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Altersabhängige Charakteristika

Was die Blutgerinnung im Kindesalter besonders macht

Das kindliche Gerinnungssystem ist noch nicht ausgereift und entwickelt sich erst im Laufe der ersten Lebensmonate. Dennoch besteht bereits eine „hämostatische Balance“. Störungen dieses Gleichgewichts erhöhen das Risiko für Blutungen oder Thrombosen und bedürfen daher einer raschen Therapie.

Physiologie der Gerinnung

Die Blutgerinnung funktioniert über ein komplexes System aus Endothel, Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren. Ziel ist die Blutstillung bei Gefäßverletzungen unter Vermeidung von intravaskulären Thrombosen. Dafür ist ein Gleichgewicht zwischen einerseits Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten und andererseits Gerinnungsinhibitoren und fibrinolytischem System erforderlich (hämostatische Balance). Bei Imbalancen erhöht sich das Risiko für Blutungen oder Thrombosen.

Altersabhängige Besonderheiten der Gerinnung im Kindesalter

Die fetale Gerinnungsfaktor-Produktion beginnt intrauterin um die 10. Schwangerschaftswoche. Somit finden sich postnatal die niedrigsten Werte bei Frühgeborenen. Der wichtigste Grund dafür ist die Unreife der Leber, in der die meisten Faktoren synthetisiert werden und eine Vitamin-K(VK)-abhängige Gamma-Carboxylierung zur Aktivierung erforderlich ist. Verschiedene Untersuchungen seit den 90er-Jahren haben den altersabhängigen Anstieg der Gerinnungsfaktoren gezeigt.1–5

Postnatal finden sich balancierte Verminderungen der VK-abhängigen prokoagulatorischen-Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X und der ebenfalls VK-abhängigen Gerinnungsinhibitoren Protein C und S. Zusätzlich ist das in der Leber produzierte Antithrombin vermindert. Die Faktoren V, VIII und XIII können bei der Geburt bereits normal oder noch erhöht sein. Die Von-Willebrand-Werte und die d-Dimere sind bei Neugeborenen erhöht. Ab dem 6. Monat nähern sich die Werte der Gerinnungsfaktoren allmählich denen von Erwachsenen an und können dann besser beurteilt werden.4, 5

In Abbildung 1 werden die Veränderungen der Aktivitäten der Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren dargestellt.

Abb. 1: Altersabhängige Aktivitäten der Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren im Kindesalter. Modifiziert nach 5

Thrombozytenzahl und -funktion im Neugeborenenalter

Die Thrombozytenanzahl ist bereits bei der Geburt im Normbereich. Aber die Thrombozyten zeigen im Neugeborenenalter noch eine unreife Adhäsion und Aggregation.6,7 Dies wird teilweise kompensiert durch den postnatal erhöhten Hämatokrit und Erythrozyten mit großem Zellkern, wodurch im Blutstrom mehr Druck auf die Blutplättchen ausgeübt und die Aktivierung positiv beeinflusst wird. Auch der postnatal erhöhte Von-Willebrand-Faktor kompensiert die noch reduzierte Thrombozytenfunktion.

In der Thrombozytenfunktionstestung konnte eine verminderte Reaktion auf Agonisten wie Epinephrin, Kollagen und Thromboxan A2 nachgewiesen werden. Dieser Effekt ist bei Frühgeborenen noch ausgeprägter als bei Neugeborenen.4,6, 8

Störungen der hämostatischen Balance

Es werden angeborene und erworbene Störungen der Hämostase unterschieden, wobei im Kindesalter eher angeborene Gerinnungsstörungen eine Rolle spielen. Ursächlich kann eine Störung der primären Hämostase (Thrombozytopenie, Thrombozytopathie) oder der plasmatischen Gerinnung (Koagulopathie) vorliegen.

Die häufigsten angeborenen Koagulopathien sind die Hämophilie A oder B (Faktor-VIII- oder -IX-Mangel) und das Von-Willebrand-Syndrom (vWS). Bei der schweren Hämophilie entwickeln ca. 10% der Patienten bereits im Neugeborenenalter Blutungen, während die meisten betroffenen Kinder erst gegen Ende des ersten Lebensjahres aufgrund ihrer zunehmenden körperlichen Mobilität symptomatisch werden (Blutungen in Gelenke, Muskel oder Weichteile). Eine Hirnblutung ist selten, tritt aber etwa 20–50-mal häufiger auf als bei Kindern ohne Hämophilie. Die etablierte Therapie der schweren Hämophilie ist eine regelmäßige Faktorprophylaxe. Das häufigere vWS findet sich überwiegend in milder Form und führt zu Haut- und Schleimhautblutungen. Andere, seltene angeborene Gerinnungsfaktor-Mängel sind mit einer variablen Blutungsneigung assoziiert. Der schwere Faktor-XIII-Mangel oder die Afibrinogenämie können schon im Neugeborenenalter symptomatisch werden.8

Der VK-Mangel ist ein Beispiel einer erworbenen Gerinnungsstörung. Perinatal besteht ein erhöhtes Risiko für einen VK-Mangel aufgrund

  1. des verminderten VK-Transfers über die Plazenta,

  2. eventueller enzyminduzierender Medikamente während der Schwangerschaft und

  3. postnatal geringen VK-Gehalts der Muttermilch.

Die Folge ist eine Imbalance durch Verminderung der VK-abhängigen Faktoren mit hohem Blutungsrisiko für Früh-und Neugeborene. Im Labor zeigen sich nicht messbar verminderte Plasmathrombinzeit (PTZ) und verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit(aPTT). Oft bestehen bereits massive Blutungsprobleme. Die Therapie besteht in der entsprechenden Faktorsubstitution und VK-Gabe.8 Als Prophylaxe erhalten in Österreich alle Neugeborenen eine orale VK-Substitution von 2mg an Lebenstag 1 und 5 und in Woche 4–6.9

Thrombosen im Neugeborenenalter können neben anderen Ursachen auch durch einen schweren Mangel an Antithrombin, Protein S oder C verursacht werden und bedürfen dann ebenfalls einer raschen Substitution.

Bedeutung für die Gerinnungsdiagnostik im Kindesalter

Im frühen Kindesalter finden sich aufgrund der genannten physiologisch niedrigeren prokoagulatorischen Gerinnungsfaktoren eine verminderte Prothrombinzeit, eine verlängerte aPTT und niedrigere Spiegel für Protein C, S und Antithrombin (s. altersabhängige Referenzwerte). Diese physiologisch niedrigeren Werte sind nicht mit einem erhöhten Blutungs- oder Thromboserisiko assoziiert. Bei Beeinträchtigungen der hämostatischen Balance durch Erkrankung, Eingriffe, Blutungen oder Thrombosen sind weitere Kontrollen nötig.

Abgesehen von der Neugeborenenperiode findet sich im Kindesalter häufig eine Verlängerung der aPTT, die gleichzeitig auch den häufigsten Zuweisungsgrund für eine Gerinnungsabklärung darstellt.10, 11 Eine Besonderheit im Kindesalter ist das passagere, oft postinfektiöse Lupus-Antikoagulans mit oft ausgeprägter aPTT-Verlängerung ohne Risiko für Blutungen oder Thrombosen.

Im Rahmen einer Gerinnungsabklärung ist das Blutungs- und Thromboserisiko am besten durch eine standardisierte Blutungsanamnese zu evaluieren.4,8

Zusammenfassung

Das kindliche Gerinnungssystem entwickelt sich im Laufe der ersten Lebensmonate. Postnatal sind insbesondere die VK-abhängigen Gerinnungsfaktoren vermindert und andere Faktoren erhöht. Es besteht eine „hämostatische Balance“ auf niedrigem Niveau ohne erhöhtes Blutungs-oder Thromboserisiko.

Gerinnungsstörungen wie die schwere Hämophilie fallen oft bereits postnatal auf und bedürfen einer raschen Therapie. Perinatale Thrombosen können auf einen Mangel an Gerinnungsinhibitoren hinweisen. Bei der Gerinnungsdiagnostik im frühen Kindesalter müssen altersabhängige Referenzwerte berücksichtigt werden. Bei persistierender Blutungs- oder Thromboseneigung solltenDiagnostik, Befunde und Therapie mit Gerinnungsspezialisten besprochen werden.

1 Nowak-Göttl U et al.: Developmental hemostasis: a lifespan from neonates and pregnancy to the young and elderly adult in a European white population. Blood Cells Mol Dis 2017; 67: 2-13 2 Toulon P et al.: Age dependency for coagulation parameters in paediatric populations. Results of a multicentre study aimed at defining the age-specific reference ranges. Thromb Haemost 2016; 116: 9-16 3 Ignjatovic V: 30 years of developmental haemostasis: what have we learnt and how are we applying this knowledge. Thromb Res 2018; 172: 188-9 4 Kenet G et al.: Hemostasis in the very young. Semin Thromb Hemost 2018; 44: 617-62 5 Andrew M: Developmental hemostasis: relevance to hemostatic problems during childhood. Semin Thromb Hemost 1995; 21: 341-56 6 Cowman J et al.: Dynamic platelet function on von Willebrand factor is different in preterm neonates and full-term neonates: changes in neonatal platelet function. J Thromb Haemost 2016; 14: 2027-35 7 Naidech AM et al.: Reduced platelet activity is associated with more intraventricular hemorrhage. Neurosurgery 2009; 65: 684-8 8 Kurnik K: Hämostaseologie in der Pädiatrie. Hämostaseologie 5/2018 8 AWMF-Leitlinien-Register: Vitamin-K-Mangel-Blutungen (VKMB) bei Neugeborenen, Prophylaxe. Nr. 024/022, S2k. Stand 03/2016 10 Bidlingmaier C et al.: Präoperative Gerinnungsdiagnostik bei Kindern. Monatsschrift Kinderheilkunde 5/2016 11 Alzahrani A et al.: Routine preoperative coagulation tests in children undergoing elective surgery or invasive procedures: Are they still necessary? Clin Med Insights Blood Disord 2019; 12: 1179545X18821158

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