt operiert werden musste, obwohl im endgültigen Präparat keine residuale Tumorlast zu finden war. Diesem Thema widmeten sich mehrere Studien, welche am San Antonio Breast Cancer Symposium 2019 vorgetragen wurden.

Keypoints

  • Die FNR der Biopsien nach NAC ist noch zu hoch, um
    eine pCR verlässlich vorherzusagen.

  • Nur in bestimmten Subgruppen finden sich Falsch-negativ-Raten unter 10%.

  • Die MRT zeigte sich als kein verlässlicher Prädiktor für eine pCR, hier dürfte eher eine trimodale Bildgebung mit zusätzlicher Mammografie und Ultraschall anzustreben sein.

Als Einstieg in dieses Thema haben Yau et al.1 zeigen können, dass nicht nur die pCR-Rate, sondern auch der RCB („Residual Cancer Burden“)-Score mit dem Überleben korreliert. Es konnte gezeigt werden, dass der RCB-Score von prognostischer Bedeutung über alle Subtypen hinweg ist und Informationen über das „event-free survival“ unabhängig von weiteren klinischen Parametern liefern kann.

Damit auf eine Operation nach neoadjuvanter Therapie sicher verzichtetwerden kann, muss die durchgeführte Biopsie, welche eine pCR gegebenenfalls bestätigt, äußerst zuverlässig sein. Nur so könnte man das Weglassen einer Operation aus onkologischer Sicht vertreten. Mehrere Studien beschäftigten sich mit der Akkuratheit einer solchen Biopsie, die nach der neoadjuvanten, aber vor der operativen Therapie durchgeführt wurde.

Tasoulis et al. stellten eine multiinstitutionelle gepoolte Analyse mit 166 Patienten vor.2 Es konnte gezeigt werden, dass die Falsch-negativ-Rate (FNR) über alle Subtypen hinweg 18,7% bei einem negativprädiktiven Wert von 84,3% war. Eine Subgruppenanalyse konnte allerdings eine Patientengruppe identifizieren, bei der sich eine deutlich niedrigere Falsch-negativ-Rate erzielen ließ. Wurden jene Patienten mit einem invasiv lobulären Karzinom und einer über zwei Zentimeter großen radiologischen Abnormalität nach NAC ausgeschlossen und nur jene eingeschlossen, bei denen eine bildgesteuerte Vakuumbiopsie durchgeführt sowie mindestens sechs Stanzen entnommen wurden, belief sich die Falsch-negativ-Rate auf 3,2%. Prospektive Studien sind jedoch nötig, um jenes retrospektiv erstellte Subgruppenkollektiv zu verifizieren.

NRG BR005 Trial

Basik et al. präsentierten die erste Analyse des NRG BR005 Trial.3 Diese Phase-II-Studie zielte ebenfalls darauf ab, zu zeigen, wie verlässlich eine Biopsie des Tumorbetts nach NAC eine pCR vorhersagen kann. Eingeschlossen wurden 98 Patientinnen, die eine radiologisch komplette oder annähernd komplette Remission in drei Untersuchungsmodalitäten (Magnetresonanztomografie, Mammografie und Ultraschall) nach NAC hatten. Auch diese Patientinnen erhielten eine Biopsie vor der brusterhaltenden Operation. Es konnte eine äußerst hohe FNR von 22,5% beobachtet werden. Aufgeschlüsselt auf die Tumorsubtypen zeigte sich, dass Biopsien von HER2-positiven Tumoren am verlässlichsten waren und den höchsten negativ prädiktiven Wert erzielten (NPV HER2+: 89,2%, TNBC: 74,1%, HR+/ HER2–: 46,2%).

RESPONDER Trial

Der RESPONDER Trial von Heil et al.4 war eine weitere Studie, die sich dieser Thematik widmete. Es wurden 398 Patientinnen eingeschlossen, die nach radiologisch kompletter oder nahezu kompletter Remission eine bildgebungsunterstützte Vakuumbiopsie erhalten hatten. In dieser Kohorte fand sich eine FNR von 17,8%. In den anhand der Biopsie falsch beurteilten Fällen war in 33% lediglich ein duktales Carcinoma in situ (DCIS) im Operationspräparat, in 54% ein Residualtumor unter fünf Millimeter Größe und in insgesamt 76% waren unter 10% invasive Tumorzellen im Residualtumor. Es erfolgte eine genaue Aufarbeitung der Fälle von Patientinnen mit falschem Biopsieresultat. In der Hälfte der Fälle seien die falsch negativen Ergebnisse auf erklärbare Gründe wie technische Fehler im Zusammenhang mit der Biopsienadel zurückzuführen. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass die Verwendung einer 7G-Nadel, welche der dicksten in dieser Studie verwendeten Nadel entsprach, die FNR auf 0% (95% CI: 0,0–15,8%; n=41) senken konnte. Bei jenen Patientinnen, die eine negative Biopsie sowie bildgebend keinen Hinweis auf einen Resttumor hatten, wurde eine FNR von nur 6,2% (95% CI; 3,4–10,5%; n=398) beobachtet.

MICRA Trial

Der MICRA Trial („minimally invasive complete response assessment“)5 wurde von Peeters et al. vorgestellt. Auch hier wurde die FNR von Biopsien nach NAC ermittelt. Es wurden 167 Patienten eingeschlossen, welche mandatorisch einer MRT nach NAC unterzogen wurden, um das Ansprechen radiologisch zu quantifizieren. Diese Studie sah vor, 8x14-G-Biopsien direkt präoperativ im Operationssaal durchzuführen. Bei 135 Patientinnen fand sich eine radiologisch komplette Remission (rCR), wobei nur 59% davon eine pCR im Operationspräparat hatten. Unter den 32 Patieninnen, die unter der NAC radiologisch nur ein teilweises Ansprechen (rPR; „radiologic partial response“) erzielt hatten, hatten immerhin 28% dennoch eine pCR im endgültigen histologischen Ergebnis. Insgesamt fand sich in der gesamten Studienpopulation eine pCR-Rate von 53%. Obwohl ein standardisiertes Vorgehen angewandt wurde, konnte dennoch keine verlässliche FNR erzielt werden. Insgesamt fand sich eine FNR von 37%. Nachfolgend wurden die unterschiedlichen Falsch-negativ-Raten der Gruppen mit rCR und rPR verglichen. Jene Patientinnen mit eine rCR im präoperativen MRT wiesen eine höhere FNR auf als jene mit einer rPR. Dementsprechend war die Zuverlässigkeit der Biopsien bei Patientinnen, die zwar radiologisch komplett angesprochen, aber dennoch eine residuale Tumorlast hatten, noch geringer (rCR: FNR 45%; rPR: FNR 13%).

Fazit

Vom Weglassen der Operation („omitting surgery“) im Falle einer negativen Biopsie nach NAC sind wir derzeit noch weit entfernt. Es muss hier in manchen Subgruppen mit einem Übersehen des Residualtumors bei bis zu 45% der Patienten gerechnet werden (MICRA Trial).

Autorin:
Dr. Kerstin Wimmer
Abteilung für Allgemeinchirurgie
Medizinische Universität Wien
E-Mail: kerstin.wimmer@meduniwien.ac.at

1 Yau et al.: San Antonio Breast Cancer Symposium 2019, GS5-01 2 Tasoulis et al.: San Antonio Breast Cancer Symposium 2019, GS5-04 3 Basik et al.: San Antonio Breast Cancer Symposium 2019, GS5-05 4 Heil et al., San Antonio Breast Cancer Symposium 2019, GS5-03 5 Peeters et al., San Antonio Breast Cancer Symposium 2019, GS5-06

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