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Vorsichtige Abkehr vom strikten Sportverbot

Neue ESC-Empfehlungen zu Leistungssport bei Kardiomyopathien

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Jatros
28. Februar 2019
Autor:
Priv.-Doz. Dr. med. Axel Preßler

Praxis für Kardiologie, Sportmedizin, Prävention, Rehabilitation<br> München<br> E-Mail: axel.pressler@kardiologie-mit-herz.de

<p class="article-intro">Als wesentliche Ursache des plötzlichen Herztodes beim Sport stehen hereditäre Herzmuskelerkrankungen wie die hypertrophe Kardiomyopathie seit jeher in besonderem Fokus der Sportkardiologie. Bisher galt im Falle eines Nachweises selbst milder Ausprägungen ein striktes Verbot kompetitiver sportlicher Aktivitäten. Neue Studien zeichnen nun ein differenzierteres Bild, welches in individuellen Fällen eine Fortsetzung des Leistungssports unter engmaschigen Kontrollen erlaubt.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Bei milden, klinisch asymptomatischen Verlaufsformen einer hypertrophen, dilatativen oder &bdquo;Non-compaction&ldquo;- Kardiomyopathie kann eine Fortsetzung des Leistungssports m&ouml;glich sein.</li> <li>Voraussetzungen sind ausf&uuml;hrliche Aufkl&auml;rungsgespr&auml;che mit betroffenen Athleten und ggf. dem Umfeld mit dem Ziel einer gemeinsam getragenen Entscheidung unter engmaschigen klinischen Verlaufskontrollen.</li> <li>Bei positivem Gennachweis ohne klinische Krankheitsmanifestation ist kompetitiver Sport bei den genannten Kardiomyopathien unter Verlaufskontrollen uneingeschr&auml;nkt m&ouml;glich.</li> <li>Kontraindiziert bleibt kompetitiver Sport bei der arrhythmogenen (rechtsventrikul&auml;ren) Kardiomyopathie, bei der selbst bei reinen Mutationstr&auml;gern ein signifikant erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r sportinduzierte kardiale Ereignisse besteht.</li> </ul> </div> <p>Heredit&auml;re Kardiomyopathien stehen seit jeher im Fokus sportkardiologischer Fragestellungen, da sie eine wesentliche Ursache des pl&ouml;tzlichen Herztodes (PHT) im Leistungssport darstellen.<sup>1, 2</sup> Gerade in Fr&uuml;hstadien sind sie mitunter nur sehr schwer von einer &bdquo;benignen&ldquo; Sportherz-Bildung zu unterscheiden.<sup>3</sup> An erster Stelle ist die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) zu nennen, die mit einer Pr&auml;valenz von &le; 1:500 eine relevante Erkrankung im kardiologischen Alltag darstellt und damit auch bei Leistungs- und ambitionierten Freizeitsportlern vergleichsweise h&auml;ufig zu sehen ist.<sup>4</sup> Weitere Vertreter sind die dilatative Kardiomyopathie (DCM), die arrhythmogene (rechtsventrikul&auml;re) Kardiomyopathie (ARVC) und die in den letzten Jahren besonders ins Bewusstsein ger&uuml;ckte &bdquo;Non-compaction&ldquo;-Kardiomyopathie (&bdquo;left ventricular non-compaction&ldquo;, LVNC).<sup>5&ndash;7</sup> Allen ist gemein, dass in EKG, Echokardiografie und MRT Befundver&auml;nderungen auftreten k&ouml;nnen, die zumindest zum Teil denen &auml;hneln, die sich alleine durch intensive sportliche Aktivit&auml;t manifestieren k&ouml;nnen, was die Einsch&auml;tzung gerader fr&uuml;her und klinisch noch inapparenter Verlaufsformen deutlich erschwert.<sup>3</sup><br /> Die letzten Empfehlungen der Arbeitsgruppe Sportkardiologie der European Society of Cardiology (ESC) zu Sport bei derartigen Erkrankungen liegen bereits einige Jahre zur&uuml;ck.<sup>8</sup> Besser verf&uuml;gbare, pr&auml;zisere Bildgebungsverfahren f&uuml;r die Differenzialdiagnostik, vor allem aber die neue wissenschaftliche Evidenz der letzten Jahre haben nun eine aktualisierte Version erforderlich gemacht, die k&uuml;rzlich im &bdquo;European Heart Journal&ldquo; publiziert wurde.<sup>9</sup> Im Vordergrund stehen dabei die Darstellung der genannten Kardiomyopathieformen, deren jeweilige differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Sportherz sowie die Vereinbarkeit mit kompetitiven oder freizeitsportlichen Aktivit&auml;ten. Neu in der Differenzialdiagnostik ist die im Falle verd&auml;chtiger Befunde in EKG und Echo mittlerweile regelhafte Einbindung eines Kardio-MRT in den Bildgebungsalgorithmus. Dies erm&ouml;glicht eine optimierte Darstellung kardialer Dimensionen und etabliert einen Initialbefund f&uuml;r sp&auml;tere Verlaufskontrollen; ganz besonders ist zudem die gewachsene Bedeutung der Detektion myokardialer Fibrosen durch &bdquo;Late enhancement&ldquo;- Techniken hervorzuheben. Letztere stellen z. B. nach Myokarditis oder bei HCM als Myokardnarben arrhythmogene Substrate dar und gelten zumindest ab einem gewissen Ausma&szlig; als prognostisch ung&uuml;nstig.<sup>10, 11</sup> Der Nachweis einer solchen Narbe bedeutet nicht in jedem Fall ein sofortiges Leistungssportverbot, bedingt aber zumindest regelm&auml;&szlig;ige rhythmologische Kontrollen unter Einbezug sportlicher Einheiten. Eine weitere Neuerung, in W&uuml;rdigung der zunehmenden genetischen Charakterisierung der Kardiomyopathien, ist die Aufnahme genpositiver, ph&auml;notypisch aber (noch) negativer Athleten in die Sportempfehlungen. Dies k&ouml;nnte z. B. bei sportlich aktiven Angeh&ouml;rigen klinisch manifester Athleten ein reelles Szenario darstellen und hat besonders bei der ARVC (s. u.) eine entscheidende Bedeutung. Ebenfalls dargestellt werden neue Aspekte zu Sport bei ICD sowie kompetitiver Sport nach Myokarditis und Perikarditis.</p> <h2>&bdquo;Shared decision making process&ldquo;</h2> <p>Einen ganz besonderen Stellenwert in den aktualisierten Empfehlungen nimmt das neue Konzept des &bdquo;shared decision making process&ldquo; ein. Dies bezeichnet eine von Athlet und Arzt gemeinsam erzielte Entscheidung zur Fortsetzung oder Aufgabe der leistungssportlichen Karriere im Falle eines hochgradigen Verdachts oder einer sicher diagnostizierten Kardiomyopathie. Damit wird von dem bisher meist praktizierten Weg einer einseitigen, rein &auml;rztlich vorgegebenen Einschr&auml;nkung kompetitiver sportlicher Aktivit&auml;ten abger&uuml;ckt. Arzt und Athlet erhalten nun die M&ouml;glichkeit, auf Basis neuer Studiendaten und nach ausf&uuml;hrlicher Aufkl&auml;rung &uuml;ber potenzielle Risiken in individuellen F&auml;llen eine weitere Sporterlaubnis zu beschlie&szlig;en. Hintergrund dieser Entwicklung ist, dass einer nur geringen Evidenz zu Leistungssport mit Kardiomyopathien ein mittlerweile deutlich besseres Verst&auml;ndnis des nat&uuml;rlichen Verlaufs der Erkrankungen gegen&uuml;bersteht. Einerseits kann es in Einzelf&auml;llen zwar bereits bei Vorliegen nur milder Ver&auml;nderungen zu PHT-F&auml;llen kommen; andererseits ist trotz dieser erschreckenden, aber statistisch doch sehr seltenen Todesf&auml;lle im Leistungssport davon auszugehen, dass nicht jeder Betroffene zwangsweise einen PHT im Verlauf seiner Karriere erleiden wird. Je nach Symptomen und Befundauspr&auml;gungen lassen sich unterschiedliche Risikostufen definieren, die nicht in jedem Fall ein Leistungssportverbot bedingen. In einem ausf&uuml;hrlichen Gespr&auml;ch mit dem Betroffenen &uuml;ber aktuelle Befunde und potenzielle Gef&auml;hrdungen kann bei Fehlen von Hochrisikofaktoren in Einzelf&auml;llen eine Fortsetzung der Karriere unter engmaschiger klinischer Kontrolle beschlossen werden.<br /> In rechtlicher Hinsicht ist dies bedeutsam, da es explizit beinhaltet, dass im Falle eines doch eintretenden kardialen Ereignisses dem Arzt keine ausschlie&szlig;liche Verantwortung &uuml;bertragen wird, sofern ein gut dokumentiertes und im Konsens gef&uuml;hrtes Gespr&auml;ch nachgewiesen wird. Der Athlet gestattet dem Arzt zudem, auch das sportliche Umfeld (Trainer, Angeh&ouml;rige etc.) &uuml;ber das Krankheitsbild zu informieren, um im Notfall ad&auml;quat handeln zu k&ouml;nnen. In die konsensuelle Entscheidungsfindung sollen z. B. Symptome, Risikofaktoren, nat&uuml;rlicher Krankheitsverlauf, Alter des Sportlers, Dauer der bisherigen Karriere und ausge&uuml;bte Sportart einbezogen werden. Im Hinblick auf die Sportart enthalten die Empfehlungen, entsprechend anderen 2018 ver&ouml;ffentlichten Arbeiten zu Sport und kardiovaskul&auml;ren Erkrankungen, mittlerweile eine neue, vorwiegend auf kardiovaskul&auml;ren Beanspruchungen basierende Klassifikation (Tab. 1), die das bisher verbreitete System nach Mitchell zumindest auf europ&auml;ischer Ebene abl&ouml;sen wird.<sup>12&ndash;14</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s23_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="1259" /></p> <h2>HCM-Patienten</h2> <p>Die HCM ist zwar eine der h&auml;ufigsten Ursachen des PHT im Sport, in Beobachtungsstudien wurde aber festgestellt, dass die Rate an Todesf&auml;llen selbst unter betroffenen Athleten absolut gesehen sehr gering ausf&auml;llt.<sup>1, 2, 15</sup> Gegenteilig gibt es sogar unter dem breiten klinischen Krankheitsspektrum eine Reihe von Betroffenen, die &uuml;ber Jahre einen kompetitiven Sport ohne Komplikationen aus&uuml;ben konnten.16 Weiterhin konnte beobachtet werden, dass es bei HCM-Athleten mit ICD nicht h&auml;ufiger zu Schockausl&ouml;sungen durch Sport als in Ruhe kommt.<sup>17, 18</sup> In einer retrospektiven Analyse eines Sportlerkollektivs mit HCM zeigte sich im Hinblick auf das ereignisund symptomfreie &Uuml;berleben &uuml;ber 20 Jahre kein Unterschied zwischen Sportlern, die auf &auml;rztlichen Rat den Leistungssport beendet (n=20) oder ihn gegen diesen Rat fortgesetzt hatten (n=15).<sup>19</sup> Bezogen auf moderates, freizeitsportliches k&ouml;rperliches Training konnte die RESET-HCM-Studie an immerhin 163 HCM-Patienten verschiedenster Krankheitsauspr&auml;gung zeigen, dass ein 16-w&ouml;chiges Trainingsprogramm gegen&uuml;ber einer nicht trainierenden Kontrollgruppe nicht zu mehr kardialen Ereignissen f&uuml;hrte und sich die maximale Sauerstoffaufnahme signifikant verbesserte.<sup>20</sup> Aus diesen Erkenntnissen wurde abgeleitet, dass bei milden Auspr&auml;gungen der Erkrankung unter Konsensfindung im &bdquo;Shared decision making process&ldquo; und engmaschigen klinischen Kontrollen auch eine Fortsetzung kompetitiver sportlicher Aktivit&auml;ten m&ouml;glich ist. Bei Faktoren, die einen schwereren Krankheitsgrad andeuten, gilt dagegen nach wie vor ein komplettes Sportverbot; hier wird im Dokument auch nicht explizit nach Sportarten unterschieden (Abb. 1). Bei Patienten mit ausschlie&szlig;lich positivem Gennachweis ohne bisherige klinische Manifestation sind s&auml;mtliche sportlichen Aktivit&auml;ten erlaubt, wobei regelm&auml;&szlig;ig nach der Entwicklung erster klinischer Auspr&auml;gungen gesucht werden muss.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s24_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="835" /></p> <h2>DCM-Patienten</h2> <p>Die DCM rangiert unter den Ursachen des PHT im Sport relativ weit hinten, stellt aber aufgrund der h&auml;ufig auch sportinduziert vergr&ouml;&szlig;erten Ventrikel eine relevante Differenzialdiagnose dar.<sup>1&ndash;3</sup> Explizite Daten zu leistungssportlicher Bet&auml;tigung bei DCM sind nicht verf&uuml;gbar, sodass hier keine spezifische neue Evidenz vorliegt. Einen Hinweis f&uuml;r die Vertr&auml;glichkeit einer intensiveren k&ouml;rperlichen Belastung haben uns aber zumindest die Trainingsstudien zur Herzinsuffizenz der letzten Jahre geliefert. Dabei wurde in der gr&ouml;&szlig;ten bisherigen Studie SMARTEX-HF<sup>21</sup> kein Vorteil eines hochintensiven Intervalltrainings gegen&uuml;ber moderatem Ausdauertraining im Hinblick auf Belastbarkeitssteigerung und reversem kardialem Remodeling gesehen; absolut gesehen war die Zahl unerw&uuml;nschter kardialer Ereignisse durch diese Form des Intervalltrainings sogar recht deutlich erh&ouml;ht, sodass zumindest bei reduzierter Pumpfunktion eine kompetitive, hochintensive Aktivit&auml;t untersagt ist (Abb. 2). Bei milden Auspr&auml;gungen gelten dagegen wieder die &Uuml;berlegungen zum &bdquo;Shared decision making process&ldquo;; freizeitsportliches Ausdauertraining ist in jedem Fall indiziert.<sup>22</sup> Bei Gentr&auml;gern ohne klinische Manifestation sind alle Sportarten m&ouml;glich, j&auml;hrliche Kontrollen vorausgesetzt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s24_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="826" /></p> <h2>LVNC-Patienten</h2> <p>Die LVNC resultiert aus einer fehlenden embryonalen R&uuml;ckbildung der vorwiegend linksventrikul&auml;ren Muskeltrabekelstruktur, welche &uuml;ber Jahre verlaufend in eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion m&uuml;nden kann.<sup>7</sup> Da auch bei einem substanziellen Anteil von Leistungssportlern, besonders farbigen, eine verst&auml;rkte Trabekelbildung auftreten kann, gestaltet sich die Differenzialdiagnose auch hier h&auml;ufig schwierig. Eine Studie an schwangeren Frauen hat gezeigt, dass eine verst&auml;rkte Vorlast w&auml;hrend der Schwangerschaft zu einer prominenteren Trabekelbildung f&uuml;hrt, was demnach vermutlich auch auf Athleten zumindest aus Ausdauersportarten &uuml;bertragen werden kann.<sup>23, 24</sup> Somit ist die Entwicklung hin zu einer LVNC nur durch sorgf&auml;ltig interpretierte Diagnostik (EKG, Echo, MRT) zu unterscheiden. Der Nachweis komplexer ventrikul&auml;rer Arrhythmien und einer reduzierten Pumpfunktion macht das Vorliegen einer LVNC wahrscheinlich, sodass kompetitiver Sport hier verboten ist (Abb. 3). Dagegen stellt eine alleinig verst&auml;rkte Trabekelbildung keinen Hinderungsgrund dar, selbst wenn eine LVNC als m&ouml;glich erachtet wird. Moderater Freizeitsport ist in jedem Stadium erlaubt. Wie auch bei milden Formen der HCM und DCM sollten Sportarten mit umgebungsbedingter Zusatzgefahr durch Synkopen gemieden werden (z. B. Schwimmen, Tauchen, Bergsteigen, s. Tab. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s24_abb3.jpg" alt="" width="1417" height="835" /></p> <h2>ARVC-Patienten</h2> <p>Die ARVC als bedeutsame Ursache des PHT im Sport und schwierige Differenzialdiagnose zum Sportherz stellt unter den genannten Kardiomyopathien einen Sonderfall dar.<sup>1</sup> Hier wurde f&uuml;r klinisch manifest Betroffene, aber auch bereits f&uuml;r ausschlie&szlig;liche genetische Mutationstr&auml;ger gezeigt, dass eine intensive sportliche Aktivit&auml;t sowohl Krankheitsmanifestation als auch -progress beschleunigt und zu fr&uuml;hzeitigen kardialen Ereignisse f&uuml;hrt.<sup>25, 26</sup> Damit sind bei dieser Kardiomyopathieform leistungssportliche Bet&auml;tigungen durchgehend kontraindiziert. Im Gegensatz dazu f&uuml;hrten moderate, freizeitsportliche k&ouml;rperliche Aktivit&auml;ten nicht zu vermehrten Ereignissen gegen&uuml;ber inaktiven Personen; diese sind daher erlaubt und sinnvoll.<sup>26</sup></p> <h2>Patienten mit ICD</h2> <p>F&uuml;r Athleten mit ICD konnte in einer mehrj&auml;hrigen Verlaufsbeobachtung gezeigt werden, dass zwar die Rate an kardialen Akutereignissen mit Schockausl&ouml;sungen bei kompetitiver und freizeitsportlicher Aktivit&auml;t gegen&uuml;ber Ruhephasen erh&ouml;ht war, sich aber dadurch keine erh&ouml;hte Mortalit&auml;tsrate ergab.<sup>18</sup> Einzig die ARVC erwies sich auch hier als signifikanter negativer Pr&auml;diktor von Schockereignissen, passend zu den oben aufgef&uuml;hrten neuen Erkenntnissen. Abgeleitet wurde aus der Studie, dass ein ICD zwar h&auml;ufiger beim Sport ausl&ouml;st, seine &bdquo;Arbeit&ldquo; dann aber ad&auml;quat verrichtet. Dies mag ein Grund zur fortgesetzten Sportaus&uuml;bung sein; es darf allerdings nicht vergessen werden, dass kompetitiver Sport einen Trigger f&uuml;r rhythmologische Ereignisse darstellt, die Effektivit&auml;t eines ICD aber gegebenenfalls limitiert ist und besonders inad&auml;quate Schockabgaben stark psychisch belastend wirken k&ouml;nnen.<sup>27</sup> Prim&auml;r folgt daraus, dass sich die Indikation zur Implantation eines ICD weiterhin nach medizinischen Kriterien und nicht nach dem Wunsch eines betroffenen Athleten richtet, die leistungssportliche Karriere dadurch fortsetzen zu k&ouml;nnen. Bei der HCM ist darauf hinzuweisen, dass der von der ESC vorgehaltene Risikokalkulator zur Ermittlung der Notwendigkeit einer ICD-Implantation (www.doc2. do/hcm/webHCM.html) nicht f&uuml;r Athletenkollektive validiert ist und daher hier formal nicht zum Einsatz kommen darf.</p> <h2>Weitere Empfehlungen</h2> <p>Als weitere Untergruppe gehen die Empfehlungen kurz auf Athleten mit isolierten abnormen EKG-Ver&auml;nderungen ohne Nachweis weiterer Pathologien ein. Diesen wird unter j&auml;hrlichen Verlaufskontrollen Sport jeder Intensit&auml;t erlaubt. Nach einer objektiv durchlebten Myokarditis wird weiterhin eine Sportpause von 3&ndash;6 Monaten empfohlen. Die Wiederaufnahme freizeit- oder auch leistungssportlicher Aktivit&auml;ten h&auml;ngt vom Verlauf einer eventuell reduzierten Pumpfunktion, von Entz&uuml;ndungsmarkern im Blut, EKG-Abnormit&auml;ten und dem Ausschluss h&ouml;hergradiger ventrikul&auml;rer Arrhythmien ab. Wie oben bereits dargestellt, ist die langfristige Bedeutung von Myokardfibrosen nach Myokarditis noch nicht abschlie&szlig;end gekl&auml;rt; eine Fortsetzung kompetitiven Sports wird aktuell unter der Voraussetzung anfangs halb-, im Verlauf j&auml;hrlicher rhythmologischer Kontrollen erlaubt. F&uuml;r die reine Perikarditis gelten &auml;hnliche Empfehlungen, wobei der Zeitraum der Sportpause je nach klinischem Verlauf und Befunden auf 1&ndash;3 Monate begrenzt wird. F&auml;llt akzidentell ein kleiner Perikarderguss ohne jegliche weitere Zeichen einer floriden Entz&uuml;ndung auf, wie dies im Alltag nicht selten geschieht, wird kein Leistungsportverbot ausgesprochen. Solche Ph&auml;nomene d&uuml;rften zum Teil auch der immer besser werdenden Technik geschuldet sein, bed&uuml;rfen aber einer zumindest periodischen Nachkontrolle.<br /> Limitierend sei erw&auml;hnt, dass die Empfehlungen nur sehr allgemein auf erlaubte sportliche Aktivit&auml;ten eingehen und z. B. nicht explizit zwischen unterschiedlichen Disziplinen unterscheiden. Dies steht im Gegensatz zu den fr&uuml;heren Arbeiten, die sich, orientierend an der fr&uuml;her g&auml;ngigen Mitchell- Klassifikation, zu dynamischen und statischen Sportart-Anteilen teils pr&auml;ziser ge&auml;u&szlig;ert haben.<sup>14</sup> Die naheliegende und h&auml;ufig gef&uuml;hrte Diskussion, ab welcher Form und Intensit&auml;t einer Sportaus&uuml;bung von &bdquo;Leistungssport&ldquo; gesprochen werden kann und wie &bdquo;Freizeitsport&ldquo; genau zu definieren ist, wird auch in diesen Empfehlungen nicht pr&auml;zise beantwortet. Es d&uuml;rfte allerdings weiterhin selbstverst&auml;ndlich sein, dass ein Athlet mit fortgeschrittener Kardiomyopathie vermutlich etwas sicherer Billard oder Golf spielen als an einem Triathlon teilnehmen kann. Insgesamt wird man unterscheiden m&uuml;ssen zwischen einem Training in h&ouml;heren Intensit&auml;tsbereichen mit mehrfach w&ouml;chentlichen Einheiten und dem eindeutigen Ziel der wettbewerbsm&auml;&szlig;igen Aus&uuml;bung der betriebenen Sportart, was explizit auch ambitionierte &bdquo;Freizeit&ldquo;- L&auml;ufer, -Radsportler oder -Triathleten einschlie&szlig;t, und der &uuml;berwiegend moderaten, vorwiegend gesundheitsorientierten Umsetzung k&ouml;rperlicher Aktivit&auml;ten. Letztere wirken sich selbst bei fortgeschrittenen, aber klinisch stabilen Kardiomyopathien positiv auf Wohlbefinden, Leistungsf&auml;higkeit und ggf. auch die Prognose aus.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Finocchiaro G et al.: J Am Coll Cardiol 2016; 67(18): 2108-15 <strong>2</strong> Maron BJ et al.: Circulation 2009; 119(8): 1085-92 <strong>3</strong> Chandra N et al.: J Am Coll Cardiol 2013; 61(10): 1027-40 <strong>4</strong> Maron BJ: N Engl J Med 2018; 379(7): 655-68 <strong>5</strong> Japp AG et al.: J Am Coll Cardiol 2016; 67(25): 2996-3010 <strong>6</strong> Saffitz JE: Circulation 2011; 124(15): e390-2 <strong>7</strong> Arbustini E et al.: J Am Coll Cardiol 2016; 68(9): 949-66 <strong>8</strong> Corrado D et al.: Eur Heart J 2005; 26(5): 516-24 <strong>9</strong> Niebauer J et al.: Eur Heart J 2018; 39(40): 3664-71 <strong>10</strong> Chan RH et al.: Circulation 2014; 130(6): 484-95 <strong>11</strong> Grun S et al: J Am Coll Cardiol 2012; 59(18): 1604-15 <strong>12</strong> Borjesson M et al.: Eur Heart J 2018; 40(1): 13-8 <strong>13</strong> Niebauer J et al.: Eur Heart J 2018; 39(40): 3664-71 <strong>14</strong> Levine BD et al.: Circulation 2015; 132(22): e262-6 <strong>15</strong> Alpert C et al.: Am J Cardiol 1994; 73(15): 1098-104 <strong>16</strong> Maron BJ, Klues HG.: Am J Cardiol 1994; 73: 1098-1104 <strong>17</strong> Lampert R et al.: Circulation 2013; 127(20): 2021-30 <strong>18</strong> Lampert R et al.: Circulation 2017; 135(23): 2310-2 <strong>19</strong> Pelliccia A et al.: Circulation 2018; 137(5): 531-3 <strong>20</strong> Saberi S et al.: JAMA 2017; 317: 1349-57 <strong>21</strong> Ellingsen O et al.: Circulation 2017; 135(9): 839-49 <strong>22</strong> Taylor RS et al.: Cochrane Database Syst Rev 2014; (4): CD003331 <strong>23</strong> Gati S et al.: Heart 2013; 99(6): 401-8 <strong>24</strong> Gati S et al.: Circulation 2014; 130(6): 475-83 <strong>25</strong> James CA et al.: J Am Coll Cardiol 2013; 62(14): 1290-7 <strong>26</strong> Ruwald AC et al.: Eur Heart J 2015; 36(27): 1735-43 <strong>27</strong> Heidbuchel H, Carre F: Eur Heart J 2014; 35(44): 3097-102</p> </div> </p>
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